Cannabis é uma possível ferramenta valiosa na reumatologia

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

6 de janeiro de 2021

Em 2019, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) editou a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) N° 327 que permitiu que produtos à base de Cannabis passassem a ser vendidos nas farmácias e drogarias brasileiras. Para especialistas, os avanços que vêm sendo obtidos com relação à legalização do uso medicinal da Cannabis em vários países do mundo provavelmente impulsionarão o desenvolvimento de mais estudos sobre o tema, que, até o momento, ainda são escassos.

O uso medicinal da Cannabis foi tema de discussão de uma mesa-redonda do 37° Congresso Brasileiro de Reumatologia, realizado on-line em novembro. A sessão foi moderada pela Dra. Aline Ranzolin, médica reumatologista do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE).

Dos canabinoides encontrados na natureza (fitocanabinoides), destacam-se o tetraidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD). Segundo o Dr. Pedro Antonio Pierro Neto, neurocirurgião funcional, o THC é um agonista excitatório e o principal componente psicoativo da Cannabis. Ele tem ação analgésica, faz uma dissociação entre dor e sofrimento, é neuroprotetor e tem a capacidade de ativar diversos neurotransmissores. O CBD, por sua vez, é um agonista reverso que tem efeito ansiolítico e antinociceptivo, não é psicoativo e compete com o THC, reduzindo sua psicoatividade.  

Cannabis medicinal na reumatologia

Segundo o Dr. Roberto Ezequiel Heymann, médico reumatologista do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), atualmente, a literatura traz resultados que sugerem efeitos positivos do uso de Cannabis em pacientes com atrite reumatoide, [1] osteoartrite, [2] esclerose sistêmica progressiva, [3] dermatopolimiosite, [4] lombalgia [5] e fibromialgia. [6,7,8,9] No entanto, em sua apresentação na mesa-redonda, o Dr. Roberto defendeu que ainda são necessários mais estudos, com mais pacientes, mais tempo de acompanhamento e mais bem desenhados, para que se tenha, de fato, evidências robustas acerca do benefício do uso de Cannabis medicinal nessas enfermidades reumatológicas. Diante dos vários protocolos clínicos sendo elaborados atualmente, o médico considera que, no futuro, haverá mais respostas sobre o tema.

Para Dr. Roberto, os canabinoides podem se tornar uma ferramenta interessante na reumatologia, principalmente para os pacientes que já usaram opioides, mas não obtiveram sucesso e para aqueles em que essa classe terapêutica sabidamente não funciona, por exemplo, pessoas com fibromialgia e lombalgia crônica. O Dr. Pedro Antonio reforçou que a Cannabis medicinal deve estar no radar dos especialistas para casos de dor crônica, visto que é uma ferramenta que pode ser utilizada com efeitos colaterais controlados e muito menores do que os opioides ou os anti-inflamatórios não hormonais.

No entanto, o uso de canabinoides na prática clínica exige atenção especial para alguns aspectos. O Dr. Roberto destacou que é importante levar em consideração a idade dos pacientes, pois há evidências de que em crianças e adolescentes pode ocorrer, por exemplo, aumento nas taxas de suicídio. "O uso exagerado também pode acarretar sintomas respiratórios, aumentar o risco de esquizofrenia e de outros distúrbios psiquiátricos", alertou o médico, destacando que a infância e a adolescência são fases nas quais o risco de dependência é maior.

O uso em gestantes também exige cautela, visto que pode representar um risco para o bebê e para a gestação. O mesmo ocorre em pacientes que apresentam comorbidades, como doença cardiovascular, visto que se sabe que o uso de canabinoides aumenta a taquicardia, principalmente em quem está fazendo uso há pouco tempo.

Em idosos, é necessária atenção especial ao sistema cardiovascular. Outra questão, especialmente relevante para esse último grupo, é atenção ao uso de medicamentos concomitantes.

Doses maiores não significam melhores resultados

O Dr. Pedro Antonio explicou que, segundo a literatura, a dose limite de CBD para pacientes com dor crônica, epilepsia e doença de Parkinson deve ser de até 20 mg/kg/dia, podendo ser distribuída em duas a três administrações. No entanto, o médico destacou que a dose é muito individualizada, porque depende do sistema endocanabinoide de cada paciente e da velocidade de metabolização dos canabinoides. "Às vezes o paciente precisa de uma dose muito menor, e se chegarmos em uma dose muito alta, ele terá um declínio do efeito terapêutico. Dessa forma, recomendo que se comece com uma dose menor e se estabeleça 20 mg/kg/dia como dose limite", pontuou.

Quanto ao THC, por ter feito psicoativo, acaba sendo usado com maior moderação, mas o especialista lembrou que é necessário que haja um balanço entre o CBD e o THC. "No caso do tratamento da doença de Parkinson, por exemplo, precisamos ter um pouco de THC (de 0,3% a 1,6%), porque é o que ajuda a melhorar a questão do tremor. Se o problema que se deseja atingir for muito mais cognitivo, então precisamos de mais CBD. Não existe uma fórmula padrão", disse.

Hoje em dia, segundo o palestrante, existem testes genéticos que permitem traçar o perfil do paciente. Os testes avaliam se a pessoa metaboliza o CBD e o THC de forma rápida ou mais lenta e se apresenta risco de dependência ou de psicose induzida pela Cannabis. O Dr. Pedro Antonio explicou ainda que a psicose induzida pela Cannabis só ocorre diante da administração de altas doses de THC. "Se tiver um óleo equilibrado, com uma proporção até 1:1, a chance de isso acontecer é muito pequena, porque o CBD e o THC competem, e o CBD tira o efeito psicoativo do THC", destacou.

Para o Dr. Pedro Antonio, os médicos devem, de maneira geral, sempre começar com dose baixa e aumentar progressivamente. "Eu sempre começo com 5, 10 gotinhas, duas, três vezes ao dia e vou aumentando progressivamente. Entre 3 a 14 dias, fazendo um incremento de 10% a 30%, mas isso é uma experiência pessoal. Embora alguns trabalhos tragam um incremento de dose parecido com esse, não se trata de uma determinação", afirmou.

Legislação atual permite a compra em farmácias e importação, mas alto custo limita o acesso

Com a RDC N° 327 de 2019, a Anvisa estabeleceu os requisitos necessários para a comercialização, prescrição, dispensação, monitoramento e fiscalização de produtos de Cannabis para fins medicinais no Brasil. Segundo a Dra. Claudia Urano Machado Piovesana, advogada e assessora do Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região (TRT-2), com a medida, o tipo de prescrição médica passa a depender da concentração de THC, isto é, produtos com concentração de até 0,2% de THC devem ser prescritos por uma receita tipo B, enquanto aqueles com concentração de THC superior a 0,2% devem ser prescritos na receita tipo A. "A ressalva feita pela resolução é que produtos derivados da Cannabis devem ser prescritos sempre quando esgotadas todas as outras opções terapêuticas disponíveis no mercado brasileiro", afirmou durante sua apresentação no congresso.

Em 2020, através da edição da RDC Nº 335, a Anvisa facilitou o processo de importação do canabidiol, simplificando a documentação exigida.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) tem, segundo a especialista, uma posição mais conservadora e ainda considera que faltam dados científicos. Em sua resolução N° 2.113/2014, ele aprovou o uso compassivo do canabidiol para o tratamento de epilepsias da criança e do adolescente refratárias aos tratamentos convencionais, ou seja, a resolução restringe a prescrição às especialidades de neurologia e suas áreas de atuação, neurocirurgia e psiquiatria, e prevê a necessidade prévia de cadastramento dos médicos prescritores no Conselho Regional de Medicina (CRM) e CFM, especialmente para esse fim, bem como dos pacientes para monitoramento da segurança e de efeitos colaterais.

A regulamentação do CFM, diferente do que ocorre na da Anvisa, não prevê o uso de THC, restringindo-se apenas à regulamentação do CBD. Outra diferença, de acordo com a Dra. Claudia, é que a Anvisa já ampliou o uso de Cannabis medicinal para outras finalidades, além da epilepsia na infância e adolescência.

Atualmente – explicou a advogada – existem apenas dois medicamentos registrados pela Anvisa à venda nas farmácias brasileiras (Sativex®, da GW Pharmaceuticals, e Canabidiol, da Prati-Donaduzzi) e eles custam, em média, 2.500 reais; ou seja, o alto custo ainda é uma barreira.

Na tentativa de ampliar o acesso, associações de pacientes têm entrado em juízo para solicitar habeas corpus preventivo, possibilitando o cultivo associativo de Cannabis para uso medicinal. No momento, há um projeto de lei (N° 399/2015) que visa regularizar o cultivo de Cannabis medicinal e cânhamo industrial por empresas, associações de pacientes e pelo governo. A aprovação dessa regulamentação permitirá, segundo o Dr. Pedro Antonio, ampliar também a pesquisa com Cannabis medicinal no Brasil, que, atualmente, é muito difícil de ser conduzida devido à dificuldade de acesso aos óleos medicinais.

O Dr. Pedro Antonio lembrou que, em função do custo, a maioria das pessoas só consegue ter acesso aos óleos de associação. No entanto, esses produtos costumam oscilar mais em sua composição, sendo mais difícil manter um padrão, o que faz com que a qualidade dos óleos importados seja superior. "Isso não quer dizer que o óleo de associação seja ruim, mas ele é um mais difícil de se trabalhar", ressaltou, lembrando que já existem empresas que testam esses óleos, possibilitando que os profissionais tenham uma ideia mais precisa acerca da composição, principalmente quanto à concentração de CBD e THC.

Algumas associações oferecem também cursos que ensinam os pacientes a cultivar e extrair o óleo da Cannabis. "Em última análise, vemos que, na prática, as pessoas só conseguem obter judicialmente uma autorização de cultivo quando demonstram que têm conhecimento de todo o processo de plantio, seja de forma particular ou por associações", destacou a Dra. Claudia, enfatizando o papel das associações como agentes que têm contribuído para a democratização do acesso.

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