COMENTÁRIO

Como fazer a avaliação nutricional adequada do paciente

Dr. Fabiano M. Serfaty

Notificação

5 de janeiro de 2021

O médico tem toda a capacidade e deve realizar a avaliação do estado nutricional do paciente sem que haja necessidade de nenhum encaminhamento.

Uma boa anamnese e um bom exame físico, realizados principalmente antes de qualquer exame complementar, geralmente são mais importantes do que a avaliação laboratorial do estado nutricional do paciente.

O rastreamento da história clínica deve contemplar informações sobre restrições e alergias alimentares, bem como sintomas gastrointestinais, como dor abdominal, constipação e diarreia, além da avaliação dos hábitos alimentares de cada paciente, como se ele faz mais ou menos refeições por dia, se faz jejum, consome álcool, quais são seus hábitos purgatórios e se utiliza suplementos alimentares.

Os hábitos sociais também devem ser contemplados na avaliação, por exemplo, se o paciente realiza suas refeições em família ou sozinho, se existe alguma distração maior durante as refeições (como uso de telefone celular ou televisão) e se o paciente precisa de ajuda no autocuidado.

Da mesma forma, a saúde mental e a situação econômica do paciente deve ser verificada, para saber se há condições de realizar uma alimentação adequada.

No exame físico, é fundamental obter o peso, a altura e as medidas antropométricas, tais como: circunferência abdominal, relação cintura-altura, circunferência do quadril, circunferência da coxa, relação cintura-quadril e relação cintura-coxa.

Um exame físico sistemático é importante para a avaliação do estado nutricional.

Deve-se iniciar com uma avaliação ectoscópica do estado geral do paciente, seguida por exame físico, avaliação clínica das mucosas, pele, olhos, cabelos, cavidade oral (aspecto dos dentes e da gengiva), unhas e extremidades, que apresentam pistas sobre a presença de deficiências nutricionais.

A desnutrição proteico-energética pode apresentar um quadro clínico típico, com alterações de pigmentação na pele, dermatite e descamação, perda de músculo temporal, hepatomegalia, fraqueza e edema nas extremidades e linhas transversais nas unhas.

A pele deve ser examinada por meio de inspeção e palpação. Avalie a cor, espessura, simetria e higiene. Busque identificar a presença de lesões, lacerações, hematomas, edemas, erupções cutâneas ou descamação.

Transpiração mínima e oleosidade devem estar presentes, e a pele deve variar de fria a quente ao toque. A textura deve ser lisa, macia e uniforme. Para avaliar o turgor e a mobilidade, belisque suavemente uma pequena seção da pele no antebraço ou na área esternal entre o polegar e o indicador, e, em seguida, solte a pele. A pele deve apresentar elasticidade, mover-se facilmente quando for pinçada e retornar ao lugar imediatamente quando for liberada. O turgor será alterado se o paciente estiver desidratado ou se houver edema.

O cabelo do paciente deve ser distribuído simetricamente, sem pontas rachadas. Cabelo áspero, seco e quebradiço está associado a hipotireoidismo; cabelo fino está associado a hipertireoidismo e síndrome do ovário policístico. Cabelo esparso, fino e fácil de puxar pode ser sinal de desnutrição proteico-energética.

Os olhos também são um bom ponto para detectar deficiências nutricionais específicas, como de vitamina A. A deficiência de vitamina A pode se apresentar como cegueira noturna, recuperação visual prejudicada após um clarão, sensibilidade à luz, embaçamento, inflamação conjuntival e secura excessiva seguida por turvação progressiva, ou seja, ceratomalacia. A progressão da deficiência de vitamina A pode gerar manchas de Bitot, que são manchas brancas-acinzentadas, espumosas e ovais, de formato irregular, na parte interna dos olhos.

Sabemos hoje que a saúde bucal tem implicações diretas em todo organismo humano, por isso deve ser avaliada minuciosamente, pois é a porta de entrada para uma nutrição e hidratação adequadas. Sinais de desidratação incluem principalmente sulcos longitudinais na língua e membranas mucosas orais secas. Lábios secos e rachados (queilite) podem ser causados por desidratação. Rachaduras dolorosas nos cantos da boca e escamação dos lábios (queilose e estomatite angular) podem indicar deficiência de riboflavina (vitamina B2).

Utilize uma luz forte para inspecionar a mucosa bucal, gengivas e dentes. A membrana mucosa deve ser vermelho-rosada, úmida e lisa.

Certifique-se de observar a presença de qualquer lesão ou inflamação. As gengivas devem ter uma aparência rosada, ligeiramente pontilhada, com margem bem definida e apertada em cada dente.

A superfície das gengivas sob as dentaduras não deve apresentar inflamação, inchaço ou sangramento. O sangramento das gengivas pode ser resultado de dentaduras mal ajustadas ou indicativo de escorbuto (deficiência de vitamina C) ou riboflavina.

A língua deve ter uma aparência vermelha, opaca, úmida e brilhante, com uma superfície anterior lisa, porém áspera, com papilas e pequenas fissuras.

A língua vermelha e lisa com aparência escorregadia, pode ser devido a deficiência de niacina (vitamina B3) ou vitamina B12. Peça ao paciente para inclinar a cabeça para trás, para que você inspecione o palato.

Inspecione a simetria e o contorno do abdome de uma posição sentada ao lado do paciente, em seguida, mova-se para uma posição ereta atrás da cabeça do paciente. A distensão simétrica abdominal generalizada pode ocorrer por obesidade, organomegalia, ascite ou aumento da produção de gases. A distensão assimétrica abdominal ou o abaulamento podem ser indicativos de hérnia, obstrução intestinal ou cistos.

A avaliação laboratorial do estado nutricional de cada paciente deve ser realizada pelo médico após o adequado exame físico.

Ainda não existem evidências corroborando uma avaliação laboratorial generalizada do estado nutricional em todos os pacientes, por isso, a avaliação médica e o bom senso em cada caso devem ser utilizados.

Avaliações laboratoriais com valores de exames que são solicitados frequentemente como albumina e pré-albumina séricas nos forçam discutir a validade destes quando comparados com um exame físico adequado.

A albumina sérica e a pré-albumina têm sido os marcadores tradicionais para a avaliação nutricional da desnutrição proteico-energética.

A albumina é uma proteína plasmática produzida pelo fígado que tem sido tradicionalmente usada como um indicador do equilíbrio da proteína visceral. Com uma meia-vida sérica de duas a três semanas, o nível de albumina sérica reflete as mudanças no status da proteína durante um período relativamente longo. A pré-albumina com meia-vida de dois dias é uma proteína de transporte sintetizada pelo fígado, que alguns autores acreditam ser um indicador mais sensível de deficiência de proteína do que a própria albumina sérica. Entretanto, o uso de ambas na prática clínica apresenta uma série de limitações, uma vez que estas se alteram de acordo com a hidratação e as funções renal, cardíaca e hepática de cada paciente. Além disso, ambos são reagentes negativos de fase aguda que reduzem em qualquer de inflamação crônica ou aguda.

Acredita-se que a albumina sérica < 3,5 g/dL indique resposta inflamatória sistêmica leve; e < 2,4 g/dL indique resposta inflamatória sistêmica grave, refletindo inflamação sistêmica que aumenta o catabolismo proteico, acelerando o desenvolvimento de desnutrição proteico-energética.

A nutrição adequada na presença de inflamação sistêmica não aumenta a concentração de albumina sérica, embora benefícios substanciais possam ser obtidos em termos de cicatrização de feridas e função imunológica. Portanto, quando temos marcadores de inflamação elevados, como a proteína C-reativa ultrassensível, a albumina e a pré-albumina, são na prática pouco úteis como medidas do estado nutricional do paciente.

É importante frisar que vários ensaios clínicos já demonstraram que a albumina sérica é um indicador menos sensível do estado nutricional do que a avaliação clínica baseada na anamnese e no exame físico do paciente.

O médico precisa se sentir seguro para avaliar nutricionalmente o seu paciente, que muitas vezes traz uma série de exames laboratoriais sem jamais ter sido examinado. A lição aprendida na faculdade de medicina deve ser aplicada com segurança na prática clínica: "a clínica é soberana".

Portanto, é imperativo que os médicos tenham a confiança e experiência necessárias para conduzir um exame físico com foco na nutrição. Estes são dados valiosos para o planejamento individualizado das intervenções nutricionais que nós temos a capacidade de propor para cada um dos nossos pacientes.

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