Os impasses e as ações prioritárias para a vacinação contra a covid-19 no Brasil

Mônica Tarantino

Notificação

22 de janeiro de 2021

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A vacinação contra a covid-19 no Brasil enfrenta muitas incertezas. Depois da comemoração que marcou a aprovação das vacinas, no domingo (18), veio uma dose amarga de realidade. Em solo nacional, há 6 milhões de doses da CoronaVac importadas da China e mais 4,1 milhões de um segundo lote envasado no Brasil que ainda aguarda autorização da Anvisa. A produção de mais doses das duas vacinas autorizadas no país – a CoronaVac, desenvolvida pela companhia chinesa Sinovac Biotech em parceria com o Instituto Butantan, e a vacina produzida pela University of Oxford em parceria com a farmacêutica AstraZeneca – depende da chegada dos insumos farmacêuticos ativos (IFA) retidos na China. Não há data prevista para que isso ocorra. A remessa está travada desde dezembro por motivos que transcendem aspectos médicos.

A Dra. Carla Domingues, que coordenou o Programa Nacional de Imunizações (PNI) de 2011 a 2019, falou ao Medscape sobre os desafios da vacinação no Brasil neste momento. Referência em imunização, sistema de informação em saúde, vigilância e doenças transmissíveis, ela é doutora em medicina tropical, mestre em saúde pública e especialista em epidemiologia e gestão, entre outras titulações. Leia a seguir a entrevista.

Neste momento, não há previsão para a chegada dos insumos contratados para produzir vacinas. Corremos o risco de parar a campanha por falta de vacinas?

Dra. Carla Domingues: Se os IFA não chegarem logo, a vacinação vai parar. O atraso já causa impacto. O Instituto Butantan deu entrada no pedido de autorização emergencial para mais 4,1 milhões de doses da CoronaVac, mas a unidade Bio-Manguinhos, produtora de imunobiológicos da Fiocruz, só poderá dar entrada em um novo pedido quando essas vacinas existirem de fato no Brasil. A Fiocruz já anunciou que, se os insumos chegarem agora, teremos as vacinas em março, porque há todo um processo de validação. Essa é uma questão séria de segurança sanitária e que precisa ser nacionalmente tratada como um problema de estado.

A produção da CoronaVac e da chamada "vacina de Oxford" após a transferência de tecnologia está estimada para setembro. Não é muito tempo?

Dra. Carla Domingues: Discordo. Foram quase duas décadas para o país adquirir o conhecimento tecnológico para produzir vacinas como a da gripe e a tríplice viral, pelo Butantan e pela Fiocruz, respectivamente. Se pensarmos que os laboratórios públicos terão a capacidade de deter o conhecimento de produção em seis meses, isso é um avanço impressionante. Não estamos falando só de conhecimento, mas da compra de equipamentos, adequação das instalações da indústria e processos de validação. Da mesma forma que foi possível desenvolver uma vacina em um ano, ter um processo de transferência de tecnologia finalizado em seis meses é um sucesso tremendo, um feito inusitado. A urgência da pandemia faz todo mundo querer tudo para ontem, mas é preciso entender que esse processo não pode ser encurtado sob pena de haver problemas de segurança na entrega do produto lá na frente.

Existe possibilidade de readequar a produção de outras vacinas para fabricar a da covid-19?

Dra. Carla Domingues: Cada vacina tem um processo específico que precisa ser validado. Não se pode, simplesmente, pegar uma planta de vacina para pneumonia e produzir vacinas para sarampo, pois os processos produtivos são diferentes. Apesar de algumas vacinas serem produzidas na mesma planta, como por exemplo as vacinas tríplice viral e da febre amarela, não podem ser fabricadas juntas. Após a produção da vacina contra febre amarela, é feita toda uma limpeza na planta e a validação do processo para garantir que não há contaminação. De novo, o que precisamos pensar é se é possível construir mais plantas. A planta de Santa Cruz (Bio-Manguinhos/Fiocruz), no Rio de Janeiro, existe há mais 5 anos e está no projeto-piloto ainda. Não seria o momento agora de garantir o término dela? Mesmo no Butantan há plantas que foram desativadas e precisam de reformas e investimento. Teria de haver um investimento pesado do governo federal nesse momento para construir em seis a oito meses, porque acredito que nem Bio-Manguinhos nem Butantan tenham recursos para investir sozinhos nestas plantas em curto prazo. Precisa ser uma estratégia nacional.

Qual é a produção atual de vacinas no Brasil?

Dra. Carla Domingues: Cerca de 75% da produção nacional são feitos aqui pelos laboratórios públicos. As demais são adquiridas no mercado privado (nacional e internacional).   

Quais são os atuais desafios da vacinação contra a covid-19 no Brasil?  

Dra. Carla Domingues: O ministro da Saúde, que se diz entendido em logística, quis distribuir as vacinas a 5.700 municípios em dois dias, e é claro que isso não é possível. Foi montada uma operação de guerra que não deu certo porque não há tempo hábil para isso em um país continental como o nosso. A ação do ministro da Saúde em marcar uma data nacional para o início da vacinação foi equivocada e se criou toda essa discussão. Ter uma data nacional para o início da campanha em todo o país pressupõe uma distribuição com antecedência, quando o ministério já dispõe das doses na sua central de distribuição. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) tem toda expertise para fazer essa distribuição, mas precisamos pensar que moramos num país imenso, e que esses processos precisam de tempo para acontecer. A central nacional manda as vacinas para as centrais estaduais, que distribuem às regionais e assim elas chegam aos municípios. Tudo isso demora, em média, 15 a 20 dias – para abastecer os 5.700 municípios. Agora, é impossível começar uma campanha com uma vacina liberada no final da tarde do domingo e achar que vai estar em todos os municípios brasileiros dois dias depois. Portanto, foi desnecessário ter passado por esse estresse, bastava ter definido três estados para começar, como fizeram a maioria dos países. Porque isso é um marco do início da vacinação, não uma competição, uma corrida ou maratona, em que todo mundo tem de largar do mesmo dia e ver quem chega primeiro. Não é isso. E há outro problema. Nesta primeira remessa, foram distribuídas 6 milhões de doses, e isso significa que estamos falando de um grupo de 3 milhões de pessoas que serão vacinadas, porque o esquema vacinal é de duas doses.

A senhora participou da discussão do plano de imunização nacional contra a covid-19? 

Dra. Carla Domingues: Sim, eu fui convidada a participar do grupo de monitoramento e avaliação, e depois fui convidada pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) para representá-la nesse grupo. Então passei de um convite pessoal para uma representação institucional.

Por causa da pouca quantidade de vacinas, o planejamento poderia ter sido diferente?

Dra. Carla Domingues: Qual o sentido em distribuir a vacina desta maneira se a primeira fase da vacinação inclui 15 milhões de pessoas, o que requer 30 milhões de doses, e neste momento só há vacinas suficientes para imunizar 3 milhões de brasileiros? O ministério deveria ter definido a vacinação de apenas alguns grupos para evitar que falte vacina já no início da campanha. Como exemplo, vacinar os profissionais que irão atuar na vacinação dos grupos elencados nesta etapa, bem como aqueles que trabalham nas UTIs de covid-19, nos setores de emergência e nos laboratórios que lidam com covid-19; além dos trabalhadores das instituições de longa permanência de idosos e os idosos que vivem nestas localidades. Outros grupos só deveriam ser incluídos quando houvesse remessa de mais vacinas.

Existe alguma discussão no sentido de se usar apenas uma dose?

Dra. Carla Domingues: Neste momento, os estudos clínicos foram feitos com duas doses e acho muito temerário fazer qualquer coisa fora do que foi estudado e recomendado. Estamos falando já de uma liberação emergencial, em que acompanhamos a Anvisa mostrando a seriedade do processo, e ainda há informações que não temos disponíveis. Precisamos continuar acompanhando. Se não sabemos a duração da imunidade em duas doses, que dirá em uma dose. Mudar isso agora, sem dados que subsidiem esta decisão, seria colocar em risco a credibilidade de todo o programa de vacinação. O que se pode discutir é a expansão do prazo entre a primeira e a segunda dose à luz dos estudos, como acontece com a vacina de Oxford/AstraZeneca, para a qual já existem dados mostrando ser possível dar a segunda dose em até 12 semanas. São necessários os mesmos dados para a CoronaVac, em que os estudos apontam o intervalo entre 15 e 29 dias entre as doses. Só se pode mudar um esquema vacinal quando há dados. 

Quantas vacinas estão, efetivamente, no nosso horizonte? O Butantan informou que pode produzir mais 30 milhões de doses.

Dra. Carla Domingues: Esta é a informação que eles nos passaram se chegarem os insumos farmacêuticos ativos (IFA), assim como a Fiocruz. Mas ainda não chegaram. O que nós temos hoje são 6 milhões de doses e o pedido de autorização de mais 4,1 milhões de doses feito pelo Butantan à Anvisa.  

O Brasil demorou a aderir à COVAX Facility, mas por essa iniciativa existe a perspectiva de se obter mais 42,6 milhões de vacinas. Quando elas devem chegar?

Dra. Carla Domingues: É preciso lembrar que a COVAX Facility não é um produtor de vacina, mas um consórcio organizado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para comprar vacinas de todos os laboratórios e distribuir aos países com menos recursos. Mas nenhuma dose dos laboratórios foi ainda entregue à COVAX para ser distribuída. O que estamos vendo é a Pfizer já com dificuldade de entrega para os países que já compraram as doses. As vacinas, por serem produtos biológicos, podem apresentar atraso no processo produtivo, e parece que isso já está ocorrendo. Portanto, os compromissos internacionais assumidos anteriormente entre os países e os laboratórios serão priorizados. Só depois começarão as entregas para a COVAX Facility. Na minha avaliação, no melhor cenário, essas vacinas só chegarão aqui no segundo semestre.

A questão central é a chegada das vacinas. Se ela for resolvida, quais são os outros desafios?

Dra. Carla Domingues: Resolvida a questão da vacina, é importante lembrar que ainda não ficou claro se o Ministério da Saúde vai comprar as seringas e agulhas ou não. Parece que se esqueceu do assunto. Não se pode usar as agulhas compradas para cumprir a rotina do calendário vacinal para as vacinas da covid-19. Se isso acontecer, será um desastre, porque iria parar a vacinação de sarampo, meningite e tuberculose, entre outras doenças. O segundo desafio é a comunicação. Ainda tem muita gente com dúvida se vai tomar ou não a vacina, afinal o presidente disse que poderiam virar 'jacaré'. Muitas pessoas estão acreditando que as vacinas, por terem sido desenvolvidas em curto prazo de tempo, não são seguras. O governo não lançou até agora nenhuma campanha de comunicação ou mobilização da população a esse respeito, mas isso é fundamental. É preciso apontar a importância da vacinação, os benefícios dela, esclarecer por que a vacinação deverá ser feita em etapas, sendo definidos os grupos prioritários de cada etapa, e a necessidade de respeitar os cronogramas ao ser chamado.

A cobertura vacinal diminuiu no país. Por quê?

Dra. Carla Domingues: Infelizmente, é uma realidade. Desde 2016, o Ministério da Saúde vem apontando isso. Em 2019, nenhuma vacina atingiu a meta de cobertura vacinal. Em 2020, todas ficaram em torno de 70% da cobertura necessária. É muito pouco. Por isso, o próprio ministério da Saúde está realizando um inquérito vacinal nas capitais, com as crianças nascidas em 2017 e 2018. Eu estou na coordenação dessa pesquisa em conjunto com o Dr. José Cássio de Moraes.

Quais as consequências disso para o Brasil?

Dra. Carla Domingues: Hoje, há 21 estados que tiveram pelo menos um caso de sarampo. O maior foco agora está no Pará. Como o sarampo tinha sido eliminado, um caso já é considerado surto. Exatamente por isso estou salientando que precisamos ter muito cuidado em utilizar as seringas adquiridas para a rotina do calendário nacional na vacinação contra covid-19. Não podemos deixar de fazer as outras vacinações. Se isso acontecer, podemos ter surtos de outras doenças, a exemplo do que aconteceu com o sarampo. Não podemos abrir a guarda. Eu sempre digo que as outras doenças não saíram de férias. Basta diminuir a vacinação e se criará as condições propícias para o retorno de doenças à circulação.

Quais fatores influenciam a queda da cobertura vacinal?

Dra. Carla Domingues: São fatores multicausais que se juntaram e estão tendo impacto na questão da baixa cobertura. Existem algumas hipóteses, e o trabalho que estamos fazendo tem como objetivo entender quais deles efetivamente estão contribuindo para esta queda. O estudo também irá fotografar a carteira de vacinação das crianças que participarão da pesquisa e comparar com o banco de dados do Ministério da Saúde para a verificar se há problemas na qualidade dos registros. Possivelmente há pelo menos dois fatores que interferem.

Um deles é: muitos pais passaram a não acreditar mais em vacina e que a achar que não precisam mais vacinar seus filhos porque as doenças não existem. Eles não veem as doenças justamente porque foram vacinados e essas doenças desapareceram da realidade deles. Muitos passaram a acreditar em fakenews sobre vacinas e começaram a duvidar da segurança da imunização em vez de acreditar nos benefícios dela. Há também uma outra questão de natureza operacional. Estamos observando que muitos pais não têm tempo de levar os filhos para serem vacinados. Por vários motivos: porque é longe do trabalho, porque os postos de saúde funcionam só em horário comercial, mas não na hora do almoço ou no final de semana. E há também um desabastecimento de vacinas nos últimos anos, com os laboratórios não conseguindo entregar os produtos. Aí o pai ou mãe levam o filho e precisam que voltar depois porque não tem vacina. Tudo isso tem contribuído.

Quais seriam as ações prioritárias neste momento para a campanha de vacinação contra a covid-19?

Dra. Carla Domingues: Primeiro, garantir que os insumos farmacêuticos ativos (IFA) cheguem ao Brasil o mais rápido possível, para que os laboratórios possam acelerar o processo produtivo. Depois, é fundamental manter a distribuição da vacina de forma regular. Em segundo lugar, melhorar a comunicação: é necessário reforçar na população a necessidade de seguir praticando as medidas não farmacológicas. Sabemos que a partir do momento em que se começou a vacinação dos profissionais da saúde pode haver uma falsa sensação de segurança, fazendo com que a população pare de usar máscaras, de fazer a higienização das mãos e de manter o distanciamento social. É um perigo real. O imaginário coletivo é muito fértil, e precisamos continuar falando da necessidade de fazer essa proteção.

Por fim, existe o desafio dos sistemas de informação: do registro do vacinado e da vigilância dos eventos adversos possivelmente associados à vacina. Será fundamental que se garanta o registro nominalmente, visando a convocação da segunda dose da vacina e que o indivíduo tome a mesma vacina que foi ofertada na primeira dose, uma vez que as vacinas não são intercambiáveis. Quem começou a ser vacinado com a CoronaVac deve terminar com ela, da mesma forma com a vacina de Oxford/AstraZeneca.

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