A prática de exercício físico de maneira regular está associada a vários benefícios, em contrapartida, o sedentarismo e o excesso de peso são apontados como vilões. Apesar disso, o paradoxo da obesidade, que sugere que o sobrepeso pode estar associado a menores taxas de mortalidade, é defendido por vários pesquisadores. Essa tese foi um dos temas discutidos por especialistas durante seminário que abordou evidências científicas na endocrinologia do exercício e do esporte. O evento foi realizado on-line no final de 2020 durante o 34º Congresso Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia (CBEM), promovido pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).
Atividade física e neuroplasticidade
Usualmente, o envelhecimento faz com que o indivíduo apresente um déficit cognitivo leve. Segundo o Dr. Clayton Macedo, médico endocrinologista, especialista em medicina do esporte e professor da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), indivíduos com predisposição e que são sedentários têm mais chance de desenvolver demência e evoluir com um déficit cognitivo maior. “O exercício físico pode melhorar essa trajetória e fazer com que ela seja mais bem-sucedida, e que a pessoa não chegue a apresentar essa perda cognitiva”, explicou o médico durante sua apresentação no evento.
De fato, a literatura mostra que a prática de atividade física reduz o risco de declínio cognitivo em 35% quando realizada em intensidade leve a moderada, e em até 38% no caso de intensidade vigorosa. [1] A atividade física do dia a dia, segundo o médico, aumenta o fluxo sanguíneo cerebral. Da mesma forma, o exercício de resistência melhora a memória, diminui a atrofia cortical e aumenta a potência muscular, o que é especialmente importante para os idosos. Estudos mostram também que a prática de exercício físico por pacientes que sofreram acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico aumenta a capacidade de neuroplasticidade. [2]
A neuroplasticidade, segundo O Dr. Clayton, é uma característica fundamental para a boa cognição, sendo regulada pela neurogênese, formação de sinapses, angiogênese e alterações em neurotransmissores. “Antigamente, o conceito que tínhamos era que neurônios adultos não eram substituídos por novas células à medida que o tempo passava. Hoje, sabemos que novos neurônios e novas ramificações podem se desenvolver em algumas regiões específicas do cérebro adulto, e isso pode contribuir para a manutenção da função neuronal adequada”, destacou.
A contração muscular libera hormônios chamados de miocinas, que desempenham um papel importante na regulação de várias funções no organismo, inclusive na neuroplasticidade. Entre os hormônios importantes nesse campo estão, por exemplo, a irisina, o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF, sigla do inglês Brain-Derived Neurotrophic Factor), a interleucina 6 (IL-6) e o fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1, sigla do inglês Insulin-like Growth Factor-1). “Quando juntamos todas essas miocinas, vemos que aumenta a atividade neuronal, principalmente, no nível do hipocampo, mas, em longo prazo, essa liberação aumenta a sobrevida de novos neurônios que podem ser produzidos a partir do estímulo da atividade física”, explicou o médico.
Outro efeito importante da atividade física diz respeito à sua capacidade de promoção da mitofagia. "Normalmente, o nosso organismo possui mitocôndrias que são disfuncionais, anômalas, e isso acontece mais em pacientes com diabetes, com obesidade, com síndrome metabólica e também nos quadros demenciais”, afirmou o especialista, lembrando que a mitofagia, isto é, a destruição dessas mitocôndrias danificadas ou disfuncionais, é um processo benéfico e que ocorre naturalmente no corpo humano; no entanto, o envelhecimento tende a reduzir a mitofagia em função de alterações que ocorrem na síntese de proteínas que atuam nesse processo. Além disso, várias doenças relacionadas com a disfunção neuronal e o declínio cognitivo, como doença de Alzheimer, esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, doença de Huntington, têm disfunção mitocondrial e apresentam defeito nesse sistema de limpeza das mitocôndrias anômalas. “O exercício físico tem a capacidade de estimular a fagocitose e a mitofagia, deixando o nosso organismo mais saudável”, ressaltou o Dr. Clayton.
Segundo ele, existem bastantes evidências de que o exercício físico melhora a função cognitiva, mas ainda não se sabe totalmente como isso ocorre e em quais indivíduos. “Existe uma natureza causal entre esses mecanismos, ligando exercício, dieta e cérebro, e, ao desvendarmos esses dados, ao obtermos mais informações de estudos controlados, poderemos avançar muito mais nos esforços preventivos contra a demência”, destacou.
A sarcopenia e o paradoxo da adiposidade nas doenças crônicas
Desde a década de 60, alguns estudos mostraram resultados curiosos em populações com sobrepeso e obesidade. Segundo a Dra. Tatiana Munhoz da Rocha Lemos Costa, médica endocrinologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), os trabalhos apontam, por exemplo, que pessoas com obesidade apresentam maior resistência a doenças crônicas, especialmente às doenças cardíacas, quando comparadas com pessoas com peso normal. Em 2013, uma metanálise publicada no periódico JAMA [3] sugeriu que pessoas com sobrepeso apresentavam uma redução da mortalidade em relação às pessoas com peso normal. O trabalho recebeu várias críticas; uma delas, publicada no periódico Nature no mesmo ano, [4] sugeriu que o efeito protetor do excesso de peso parece existir apenas em faixas etárias mais avançadas, pois, ao estratificar os resultados por idade, o aumento do índice de massa corporal (IMC) foi associado a aumento da mortalidade em sujeitos mais jovens, enquanto entre aqueles com 60 a 70 anos de idade, a presença de sobrepeso e obesidade grau 1 foi relacionada com menor mortalidade.
Para a Dra. Tatiana, ainda hoje existe muita controvérsia sobre o assunto, havendo vários defensores e críticos do paradoxo da obesidade. Um dos principais problemas, de acordo com a médica, é que a maioria dos estudos que investigou o tema é observacional e, portanto, não é capaz de provar causalidade.
“Outro ponto importante é que muitos estudos não viram os fatores de confusão, tais como tabagismo, presença de doenças crônicas, entre outros”, afirmou durante o evento.
Para a Dra. Tatiana, as evidências corroboram que, em indivíduos jovens e saudáveis, a obesidade deve ser encarada como algo prejudicial, pois tende a causar vários problemas de saúde no futuro. “Com o envelhecimento, no entanto, a balança realmente pode pender a favor de um peso extra, pois nessa fase da vida é importante ter reservas para lutar contra doenças. Quando pegamos um doente crítico, a balança em pacientes com sobrepeso e obesos também tende a pender mais para a sobrevida do que para a mortalidade”, considerou a especialista, alertando que é necessário ter cuidado com a perda de peso em idosos frágeis, pacientes com doenças crônicas e com sarcopenia.
Além disso, a especialista lembrou que o IMC, que foi o parâmetro usado em muitos dos estudos que abordaram o paradoxo da obesidade, na verdade não seria a melhor opção. “O ideal é sempre fazer análise de composição corporal, porque sabemos que para um mesmo IMC existem composições corporais totalmente diferentes. Os obesos talvez sobrevivam mais porque são menos propensos à caquexia”, ponderou.
A sarcopenia pode ocorrer, segundo a Dra. Tatiana, independentemente do IMC. Indivíduos com obesidade sarcopênica têm risco aumentado quando comparados com aqueles que apresentam apenas obesidade ou sarcopenia isolada. “Devemos sempre pensar na possibilidade de obesidade sarcopênica, e triar também os pacientes obesos para sarcopenia”, destacou a médica, afirmando que, uma vez diagnosticada a sarcopenia, o tratamento deve focar sempre em exercício físico e nutrição. “Devemos trabalhar com exercício de resistência para aumentar a massa magra e promover ingestão adequada de proteínas”, disse.
O fitness cardiorrespiratório é outro elemento que também deve ser considerado. Embora esse aspecto não tenha sido muito frequentemente avaliado nos trabalhos que investigaram o paradoxo da obesidade, a médica defendeu sua relevância, lembrando que um elevado fitness está associado a redução de risco cardiovascular, e isso ocorre independentemente do IMC. “Precisamos avaliar, portanto, a composição corporal, a força muscular e o desempenho físico, porque estes são indicadores melhores do que o IMC sozinho”, ressaltou.
Termogênicos
Os termogênicos são, por definição, suplementos alimentares cujo objetivo principal é acelerar o metabolismo e a queima de gorduras, levando à perda ponderal e/ou aumento de desempenho atlético. Embora sejam produtos amplamente utilizados, o Dr. Fabio Moura, médico endocrinologista da Universidade de Pernambuco (UPE), lembrou durante a sua apresentação no seminário que o nível de evidências para a utilização deste tipo de suplemento ainda é muito baixo, não sendo possível fazer uma recomendação formal de uso – com exceção da cafeína.
Diferentes estudos têm corroborado a eficácia da cafeína no aumento do desempenho esportivo em atletas. [5] Em posicionamento, a International Society of Sports Nutrition [6] declarou que considera a suplementação com esse termogênico benéfica para o exercício de alta intensidade. A dose preconizada para atletas é de 3 mg a 6 mg/kg e, segundo o Dr. Fabio, a dose máxima jamais deve ultrapassar 400 mg.
Embora haja respaldo científico para o uso da cafeína para aumentar o desempenho atlético, o mesmo não ocorre em relação à perda ponderal. Os estudos mostram, segundo o médico, que o consumo de chás ricos em catequinas e cafeína e/ou suplementação apenas com cafeína estimula o gasto energético diário na ordem de 0,100 kcal a 0,125 kcal para cada 1 mg administrado, [7] ou seja, a dose máxima segura de cafeína, de aproximadamente 400 mg/dia, só é capaz de gerar um déficit calórico de 30 kcal a 36 kcal/dia.
Exercício físico, diabetes e obesidade
Sabe-se que o risco relativo de diabetes e sua incidência aumentam à medida que o indivíduo ganha peso, o que, na prática, representa um desafio frente às taxas crescentes de sobrepeso e obesidade registradas globalmente. A consequência é uma prevalência crescente também de diabetes.
Não seguir uma alimentação saudável e ser sedentário são fatores que contribuem para o aumento da obesidade e do diabetes no Brasil e no mundo. Segundo a Dra. Beatriz Schaan, médica do Hospital das Clínicas de Porto Alegre e professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), a síndrome metabólica é outro problema relevante nesse contexto.
Em uma subanálise do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) a Dra. Beatriz e sua equipe identificaram que a síndrome metabólica foi mais prevalente entre indivíduos que tinham um comportamento sedentário de mais de seis horas por dia. [8]
“Um dos dados mais interessantes da pesquisa foi que a associação entre o comportamento sedentário e o risco de síndrome metabólica ocorreu apenas entre os adolescentes que comiam petiscos não saudáveis enquanto assistiam televisão ou jogavam videogame. Por outro lado, aqueles que não tinham esse hábito não apresentaram a associação entre comportamento sedentário e presença de síndrome metabólica. Devemos ficar atentos a essa questão, até para a criação de ações preventivas contra o diabetes”, alertou a médica.
Vários estudos têm abordado a prevenção do diabetes por meio de mudança no estilo de vida: alimentação saudável + prática regular de exercícios físicos. Uma metanálise do Cochrane Database of Systematic Reviews [9] mostra que alimentação saudável + prática regular de atividade física é capaz de levar a uma redução na incidência de diabetes de aproximadamente 43%. “A literatura mostra que alimentação saudável + prática regular de exercício é capaz de reduzir a incidência de diabetes em curto prazo (dois, três anos), mas também em longo prazo (10 anos)”, destacou a palestrante.
A Dra. Beatriz lembrou que o tratamento do diabetes tipo 2, por sua vez, é focado em três grandes pilares: intervenção alimentar (manutenção de uma dieta saudável); antidiabéticos orais e/ou insulina; e prática regular de exercício físico.
“A última edição das diretrizes da American Diabetes Association (ADA) sugere que os indivíduos com diabetes do tipo 2 participem de atividades aeróbicas pelo menos três a quatro vezes por semana, idealmente, dia sim, dia não, e por no mínimo 150 minutos por semana. Já quando aos exercícios de força, a ADA sugere que sejam realizados cerca de duas vezes por semana, sejam acompanhados de alongamento e que promovam o equilíbrio. Por fim, existe uma recomendação para a redução do comportamento sedentário”, [10] orientou.
A literatura mostra, segundo a Dra. Beatriz, que quanto maior a hemoglobina glicada inicial do paciente, maior será o efeito do exercício ou da atividade física. “No diabetes mellitus tipo 1 (DM1) não obtemos a mesma magnitude de melhora da hemoglobina glicada que observamos no paciente com diabetes tipo 2. No entanto, o exercício físico deve ser recomendado para esse paciente, em função da série de benefícios que promove, tanto de redução pressórica, quanto de melhora da capacidade funcional, de interação com os pares e bem-estar físico, porém, uma grande barreira no paciente com DM1 é a hipoglicemia”, ressaltou.
Diferentes autores têm buscado estratégias para reduzir o risco de hipoglicemia em pacientes com DM1 que praticam exercício. A Dra. Beatriz lembrou, por exemplo, que a realização de um sprint (exercício físico muito intenso) de 10 segundos após a prática de exercício aeróbico por 20 minutos é uma das táticas que tem se revelado promissora. [11,12] Outra opção é o uso de glucagon em minidoce [13] antes do exercício; no entanto, a médica lembrou que essa medicação não está disponível no Brasil na apresentação que vem sendo proposta pelos estudos (caneta com microdose subcutânea de 150 μg).
A prática de exercício físico pelo paciente com DM1 também pode determinar hiperglicemia. Neste caso, estudos têm mostrado que, em indivíduos que praticam exercício intervalado de alta intensidade (HIIT, sigla do inglês High Intensity Interval Training), é importante fazer insulina ultrarrápida com dose corrigida, de acordo com seu esquema, pós-treino. [14]
O seminário foi moderado pelo Dr. Josivan Lima, endocrinologista e professor da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), e pela Dra. Adréa Fioretti, endocrinologista e especialista em medicina do esporte e do exercício da Unifesp.
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Citar este artigo: Especialistas discutem paradoxo da obesidade em congresso da SBEM - Medscape - 25 de janeiro de 2021.
