ABP publica primeiras diretrizes brasileiras para abordagem do comportamento suicida

Roxana Tabakman

Notificação

14 de janeiro de 2021

A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) lançou as primeiras diretrizes brasileiras para o tratamento do comportamento suicida. Os dois documentos publicados sobre o tems [1,2] discutem a importância de avaliar o comportamento suicida, especialmente em relação aos fatores de risco e de proteção; propõem um fluxograma de gerenciamento do comportamento suicida; e assinalam que uma avaliação focada, aliada a medidas de intervenção, pode ser a estratégia mais eficaz, economizando tempo e recursos.

"Antes da elaboração deste estudo, não existia uma diretriz única para o Brasil, e muito do que era aplicado aqui era baseado em estudos científicos internacionais e na realidade de outros países", informou o Dr. Antônio Geraldo da Silva, psiquiatra e presidente da ABP. Diante disso, os autores procuraram adequar o conteúdo publicado nas últimas duas décadas na literatura médica (em inglês e português) à realidade dos pacientes brasileiros. O Plano de Segurança, que sugere uma abordagem na qual a avaliação (incluindo dos fatores de risco e proteção) é conduzida em sequência com medidas terapêuticas, ainda não é realizado de forma sistemática no Brasil. "Trata-se de uma proposta para ser incorporada nos protocolos de instituições e gestores públicos", disse o médico.

Consultado pelo Medscape, O Dr. Antonio Egídio Nardi, professor titular de psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), que não participou do projeto, avaliou que, "muitos profissionais ainda têm dificuldade de lidar com o comportamento suicida, que exige medidas efetivas para que o pior seja evitado. Todos os profissionais de saúde, e não apenas os de saúde mental, devem receber as diretrizes da ABP para manejo do comportamento suicida como um objeto de estudo obrigatório, porque elas trazem, com embasamento científico, as principais condutas que devemos adotar frente a essa situação limite".

Objetivos

Com a divulgação e a implementação das diretrizes, os autores esperam conseguir uma redução do número de suicídios no país. "Se tratarmos adequadamente as doenças mentais de base, com o auxílio destas diretrizes, teremos uma estratégia eficaz e poderosa para prevenir o suicídio no Brasil, diminuindo os alarmantes índices no nosso país. Estamos falando de mais de 50.000 mortes de 2010 a 2014, com uma taxa de mortalidade média de 5,23 por 100.000 habitantes."

Em setembro de 2020, a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) alertou [3] que a pandemia de covid-19 estava afetando a saúde mental de muitas pessoas, principalmente dos profissionais de saúde, e que poderia aumentar os fatores de risco de suicídio. A pandemia não é considerada no documento, e ainda não foram avaliadas as suas consequências na taxa de óbitos por suicídio.

"Ainda não podemos afirmar que o distanciamento social e a situação que vivemos hoje fez crescer o número de óbitos por suicídio. Precisaremos aguardar os registros dos órgãos oficiais, como o Ministério da Saúde, para constatar esta hipótese", respondeu o Dr. Antônio Geraldo.

O presidente da ABP comentou, no entanto, que, em uma das pesquisas realizadas pela entidade, foi identificado um aumento de até 25% no número de atendimentos, de acordo com os psiquiatras (membros da associação) que participaram do levantamento. Para esta pesquisa, foram identificados três possíveis cenários: (1) pacientes que receberam alta médica e tiveram recidiva dos sintomas; (2) pacientes que já estavam estáveis em seus tratamentos e que tiveram seus sintomas agravados; e (3) pessoas sem história de sintomas de doenças psiquiátricas que tiveram na pandemia o gatilho para o desenvolvimento delas. Dentre os psiquiatras que responderam à pesquisa, 67,8% relataram que receberam novos pacientes para atendimento.

As diretrizes enfatizam a importância das estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças, com a esperança de influenciar o poder público sobre a importância de oferecer à população serviços ambulatoriais em psiquiatria e saúde mental.

"É fundamental dar atenção aos fatores de proteção do comportamento suicida, como o fortalecimento de laços sociais, autoestima elevada, bom suporte familiar, espiritualidade, independente de filiação religiosa e, principalmente, acesso universal a serviços e cuidados de saúde mental", ressaltou o Dr. Antônio Geraldo.

Destaques

Outros destaques do relatório são a confirmação de que nenhum fator isolado é preditivo de suicídio, de que a prevalência geral de comunicação suicida antes do suicídio é de 44,5%, pelo que não dá para antecipar condutas e quaisquer indivíduo que comunique a intenção suicida deve ser encaminhado para cuidados de saúde mental adequados (nível de evidência 3) e que o número de pessoas que tentaram suicídio novamente não foi reduzido pelo contato telefônico.

As evidências em relação às terapias ainda são contraditórias e, frente a este cenário, as novas diretrizes propõem combinar diversas técnicas através do Plano de Segurança (nível de evidência 3).

O Plano de Segurança, termo padronizado pela equipe que criou as diretrizes, é baseado em dois ensaios clínicos. Esses dois ensaios detectaram que triagem, intervenção e monitoramento feitos de forma periódica são estratégias mais eficazes do que apenas encaminhar o paciente para o tratamento habitual. Nessas propostas, é avaliado o estado físico e psíquico do paciente, bem como o seu comportamento suicida (fatores de risco, proteção, ideação ou tentativas), por meio de tratamento e acompanhamento previamente planejados.

O paciente

Em relação à tentativa de suicídio, já foram identificados 61 fatores de risco principais com maior evidência: consumo de álcool, transtorno dismórfico corporal, maus-tratos na infância, uso crônico de maconha, transtornos do humor, obesidade, história familiar de suicídio, entre outros. Mas não existem fatores de risco universais, e cada um dos observados nas pesquisas só foi detectado após a comparação com diferentes variáveis.

Fatores de proteção como espiritualidade, confiança na própria capacidade de enfrentamento de situações difíceis ou sono reparador de 8 h a 9 h de duração, podem reduzir as chances de uma nova tentativa de suicídio, mas não substituem a presença de diversos fatores de risco.

Geralmente, a soma de vários fatores é o que desencadeia o evento. A avaliação individualizada deve considerar, portanto, a combinação de múltiplos fatores, com ênfase particular na história pessoal e familiar de comportamento suicida, presença de doença mental e estressores. Ao lidar com pacientes intoxicados, os médicos devem estar cientes de que a ideação suicida ou outros comportamentos normalmente não resultam do uso agudo de substâncias, e devem considerar tais indivíduos como de alto risco de suicídio. Assim, na presença de comportamentos suicidas, a desintoxicação por si só é insuficiente.

Avaliação e acompanhamento

A triagem para o suicídio pode ser feita de forma independente ou como parte de uma triagem de saúde mais ampla. A avaliação deve ser realizada por um médico para identificar o risco imediato para o paciente e definir o curso da intervenção; pode envolver questionários estruturados, mas também deve incluir uma conversa com o paciente, seus familiares e/ou amigos para obter informações sobre comportamento, fatores de risco e de proteção, histórico médico e história de doença mental. A avaliação permite orientar os planos de intervenção individualizados e monitorar seu progresso.

Pacientes em risco, especialmente aqueles com história de tentativa de suicídio, precisam de acompanhamento e supervisão. A vigilância deve começar enquanto o paciente ainda estiver em ambiente hospitalar. A frequência de contato deve ser determinada individualmente e intensificada em caso de aumento de fatores de risco. O plano deve ser revisado em intervalos regulares.

A vigilância deve ser intensificada, com tentativa de atendimento domiciliar ou encaminhamento imediato para um hospital, em caso de: identificação da presença de vários fatores de risco associados à falta de apoio familiar ou à falta de acesso aos serviços de saúde, tentativas de suicídio recentes e/ou recorrentes, verbalização de um plano suicida, comportamento suicida associado a doenças baseadas em recompensa (como abuso de substâncias), colapso psicótico, quadro de mania ou agravamento do quadro depressivo apesar do tratamento, mudança no estado de observação ou no cenário de intervenção (por exemplo, alta hospitalar), piora gradual ou ausência de melhora apesar do tratamento.

O paciente deve ser sempre levado ao hospital de ambulância e deve ser atendido por equipes treinadas, como técnicos médicos de emergência ou paramédicos.

Psicoterapias e estratégias psicoeducativas

Não se pode partir do pressuposto de que técnicas psicoterapêuticas isoladas serão eficazes para todos os pacientes com comportamento suicida. No entanto, em geral as psicoterapias são eficazes, sendo alguns referenciais teóricos mais indicados para determinados grupos ou diagnósticos, como psicoterapia interpessoal para depressão e terapia cognitivo-comportamental ou comportamental dialética para adolescentes.

Não há evidências de eficácia significativa de intervenções breves para lesões autoinfligidas recorrentes, suicídio ou tentativa de suicídio. O número de pessoas que tentaram suicídio novamente e o número de mortes por suicídio durante o ano seguinte também não foram reduzidos pelo contato telefônico.

Não há evidências científicas de que oferecer mais estratégias psicoeducativas após comportamentos auto prejudiciais tenha um efeito significativo sobre o risco de suicídio subsequente. Mas, no acompanhamento de 12 meses, o programa Saúde Mental Consciente para Jovens (YAM) obteve maior redução na ideação suicida e tentativas de suicídio em comparação com o grupo de controle19 (nível de evidência 2). O YAM é um programa de prevenção com foco nos alunos proveniente de um estudo multicêntrico. São três horas de oficinas interativas associadas a RPG e material para levar para casa, seis pôsteres educacionais para serem exibidos na sala de aula e duas palestras interativas sobre saúde mental. O objetivo é aumentar a compreensão sobre saúde mental e fatores de proteção/risco relacionados com suicídio, depressão e ansiedade, e implementar ações que melhorem a capacidade das pessoas lidarem com eventos adversos na vida, comportamento suicida e estresse em geral.

A "pós-venção" é uma intervenção realizada após um suicídio, voltada para os entes da pessoa que cometeu o suicídio, com o intuito de aliviar os sentimentos de angústia, raiva ou culpa, e até de triar para um possível adoecimento. As diretrizes da ABP sugerem psicoterapia, intervenções escolares, fóruns on-line (conduzidos por profissionais de saúde) e até tratamento residencial. Diante de sintomas de luto desproporcionais (denominado luto complicado) ou de sinais ou sintomas que sugiram algum transtorno ou doença mental, a pessoa deve ser encaminhada para tratamento.

Farmacoterapia

As evidências ainda são contraditórias. Os autores ressaltam que o foco deve ser sempre alcançar a remissão dos sintomas do transtorno subjacente, especialmente naqueles em que o comportamento suicida ocorre durante um episódio de exacerbação. O tratamento farmacológico é uma forma de reduzir o risco de tentativas de suicídio; no entanto, no caso dos antidepressivos, é necessária vigilância atenta nos primeiros 30 dias, especialmente em jovens.

O risco de suicídio pode aumentar em função do uso de antidepressivos na fase inicial do tratamento, no entanto, há um risco aumentado para pacientes não tratados que têm sintomas depressivos graves e o evento ocorre em um pequeno número de pacientes. Embora alguns estudos indiquem risco de suicídio em determinados grupos, outros demonstram proteção com tais abordagens. Nos primeiros dias de tratamento, esse risco é maior, tornando-o pequeno e passível de ser minimizado com intervenções educativas, supervisão e psicoterapia.

Em uma metanálise, o uso de fluoxetina e venlafaxina reduziu comportamentos suicidas em longo prazo em pacientes adultos e idosos. A gravidade do quadro depressivo diminuiu com o uso de medicamentos em todas as faixas etárias analisadas. As evidências de aumento do risco de suicídio em pacientes jovens que receberam os medicamentos foram inconclusivas.

O uso de lítio é indicado para transtornos do humor como opção de tratamento para prevenção de futuras tentativas de suicídio ou fatalidades. Há uma ressalva nas diretrizes da ABP, indicando cuidado com o uso de lítio em casos de tentativa de suicídio; os autores preconizam acompanhamento e monitoramento por um especialista, por se tratar de um medicamento cujos níveis tóxicos são próximos dos terapêuticos.

Dos antipsicóticos, a clozapina tem sido estudada para uso em pacientes com esquizofrenia que apresentam comportamento suicida. Em comparação com um grupo que recebeu olanzapina, o grupo que tomou clozapina precisou de menos internações para evitar tentativas de suicídio. As evidências ainda são contraditórias e o tratamento medicamentoso focado em protocolos para doenças mentais deve ser uma das prioridades no monitoramento de um paciente com comportamento suicida.

Faltam estudos avaliando a segurança e a eficácia de medicamentos sedativos, tranquilização rápida e até mesmo o uso de ansiolíticos no comportamento suicida. Nas primeiras horas de internação ou no pronto-socorro esses medicamentos podem ser considerados para proteção do paciente, em casos de comportamento suicida associados à agitação ou alto risco de suicídio. No entanto, deve-se tomar cuidado no uso ambulatorial, pois esses fármacos podem ser utilizados em tentativas de suicídio.

Embora a eficácia da cetamina seja baseada em algumas evidências, especialmente a ideação suicida em pacientes com depressão unipolar ou bipolar, os dados são preliminares e não há evidências de melhora sustentada. O tratamento é considerado experimental e não se recomenda o uso rotineiro na prática clínica.

Eletroconvulsoterapia e outras técnicas de neuromodulação

A eletroconvulsoterapia (ECT) é eficaz para pacientes com depressão grave (nível de evidência 1) e recomendado para pacientes com transtorno bipolar, esquizofrenia, gestantes (para depressão e risco de suicídio; para transtornos bipolar e psicótico), idosos com depressão e pessoas com doença de Parkinson e depressão. Em comparação com a psico-farmacoterapia, a eletroconvulsoterapia exerce efeitos anti-suicidas superiores em pacientes com depressão unipolar (nível de evidência 3).

Embora faltem dados sobre os efeitos anti-suicidas superiores da eletroconvulsoterapia no tratamento de pacientes com outro diagnóstico, as diretrizes a apresenta como um tratamento eficaz, seja por seu efeito direto sobre o comportamento suicida ou por seu efeito indireto sobre os sintomas da doença (nível de evidência 3). "No Brasil, nós usamos a eletroconvulsoterapia muito aquém do necessário em função da ausência deste tratamento no Sistema Único de Saúde (SUS)", disse o Dr. Antônio Geraldo. "No mundo a eletroconvulsoterapia é usada, porque é extremamente importante no tratamento da depressão e de tentativa de suicídio."

A estimulação magnética transcraniana repetitiva é inferior à eletroconvulsoterapia para depressão sem ou com comportamento suicida; no entanto, tem potencial de ter alguma eficácia (nível de evidência 3). Com exceção das evidências para o tratamento de sintomas depressivos, não existem dados específicos para o tratamento do comportamento suicida por estimulação transcraniana de corrente direta, terapia de convulsão magnética, estimulação do nervo vago ou estimulação cerebral profunda.

Evidências

Para o desenvolvimento das diretrizes brasileiras foram coletados 5.362 artigos e 755 resumos publicados em inglês e português entre 1997 e 2020, disponíveis nos bancos de dados MEDLINE, Cochrane Database of Systematic Reviews, Web of Science e SciELO, e foram revisados 79 artigos. As publicações foram avaliadas de acordo com os níveis de classificação de evidências do Oxford Center for Evidence-Based Medicine de 2011, [4] uma hierarquia da provável melhor evidência que, ao contrário de outras, se abstém explicitamente de fazer recomendações definitivas, e pode ser usada mesmo que não haja revisões sistemáticas disponíveis. [5]

Onze brasileiros selecionados pela Comissão de Emergências Psiquiátricas da ABP foram responsáveis pela elaboração do documento. Estes profissionais estão vinculados a instituições como: Universidade de São Paulo (USP), University of Texas (UTHealth), Universidade Federal do Tocantins (UFT) Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Hospital Psiquiátrico São Pedro (HPSP), Associação Brasileira de Impulsividade e Patologia Dual (ABIPD) e Asociación Psiquiátrica de América Latina (APAL).

O comportamento suicida pode ser analisado por protocolos de medicina baseados em evidências, mas os próprios autores alertam que é preciso reconhecer as suas limitações. As evidências ainda são insatisfatórias, as controvérsias permanecem, e mais pesquisas sobre o tema são necessárias para elucidar algumas abordagens com potencial particular de intervenção e prevenção. "O nível de evidência 3 para a Classificação de Oxford de 2011 para o Plano de Segurança pode parecer baixo, mas são ensaios clínicos específicos para prevenção de suicídio, que até então eram inexistentes", reforçou o Dr. Antônio Geraldo.

O Dr. Antônio Geraldo da Silva declarou não ter conflitos de interesses. Os demais autores receberam assistência, realizaram palestras ou são consultores da indústria farmacêutica: Libbs, Apsen, Lundbeck Torrent, Pfizer, Servier, Takeda, FQM, Genon, Daichi Sankyo, Janssen, Aché, Abbott, Cristália, Eurofarma, Medley, Sanofi-Aventis, Allergan, EMS, Biolab Sanus, LivaNova, Myriad Neuroscience e Abbvie.

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