Baixa cobertura vacinal de pacientes com lúpus vulnerabiliza esses pacientes a infecções comuns

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

22 de dezembro de 2020

O manejo do paciente com lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode ser desafiador em vários aspectos. As infecções, por exemplo, representam um desafio, pois são a principal causa de internação hospitalar nessa população. Elas geralmente também estão por trás de quadros graves, como sepse e síndrome de ativação macrofágica – causas importantes de internação na unidade de terapia intensiva (UTI) –, assim como de manifestações neuropsiquiátricas, que podem ou não ser decorrentes do lúpus.

Esses temas foram discutidos durante uma mesa-redonda do 37° Congresso Brasileiro de Reumatologia, realizado on-line em novembro. A sessão foi moderada pelo Dr. Mauro Waldemar Keiserman, chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital São Lucas da Escola de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).

Uso de glicocorticoides e de imunossupressores aumenta risco de infecção

Segundo o Dr. Evandro Mendes Klumb, médico reumatologista e professor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), a literatura mostra que pacientes com diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico têm probabilidade 5,5 vezes maior de morrer por infecção do que aqueles sem a doença. Além disso, infecção é a causa de óbito de 38% a 58% dos brasileiros com LES. Durante a sua apresentação no congresso, o médico lembrou ainda que a infecção também está associada a morbidade nessa população.

Quando se trata de infecção, é importante entender quais são os principais fatores de risco para que seja possível intervir. "As infecções sintomáticas graves mais comuns são as bacterianas; os sítios mais comuns são as vias aéreas, a pele e as vias urinárias; e os agentes mais frequentes são S. pneumoniae, E. coli, S. aureus e S. pyogenes", destacou o Dr. Evandro, lembrando que, no Brasil, também há outros agentes importantes, como micobactérias, Pneumocystis jirovecii, herpes-zóster e papilomavírus humano (HPV, sigla do inglês, Human Papilomavirus).

Diferentes estudos mostram que o principal fator de risco de infecção no paciente com lúpus eritematoso sistêmico é o uso de glicocorticoides e de imunossupressores. Uma pesquisa conduzida por um grupo espanhol [1] com pacientes com LES e controles identificou que a hipocomplementemia foi um fator preditivo independente de infecção.  Além disso, a razão de chances do risco de infecção associado ao uso de corticoide e ciclofosfamida foi de 10 e 43 vezes, respectivamente.

Diante disso, segundo o palestrante, é importante utilizar a menor dose possível de glicocorticoide no paciente com lúpus eritematoso sistêmico (idealmente < 7,5mg/d), bem como tentar reduzir o uso de imunossupressores. Em caso de infecção, o tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível e, diante de infecção por influenza, outro problema importante nessa população, deve-se utilizar inibidores de neuraminidase. Quanto à tuberculose, o Dr. Evandro orientou que seja feita uma busca ativa para tuberculose latente, incluindo epidemiologia e tratamento, se indicado. Outras medidas incluem ainda cuidados especiais para a pele e eventual uso de sulfametoxazol + trimetoprim como profilaxia contra o P. jirovecii – principalmente em caso de linfometria muito baixa (< 500/mm3).

Mas, segundo o Dr. Evandro, quando se trata de prevenção, melhor seria que esses pacientes fossem vacinados contra todas as doenças. "As vacinas são seguras em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, e nunca foi confirmada reativação grave pós-vacinação. Os efeitos colaterais são incomuns e autolimitados na maioria dos casos. As vacinas proporcionam menor imunogenicidade em pacientes com LES em comparação com pessoas sem a doença, mas são eficazes", afirmou o médico, ressaltando que o uso de glicocorticoides e imunossupressores reduz a eficácia vacinal.

Apesar de recomendadas pela maioria das sociedades científicas e de se mostrarem seguras e eficazes, a cobertura vacinal de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico ainda é baixa em crianças, adultos e idosos no Brasil e no mundo. Um estudo em uma coorte alemã composta de pacientes com lúpus identificou, por exemplo, que a imunização contra influenza e pneumonia foi de apenas 45% e 32%, respectivamente. [2] A principal razão para deixar de realizar a cobertura vacinal "foi medo de reativação da doença ou de efeitos colaterais", afirmou o palestrante.

Em 2019, o Dr. Evandro e sua equipe publicaram dados sobre a cobertura vacinal de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico incluídos em uma coorte acompanhada pelo grupo da Uerj. [3] Dos 174 pacientes avaliados, 45% receberam a vacina contra influenza, enquanto 13% tomaram a vacina contra pneumonia. "O mais importante nesse estudo é que a principal causa de ausência de cobertura vacinal foi a não indicação médica, mas também houve outros fatores, como contraindicação do médico e medo de eventos adversos. Existe, portanto, muita dúvida e ignorância sobre o rigor para o uso da vacinação", alertou, destacando a necessidade de se trabalhar para aumentar a cobertura vacinal nessa população.

Estima-se que sepse em pacientes com LES internados na UTI seja o quadro grave de pior manejo e com maior mortalidade

Um estudo que avaliou mais de 94 mil hospitalizações de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico no Texas, Estados Unidos, identificou que a sepse foi responsável por 51,5% do aumento do volume de internações em UTI no período avaliado. Segundo a Dra. Francinne Machado Ribeiro, médica reumatologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE) da Uerj, a mortalidade desses pacientes hospitalizados é alta em comparação com a de pacientes com lúpus que não apresentam sepse. No estudo em questão, a presença de sepse determinou mortalidade em 64% dos pacientes com LES. [4]

A Dra. Francinne explicou, durante sua apresentação no congresso, que os pacientes com lúpus têm vários fatores que favorecem o surgimento de sepse, entre eles, disfunção neutrofílica, de células T e B, deficiência de complementos e esplenectomia.

Em pacientes com atividade sistêmica, destacou a palestrante, o critério de síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) se superpõe, visto que há inflamação sistêmica pela própria doença. Para que o diagnóstico de SIRS seja feito é necessário que o paciente apresente dois ou mais dos seguintes critérios: febre ou hipotermia, taquicardia, alteração da frequência respiratória ou da pressão parcial de CO2 no sangue arterial (PaCO2), e alterações na série branca, explicou a médica. Ela disse ainda que outra ferramenta útil, especialmente à beira do leito, é a escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), que incluiu os sistemas que são mais comumente afetados no paciente com sepse e que prediz mortalidade intra-hospitalar.

Quanto aos biomarcadores, é possível usar tanto a proteína C reativa (PCR) como a procalcitonina. "A procalcitonina sobe mais do que a PCR em caso de infecção bacteriana, e costuma diferenciar sobremaneira as infecções bacterianas e as doenças inflamatórias da atividade do lúpus quando comparada com a PCR. Mas a grande questão é o alto custo", afirmou a especialista, lembrando que o lactato, que é feito por gasometria arterial e tem baixo custo, quando realizado de modo seriado é um preditor de mortalidade intra-hospitalar e pode ser usado no prognóstico e na abordagem terapêutica.

Além da sepse, outro quadro crítico com o qual o médico se depara ao lidar com pacientes com lúpus eritematoso sistêmico no cotidiano, é a síndrome de ativação macrofágica (SAM). "É uma condição bastante grave, com mortalidade de até 50%. Pode acontecer também na artrite idiopática juvenil e na doença de Kawasaki, e tem como gatilhos infecção (sobretudo viral), atividade e gravidez. A síndrome é caracterizada pela expansão das células T CD8+ e macrófagos com atividade hemofagocítica difusa, ativação celular e produção de citocinas maciças", explicou a Dra. Francinne.

Um estudo comparou pacientes com lúpus eritematoso sistêmico hospitalizados em um hospital nos Estados Unidos com e sem síndrome de ativação macrofágica, e identificou que, aqueles que apresentavam a síndrome, tinham mais chances de serem negros e de apresentarem glomerulonefrite e manifestações neuropsiquiátricas. Esse achado, segundo a médica, mostra que a atividade sistêmica é um fator de risco. Além disso, outro dado que chamou atenção na pesquisa foi o uso de hidroxicloroquina ter sido um fator de proteção contra o desenvolvimento da síndrome de ativação macrofágica. [5]

A Dra. Francinne explicou que, diante da suspeita de síndrome de ativação macrofágica, é importante não esperar uma citopenia absoluta; segundo ela, a variação na contagem celular pode ser um sinal precoce. "A queda da leucometria e das outras linhagens celulares pode ser uma chave para o diagnóstico. Se é impossível dosar fibrinogênio, a velocidade de hemossedimentação (VHS) em um paciente inflamado que cai mesmo com a inflamação muito exuberante é motivo de suspeita. O rastreio microbiológico tem que ser amplo e, na dúvida, deve ser iniciada a terapia antimicrobiana precoce, mesmo que seja empírica", destacou a especialista, acrescentando que, embora a hemofagocitose seja a marca patológica dessa manifestação, sua presença não é obrigatória. Além disso, ela lembrou que o mielograma é basicamente para diagnóstico diferencial.

Outra possível manifestação em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico em estado crítico é a hemorragia alveolar difusa. As causas de hemorragia alveolar são variadas, "nem sempre um paciente com lúpus tem atividade como única causa. A hemorragia pode ser, por exemplo, por uso de drogas ilícitas, manifestações cardíacas, neoplasia. O diagnóstico diferencial tem, portanto, que ser amplo, mas, geralmente, a hemorragia alveolar acontece no contexto de uma atividade sistêmica difusa, como mostra um trabalho no qual os pacientes na casuística tinham Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index (SLEDAI) bastante elevado e uma mortalidade ainda muito variável", afirmou. [6]

A literatura mostra, de acordo com a palestrante, que trata-se de uma manifestação de baixa prevalência (1% a 5%), mas que pode ocorrer na abertura do quadro em 10% a 20% dos pacientes. "Os pacientes geralmente apresentam hemorragia alveolar nos primeiros cinco anos de doença. E esta é uma condição associada à mortalidade elevada e que tem uma prevalência de recidiva em longo prazo ainda bem acentuada, de 25%", destacou a médica.

A maioria dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico e hemorragia alveolar difusa apresentam nefrite e dispneia, portanto, a Dra. Francinne ressaltou a importância de se prestar atenção à dispneia de início súbito, sobretudo quando acompanhada de queda da hemoglobina.

Percentual de manifestações neuropsiquiátricas atribuídas ao lúpus é de até 40%

As manifestações neuropsiquiátricas configuram outro quadro que pode ocorrer em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico crítico. No entanto, é importante diferenciar os quadros primários dos secundários. Segundo a Dra. Simone Appenzeller, médica reumatologista e professora da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), drogas, infecção, neoplasias e alterações metabólicas podem mimetizar as manifestações neuropsiquiátricas do lúpus, e essas manifestações neuropsiquiátricas secundárias podem ocorrer de forma isolada ou em combinação com as manifestações primárias.

A literatura indica que a porcentagem de pacientes com manifestações atribuídas ao lúpus varia de 15% a 40%. "Essa variação existe porque depende de quão rígidos somos na classificação. As frequências mais baixas ocorrem quando excluímos pacientes com ansiedade, distúrbio cognitivo leve e polineuropatia não confirmada por eletroneuromiografia", ponderou a Dra. Simone. A médica afirmou que, embora as manifestações neuropsiquiátricas possam ocorrer em qualquer momento, 60% ocorrem nos primeiros dois anos de doença. "Elas podem recorrer, sendo que a recorrência pode ser a mesma manifestação ou manifestações distintas, e geralmente está associada à atividade sistêmica da doença", explicou.

Em 2017, um estudo publicado no periódico BMJ Open [7] validou um algoritmo de atribuição de eventos neuropsiquiátricos para pacientes com lúpus eritematoso sistêmico em uma coorte internacional. "Foi definido que o paciente com escore acima de sete pontos tem alta probabilidade de apresentar manifestação decorrente do lúpus, com uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 82%", afirmou a especialista.

O mesmo estudo que validou o algoritmo mostrou ainda que é importante fazer o acompanhamento frequente desses pacientes, pois, cerca de 14% dos que tinham suspeita de manifestação neuropsiquiátrica pelo lúpus, mas que não responderam adequadamente ao tratamento entre três e seis meses, tiveram a manifestação reclassificada como não associada ao lúpus. Em contrapartida, considerando os pacientes que inicialmente tiveram manifestação não associada ao lúpus, cerca de 2% foram reclassificados para manifestações relacionadas com o lúpus. "Esses pacientes, além de serem vistos por uma equipe multidisciplinar, devem ser frequentemente reavaliados", destacou a palestrante.

Dra. Simone e colegas propuseram, em um artigo publicado em 2018 no periódico Best Practice & Research Clinical Rheumatology,[8] um fluxograma para avaliar o paciente que apresenta manifestações neuropsiquiátricas novas ou piora de manifestações.

"Além da avaliação clínica e neurológica, deve-se avaliar a presença de alterações metabólicas, infecções e efeitos colaterais por drogas. Se alguma delas for encontrada, é preciso tentar corrigir e avaliar se houve melhora da manifestação neuropsiquiátrica. Na ausência desses sinais, reavaliar os sinais e sintomas para ver se tem atividade da doença. Se tiver atividade da doença, avaliar indicação de modificação ou ajuste de imunossupressores. Além disso, investigações adicionais podem ser feitas. Se o paciente apresentar acidente vascular cerebral (AVC) ou ataque isquêmico transitório (AIT), usar tomografia computadoriza (TC) ou ressonância magnética (RM), angiografia, ultrassonografia de carótida para verificar presença de placa e ecocardiograma. Para paciente com crise convulsiva, também método de imagem (TC/RM) e eletroencefalograma (EEG). Para paciente com psicose, método de imagem (TC/RM), EEG e líquor. Para paciente com disfunção cognitiva, além de TC/RM e EEG, fazer avaliação da coagulação, painel de anticorpos e avaliação neuropsicológica e, na meningite, também realizar punção lombar", orientou a palestrante.

Para a médica, o profissional deve ficar atento para, frente a um paciente com lúpus eritematoso sistêmico e manifestações neuropsiquiátricas, não considerar sempre que se trata de um quadro decorrente do lúpus.

"Podemos estar perante manifestações secundárias, por isso, precisamos excluir todas as outras condições antes de considerar que elas são primárias, porque essas ocorrem somente em torno de 40% dos casos", concluiu.

Siga o Medscape em português no Facebook, no Twitter e no YouTube

Comente

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Comentários são moderados. Veja os nossos Termos de Uso

processing....