COMENTÁRIO

Cannabis para controle da dor: orientações de um especialista

John Watson

Notificação

21 de janeiro de 2021

Muitos colocaram a Cannabis medicinal como um tratamento promissor para a dor crônica, com potencial para substituir os opioides. Contudo, embora o acesso dos pacientes à Cannabis medicinal nunca tenha sido tão fácil, aqueles que pesquisam o seu uso dizem que os desafios estruturais inerentes ao estudo de novas substâncias psicoativas ainda são grandes.

Dr. Mark Steven Wallace

O Medscape conversou recentemente com o Dr. Mark Steven Wallace, médico especialista em controle da dor e presidente da Divisão de Medicina da Dor da UC San Diego Health, nos Estados Unidos, a respeito dos dados mais recentes sobre a Cannabis medicinal e os desafios de estudar o seu uso clínico para o controle da dor.

Qual é a atual situação legal da Cannabis medicinal nos EUA e para quais doenças é aprovada?

Ainda é ilegal em âmbito federal, o que significa que não há nenhuma forma de uso medicinal autorizada ou aprovada. É muito diferente no âmbito estadual, onde cada vez mais estados estão legalizando o uso. A legislação federal pode anular a estadual, mas o governo federal decidiu não aplicar isso, e não acho que o fará. Eles estão apenas deixando as coisas acontecerem naturalmente.

Não há nenhuma indicação aprovada para a Cannabis. A maior parte das evidências é para o tratamento da dor. Quase não há evidências para o tratamento de outras patologias não ligadas a dor, como os transtornos psiquiátricos (por exemplo, depressão ou ansiedade). Existem algumas doenças neurológicas, como o tremor essencial, para as quais o uso está sendo estudado, mas realmente não há evidências para isso.

Com essa estipulação, podemos dizer que os médicos estão prescrevendo Cannabis medicinal em estados onde é legal?

A questão é: O que você define como "prescrever"? No âmbito federal, por ser uma nova droga psicoativa, é ilegal prescrevê-la. Numa prescrição, o médico escreve o nome do medicamento, a dose, a frequência de administração e a quantidade a ser dispensada. Não fazemos isso para a Cannabis.

O que a maioria dos estados permite é que um médico dê uma autorização médica, mas isso não é necessariamente uma prescrição. Esse é o problema com as leis vigentes. Muitas vezes você não sabe qual é o fornecedor, o que os pacientes estão tomando e qual é o controle de qualidade.

A Califórnia está muito à frente dos outros estados. Em 1º de janeiro de 2018, o Bureau of Cannabis Control começou a atuar. Eles supervisionam o controle de qualidade dos produtos que chegam às prateleiras dos dispensários acessados pelos pacientes. Antes de distribuir os produtos, os fabricantes devem fazer testes de lotes para verificar a quantidade de elementos, como contaminantes e teor de água. Agora podemos exigir esse certificado de análise do dispensário para ter certeza de que o produto foi testado.

Eu vou um pouco mais além e recomendo a dosagem aos meus pacientes, porque aprendemos muito sobre isso. Temos um médico especializado em naturopatia afiliado à nossa clínica de dor, que faz as consultas de dosagem para a gente. Eu sei dosar, mas não tenho tempo para me manter a par do controle de qualidade. E os pacientes fazem o acompanhamento comigo para determinar como estão evoluindo.

Como a disponibilidade de Cannabis mudou sua forma de prescrever opioides para o controle da dor?

Uma das coisas que desperta o meu interesse pela Cannabis medicinal é a possibilidade de usá-la para substituir os opioides. Venho trabalhando com medicina da dor há mais de 25 anos e estou muito preocupado com a bagunça que criamos com os opioides.

Inicialmente, eu dizia aos pacientes: "Não vou deixar que você faça as duas coisas. Você precisa se livrar completamente dos opioides antes de eu permitir que você use Cannabis." Vários estavam muito motivados, e queriam parar de usar opioides. Eu os coloquei em um esquema de redução gradual, muito lenta, e observei que muitos seguiam corretamente o plano de redução de opioides e apresentavam aumento da dor e alguns tinham sintomas de abstinência.

Então pensei, quer saber, vamos introduzir a Cannabis. O que eu vi foi que eles meio que relaxavam e continuavam desmamando dos opioides. A diferença entre um usuário de opioide e um usuário de Cannabis é que, para o primeiro, a vida deles gira em torno daquele opioide, a próxima compra, ansiedade sobre quantos comprimidos ainda lhe restam. Quando consigo mudar um usuário de opioide para Cannabis, esse comportamento desaparece. Muitos ficam estáveis tão rapidamente, que nem mesmo fazem o acompanhamento até que necessitem da renovação anual da Cannabis.

Quão forte é o conjunto de evidências da eficácia da Cannabis medicinal no tratamento da dor?

De baixo a moderado. A razão para isso é que é impossível fazer ensaios clínicos randomizados multicêntricos com um grande número de pacientes, porque você não pode levar Cannabis para outros estados.

Começamos os estudos aqui no UC Center for Medicinal Cannabis Research em 1999-2000 com dinheiro do estado alocado para esse propósito. Conduzimos muitos ensaios clínicos randomizados duplo-cegos, controlados por placebo, para várias síndromes de dor diferentes, e todos foram positivos. Eles mostraram melhores efeitos com a Cannabis em comparação com o placebo. No entanto, foram estudos pequenos de um único local com limitações.

A única maneira de obter um selo de qualidade de alto nível é tendo um número maior de pacientes, mas não podemos, porque é uma nova droga psicoativa. É muito, muito desafiador.

Quais são os diferentes efeitos dos componentes psicoativos e neuroativos da Cannabis na dor?

Não temos evidências dos efeitos do canabidiol (CBD) na dor. Todas as evidências são para o tetraidrocanabinol (THC).

A dose de CBD que seria necessária para ter um efeito benéfico provavelmente tem um custo proibitivo. Se você observar o efeito bifásico do CBD, passando de doses baixas para doses mais altas, o intervalo é de 10 mg a 800 mg. As doses que provavelmente seriam realmente benéficas para reduzir a dor estão provavelmente na faixa de 200 mg a 400 mg. Isso custaria milhares de dólares por mês para um paciente. A maioria dos pacientes que usam CBD toma 100 mg, talvez cerca de 20 mg ou 30 mg.

O intervalo de dosagem do THC é muito mais estreito, de 1 mg a 20 mg. Com 1 mg, você terá efeitos benéficos – talvez redução da dor – e aumentar um pouco a dose resultará em melhora no sono. Se você chegar a 10 mg, começará a ficar paranóico; se chegar a 20 mg, terá psicose.

Eu pergunto a muitos pacientes que me procuram: "Você já experimentou Cannabis medicinal?" Não é incomum que respondam: "Eu tentei, mas foi horrível. Não gostei." E eu digo: "Alguém o ajudou com a dosagem?" Bem, não, eles apenas foram ao dispensário, onde receberam essas altas doses de THC. Se pudermos fazer com que recomecem e tomem doses mais baixas, a maioria realmente relata efeitos benéficos.

Existe uma proporção ideal dos compostos ativos?

Isso é informal, mas descobrimos que, com a combinação dos dois, o CBD reduz os efeitos psicoativos do THC. As proporções que usamos durante o dia variam em torno de 20 mg de CBD a 1 mg de THC. Eu instruo os pacientes a tomarem talvez um quarto de uma gota de óleo, colocá-la debaixo da língua, deixá-la lá por um minuto ou dois e depois engolir.

À noite, usamos uma proporção de 1:1, porque queremos aumentar o THC. Eles tomam uma gota inteira, que provavelmente equivale a 4 mg ou 5 mg de THC. Isso lhes dá uma boa qualidade de sono. Se os pacientes tomarem a mesma proporção de 1:1 durante o dia, as vezes há efeitos psicoativos um pouco excessivos, e eles não gostam.

Fiz um estudo transversal sobre os níveis de THC na neuropatia diabética. Houve uma redução da dor dose-dependente, mas as altas doses começaram a ir na direção oposta. Mostramos que conforme o nível de THC aumenta, a dor diminui até atingir cerca de 16 ng/mL; e então começa a ir na direção oposta e a dor começa a aumentar.

Com a Cannabis o lance é começar com pouco e ir devagar. Titule-o bem devagar, porque se não fizer isso, você ultrapassará os efeitos positivos e entrará nos efeitos negativos.

Quão segura é a Cannabis medicinal? Quais são os efeitos colaterais comuns?

É difícil dizer. Não temos ensaios clínicos avaliando a segurança. Mas há claros problemas de segurança relacionados com a inalação de fumaça e, em outra instância, com a doença pulmonar. Pode haver alguns problemas de segurança em pacientes com história de psicose ou doença psiquiátrica. No geral, não encontrei nenhum problema de segurança significante.

No entanto, existem preocupações com o CBD. Altas doses de CBD afetam as vias metabólicas hepáticas e podem interagir com certos medicamentos. Você deve ter cuidado com alguns pacientes tomando anticoagulantes, anticonvulsivantes ou hipoglicemiantes.

Como você decide para quais pacientes prescrever Cannabis?

Eu os avalio como faria com qualquer um dos meus outros pacientes com dor. Vejo qual é o diagnóstico de dor, avalio o status psicossocial: Há depressão ou ansiedade? Em seguida, vejo quais tratamentos eles já tentaram, porque muitos pacientes me procuram e acham que a Cannabis é a cura para tudo. E eu digo: "Espere um minuto, você não tentou alguns tratamentos muito conservadores." Prefiro algo simples de usar, como a gabapentina e alguns outros medicamentos de baixo risco, e talvez fisioterapia, terapias de apoio psicológico e até terapias integrativas. Tento primeiro fazer com que usem terapias conservadoras, mas sou especialista em dor, a maioria dos pacientes que chega até mim já tentou todas essas coisas, então é muito mais provável que eu mude para a Cannabis.

Além da dor, quais linhas de pesquisa sobre a Cannabis medicinal parecem promissoras nas doenças neurológicas?

Estamos realizando uma série de ensaios aqui na UC San Diego. Um deles está observando os efeitos do CBD no autismo. Existem algumas evidências de que o comportamento de crianças autistas muda drasticamente quando elas começam a usar o CBD. Há um estudo analisando CBD/THC no tremor essencial. Além disso, um de meus colegas recebeu financiamento da Migraine Research Foundation para conduzir um estudo transversal randomizado e controlado por placebo sobre THC, CBD, CBD/THC e placebo para migrânea. Ele terá poder para cerca de 80 ou 90 participantes. Será um estudo muito importante, porque quase não há pesquisas sobre os efeitos da Cannabis na migrânea, embora eu tenha pacientes que relatam, com frequência, que a têm usado para evitar migrânea.

John Watson é um escritor autônomo nos Estados Unidos.

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