Especialista discorre sobre as facetas da fibromialgia e os critérios para rastreamento da doença

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

21 de dezembro de 2020

Nas últimas décadas, a fibromialgia passou por uma revolução, deixando de ser vista como uma doença discreta, com áreas de sensibilidade focal e de natureza psicológica, e passando a ser entendida como uma doença na qual a dor é centralizada ou nociplástica, provavelmente originada no sistema nervoso central (SNC), e que ocorre em conjunto com outros sintomas, por exemplo, fadiga e problemas de sono, memória e humor.

Durante o 37° Congresso Brasileiro de Reumatologia, realizado on-line em novembro, o Dr. Daniel Clauw, professor de anestesiologia, reumatologia e psiquiatria na University of Michigan, nos Estados Unidos, e diretor do Centro de Pesquisa em Dor Crônica e Fadiga da mesma instituição, discutiu aspectos da fibromialgia, destacando que a doença pode estar presente de forma secundária em pacientes que possuem outro tipo de dor como diagnóstico primário, tal como dor nociceptiva. Para o médico, o rastreamento para fibromialgia em sujeitos com doença autoimune pode ser benéfico, pois a detecção da doença permite lançar mão de terapias diferenciadas que podem ser mais eficazes do que tratamentos voltados exclusivamente para a patologia primária.

"Quando o volume do amplificador da guitarra está aumentado"

Com uma analogia entre o processamento da dor e a regulação do volume de uma guitarra elétrica, o Dr. Daniel explicou que o nível de dor que cada indivíduo tolera é determinado em grande parte "pela configuração do amplificador". Ele esclareceu: o volume do amplificador de algumas pessoas é alto, fazendo com que elas sejam mais sensíveis à dor; com isso, essas pessoas podem sentir dor em uma área do corpo, mesmo "quando não há nada errado naquela região". Nesses casos, a sensação de dor não está relacionada com um dano específico na área do corpo acometida, mas sim com um problema no processamento da dor no sistema nervoso central.

O professor prosseguiu com a analogia, afirmando que, por outro lado, há indivíduos cujo volume do amplificador é baixo, portanto, mesmo apresentando comprometimento em uma determinada região do corpo, eles podem não sentir dor. "Isso ocorre porque existem várias vias cerebrais indo para a medula espinhal que não permitem que aquela informação seja tida como dor", afirmou durante a sua apresentação no evento.

Pacientes com fibromialgia apresentam esse "volume aumentado no amplificador", porém, esse problema ocorre também em outros casos, por exemplo, cefaleia, síndrome do intestino irritável, transtorno temporomandibular, cistite intersticial, lombalgia, endometriose, vulvodinia e síndrome de fadiga crônica.

Segundo o médico, houve um avanço importante no conhecimento acerca da fisiopatologia da fibromialgia. Estudos de ressonância magnética (RM) funcional mostram que pacientes com fibromialgia têm evidência objetiva de aumento no "volume desse amplificador" e, além de maior sensibilidade à dor, também são mais sensíveis a outros estímulos sensoriais, por exemplo, luz, som e odor. "Há regiões cerebrais, tal como a ínsula, que parecem ter mais anomalias em pessoas que têm dor nociplástica", [1] explicou o Dr. Daniel, e afirmou que, entre pessoas com dor centralizada, há também evidências de anomalias no nível de interconexões entre diferentes regiões cerebrais, bem como alterações no tamanho e no formato do cérebro. [2,3]

Segundo ele, a fibromialgia é, portanto, uma doença de fato, e apresenta uma assinatura neurofisiológica. Um estudo publicado no periódico Pain [4] em 2017 mostrou inclusive que é possível distinguir pacientes com fibromialgia de controles saudáveis a partir da análise de imagens de ressonância magnética funcional com mais de 90% de especificidade e sensibilidade.

A literatura mostra ainda, de acordo com o Dr. Daniel, que pacientes com fibromialgia têm altos níveis de neurotransmissores que aumentam a sensibilidade à dor, entre eles, glutamato, substância P e fator de crescimento neural; e baixos níveis de neurotransmissores que diminuem a sensibilidade à dor, por exemplo, norepinefrina-serotonina (5HT1a,b), dopamina e ácido gama-aminobutírico (GABA, sigla do inglês Gamma-AminoButyric Acid).

Diagnóstico na prática clínica

Embora atualmente existam evidências objetivas da fibromialgia e de outras patologias classificadas como pertencentes ao grupo de dor centralizada, ferramentas como a ressonância magnética funcional, em geral, não estão disponíveis na prática clínica. Há, no entanto, instrumentos que podem auxiliar o rastreamento deste quadro.

A proposta de alteração dos critérios preliminares para o diagnóstico de fibromialgia e avaliação da gravidade dos sintomas, publicados pelo American College of Rheumatology (ACR), se baseia em uma escala de 31 pontos. Os primeiros 19 pontos são destinados às áreas do corpo em que o paciente teve dor recentemente; para cada área dolorida, é conferido um ponto. O restante da pontuação é atribuído a partir da descrição de outros sintomas (fadiga, problemas de memória e de sono) e do respectivo grau de intensidade (ausente, leve, moderado ou grave), além de ser considerada a presença de outras queixas (dor ou cólica abdominal, depressão e cefaleia). Segundo o Dr. Daniel, ao obter 13 pontos ou mais, o paciente passa a atender ao critério de fibromialgia — principalmente se a dor for disseminada e acometer quatro quadrantes do corpo.

O médico explicou que, em geral, os diferentes tipos de dor (nociceptiva, neuropática e centralizada/nociplástica) são mistas. "Sabemos que, em toda dor crônica, seja por artrite reumatoide, lúpus, anemia falciforme ou outro motivo, existe um subconjunto de pacientes que apresenta o mesmo mecanismo da fibromialgia, ou seja, dor centralizada e sensibilização central com um papel fundamental; portanto, nesses indivíduos, mesmo que haja o predomínio de um mecanismo de dor nociceptivo, existem diferentes níveis de fibromialgia e, se isso for identificado e tratado, eles vão responder muito melhor", afirmou.

O Dr. Daniel e sua equipe conduziram estudos com pacientes com osteoartrite de joelho ou quadril que passaram por avaliação para identificar a presença de critérios de fibromialgia antes de realizar artroplastia. Os resultados mostraram que a pontuação na escala de dor neuropática foi um preditor de desfecho pós-intervenção. Os pesquisadores observaram que, nesses pacientes com osteoartrite, o nível de fibromialgia era um grande preditor de ausência de resposta ao tratamento com opioides. Segundo o palestrante, para cada ponto obtido na escala de fibromialgia, foi necessária a administração de 9 mg de opioides a mais nesses indivíduos durante o período de hospitalização.

Outro dado observado diz respeito à recuperação após seis meses da cirurgia: para cada ponto obtido na escala de fibromialgia, a chance de não responder ao procedimento aumentou em 20% a 25%, ou seja, a chance de não alcançar uma melhora na dor pós-artroplastia ≥ 50%. [6,7] "O mais impressionante nesses dados", destacou o Dr. Daniel, foi que o paciente não precisou obter uma pontuação muito alta na escala de fibromialgia para que houvesse impacto.

O tratamento da fibromialgia

Avaliar o nível de fibromialgia do paciente é algo muito importante para prever quais estratégias podem funcionar melhor. Atualmente, explicou o palestrante, existem três classes terapêuticas que apresentam maior nível de evidência quanto à eficácia no tratamento da dor nociplástica/centralizada:

  1. tricíclicos;

  2. inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina; e

  3. gabapentinoides.

"O tramadol, por sua vez, tem uma atividade de inibição da recaptação de serotonina e norepinefrina, por isso talvez seja útil. É possível que também haja espaço para os canabinoides com baixos níveis de tetraidrocanabinol (THC) para tratar a dor nociplástica, assim como a naltrexona em baixas doses pode ser útil para um subconjunto de pacientes. No entanto, sabemos que o que não funciona nesse tipo de dor são os opioides, os corticoides e os anti-inflamatórios não esteroides (aine). Quanto maior o nível de fibromialgia, menor a probabilidade desses últimos serem eficazes e maior a probabilidade de os medicamentos citados serem eficazes", destacou.

As terapias não medicamentosas também têm um papel importante nesse cenário. "Independentemente de qual seja a dor inicial, depois de algum tempo o estresse aumenta, as pessoas tendem a ficar mais sedentárias, dormem mal, ganham peso, têm comportamento nocivo. Essas consequências indiretas ocorrem com praticamente todos os pacientes com dor crônica, e acabam gerando um retorno para o cérebro que causa maior sensibilidade à dor. Quanto maior o tempo de dor, maior a importância de usarmos terapias não medicamentosas, porque elas atacam essas consequências indiretas da dor", explicou o Dr. Daniel.  

Entre as estratégias destacadas pelo especialista como tendo maior nível de evidência de eficácia para dor crônica, estão: instruir o paciente, prática de exercício aeróbico e terapia cognitivo-comportamental (TCC). Há ainda outras medidas com nível de evidência moderado, por exemplo, treinamento de força, hipnoterapia, biofeedback, balneoterapia, prática de ioga ou tai chi chuan, neuromodulação, acupuntura, quiropraxia, terapia manual e massagem.

Para o Dr. Daniel, os profissionais precisam estar cientes de que pacientes com doenças autoimunes podem ter fibromialgia como comorbidade. "Se usássemos o instrumento de critério de fibromialgia para todos os pacientes com doença autoimune, seria possível identificar aqueles que têm uma pontuação um pouco mais alta do que o esperado e tratá-los como se tivessem fibromialgia por algum tempo. Isso talvez seja uma estratégia melhor do que tratá-los como se tivessem apenas lúpus ou artrite reumatoide, por exemplo", ponderou.

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