Revisão dos critérios de classificação da artrite idiopática juvenil deve ser validada em estudo

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

17 de dezembro de 2020

A despeito do que se pensava, a artrite idiopática juvenil (AIJ) não é uma doença benigna. Segundo a Dra. Blanca Elena Rios Gomes Bica, médica e chefe do Serviço de Reumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), entre um e dois terços das crianças acometidas pela doença têm artrite até a idade adulta, com o dano articular ocorrendo precocemente. Nos subtipos sistêmicos, de 25% a 35% dos pacientes têm doença erosiva grave e complicações extra-articulares que podem representar risco de morte.

A médica e seus colegas discutiram aspectos atuais e novos horizontes relacionados com classificação, diagnóstico e manejo da artrite idiopática juvenil durante uma mesa-redonda do 37° Congresso Brasileiro de Reumatologia, realizado on-line em novembro. A sessão foi moderada pela Dra. Maria Carolina dos Santos, reumatologista pediátrica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

A classificação da artrite idiopática juvenil proposta pela International League of Associations for Rheumatology (ILAR) [1] contempla sete subtipos com diferentes manifestações: artrite idiopática juvenil sistêmica, poliartrite (fator reumatoide negativo), poliartrite (fator reumatoide positivo), oligoartrite (persistente ou estendida), artrite idiopática juvenil relacionada com entesite, artrite idiopática juvenil psoriática e artrite idiopática juvenil indiferenciada (não se enquadra em nenhuma das categorias anteriores ou se enquadra em mais de uma categoria).  

Com o tempo, entretanto, foram surgindo marcadores bioquímicos, imunológicos e genéticos, tais como os anticorpos antinucleares, os anticorpos antipeptídeo citrulinado cíclico, a proteína C reativa, a velocidade de hemossedimentação, a ferritina, o antígeno HLA-B27, o fator reumatoide e as proteínas mieloides (proteínas S100, S100A12, MRP8/14), que se tornaram potenciais ferramentas para auxiliar os profissionais na estratificação de risco e na resposta ao tratamento.

Segundo a Dra. Cláudia Saad Magalhães, médica imunologista pediátrica e professora da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) e uma das palestrantes da mesa-redonda, essa ampliação do conhecimento sobre a artrite idiopática juvenil fez com que o sistema de classificação baseado preponderantemente na contagem das articulações, no envolvimento de articulações periféricas e no acometimento axial passasse a ser criticado por especialistas.

A força-tarefa formada por especialistas em artrite idiopática juvenil e associada ao Paediatric Rheumatology INternational Trials Organisation (PRINTO) vem propondo então a remodelação e a revisão dos critérios de classificação dessa doença. Para o grupo, as evidências sugerem que algumas das categorias na classificação da ILAR são heterogêneas, portanto, é necessário identificar entidades mais homogêneas, buscando distinguir, caso haja, doenças da infância daquelas que representam uma forma infantil de doenças do adulto.

Em 2015, a força-tarefa da PRINTO apresentou um consenso teórico para uma nova classificação da artrite idiopática juvenil durante uma conferência realizada na Itália e, em 2019, publicou os primeiros passos dessa nova sistematização. [2] Os especialistas propuseram quatro categorias:

  • artrite idiopática juvenil sistêmica;

  • artrite idiopática juvenil fator reumatoide positivo;

  • artrite idiopática juvenil relacionada com entesite/espondilite; e

  • artrite idiopática juvenil de início precoce com anticorpo antinuclear positivo.

As demais apresentações da doença foram reunidas na categoria "outras". Os pesquisadores pretendem validar essa classificação em um estudo com pacientes com artrite idiopática juvenil. Eles também verificarão nesta pesquisa se algumas das formas alocadas na categoria "outras" podem ser diferenciadas em entidades homogêneas.

Segundo a Dra. Cláudia, todas as classificações de artrite idiopática juvenil propostas anteriormente foram baseadas apenas na visão dos especialistas e, portanto, ao propor a validação em um estudo observacional prospectivo com pacientes em um cenário real, a classificação da PRINTO se mostra inovadora. "Esse é um projeto multicêntrico que tem como meta incluir cerca de 1.000 crianças no mundo todo, utilizar a classificação, a visão do especialista e coletar dados prospectivos de todas as artrites classificadas dentro da ILAR", explicou a médica, lembrando que a expectativa é que os primeiros resultados e a conferência de consenso fiquem para 2021 e 2022.

"Será a primeira classificação baseada em dados clínicos, laboratoriais e possivelmente ultrassonográficos como padrão de imagem. Está prevista a possibilidade de avaliar sistematicamente a imagem naqueles que chegam à adolescência e que, na verdade, não têm evidência clínica de envolvimento axial, mas que podem ter envolvimento apenas por imagem, bem como a classificação genética pelo uso sistemático do HLA-B27 nas formas que têm a suspeita", destacou a especialista, ponderando que há uma grande expectativa com relação aos resultados desse trabalho.

Decisões clínicas baseadas em imagem

A ultrassonografia musculoesquelética é uma modalidade que pode ser realizada pelo próprio reumatologista pediátrico e, segundo a Dra. Lúcia Maria Arruda Campos, professora colaboradora da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e responsável administrativa da Unidade de Reumatologia Pediátrica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, apresenta diversas utilidades na atenção ao paciente com artrite idiopática juvenil — tanto em termos de diagnóstico, classificação, acompanhamento, auxílio na decisão terapêutica como na execução de procedimentos de infiltração.

No que diz respeito à classificação da doença, durante a sua apresentação no congresso, a Dra. Lúcia Maria explicou que vários estudos demonstram que a ultrassonografia é mais sensível que o exame clínico para detectar artrite ativa, principalmente em articulações como punho e pequenas articulações das mãos e dos pés. Essa ferramenta pode auxiliar ainda nas situações em que o diagnóstico clínico é especialmente difícil, por exemplo, na detecção de entesite — principalmente quando a entese é profunda. A médica destacou que a ultrassonografia pode ajudar a diagnosticar e classificar a doença de forma mais precoce, iniciando o tratamento mais precocemente e melhorando o prognóstico do paciente.

Outra aplicação importante dessa ferramenta é na identificação da estrutura que realmente está acometida no paciente com artrite idiopática juvenil. Um estudo publicado no periódico Journal of Rheumatology que incluiu 34 crianças com artrite idiopática juvenil que, ao exame clínico, apresentavam edema de tornozelo, identificou, após análise com ultrassonografia, que 39% dos casos não eram artrite, mas sim tenossinovite isolada. Um terço dos pacientes (29%) apresentava derrame tibiotalar propriamente dito e o outro terço (33%) tinha acometimento de ambas as estruturas. [3] "Esses achados podem explicar por que as infiltrações de tornozelo têm índices de recidiva pós-infiltração mais elevados do que outras articulações, como os joelhos. Nem sempre é a articulação em si que está acometida. Definir exatamente a estrutura acometida permite que façamos uma infiltração na estrutura correta", destacou a Dra. Lúcia Maria. Ela acrescentou que, quando as estruturas acometidas são muito pequenas, a infiltração guiada por ultrassonografia aumenta a segurança do procedimento. Essa estratégia pode ser especialmente útil quando em caso de estruturas como tornozelo, tarso, articulação subtalar e pequenas articulações dos dedos, bem como em crianças obesas com grande quantidade de tecido adiposo em articulações profundas, como a coxofemoral e em bainhas de tendões.

Apesar da utilidade nos campos anteriores, existe ainda muita discussão acerca do uso da ultrassonografia na avaliação do risco de recidiva ou de evolução para dano articular. De fato, a ferramenta se mostra eficiente na detecção da artrite subclínica, porém, o real impacto desse achado ultrassonográfico na prática clínica ainda é questionado. Segundo a Dra. Lúcia, embora existam diferentes estudos avaliando a associação entre presença de artrite subclínica e risco de recidiva, os desenhos desses trabalhos são muito heterogêneos. "Eles utilizaram populações diferentes, subtipos de doença diferentes, diferente duração de remissão ou de uso de medicamentos, e diferentes definições de desfecho. Assim é muito difícil compará-los. Os achados de ultrassonografia como marcador de risco de recidiva apresentaram resultados bastante controversos", disse a médica.

A maior crítica com relação ao uso da ultrassonografia, segundo a Dra. Lúcia, é o fato de ser um método operador dependente; no entanto, diversas iniciativas têm surgido nos últimos anos que podem facilitar sua utilização. Há, por exemplo, trabalhos que se dedicaram a estabelecer definições acerca do que pode ser considerado normal e o que é um indicativo patológico para diferentes articulações e faixas etárias, tal como os produzidos pelo grupo Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT). [4] A médica também citou a Ped-MUS, uma iniciativa com finalidade educacional criada por especialistas para orientar sobre o uso da ultrassonografia na reumatologia pediátrica. O grupo produziu guias e os disponibilizou gratuitamente na internet — inclusive com versão em português. [5] "Os escores de atividade articular e as ferramentas on-line tornaram a ultrassonografia um instrumento útil e cada vez mais acessível para auxiliar a prática do reumatologista pediátrico", concluiu.            

Opções terapêuticas atuais e futuras

Por ser uma doença heterogênea, o tratamento da artrite idiopática juvenil envolve vários desafios e, segundo a Dra. Blanca, existem poucas diretrizes validadas até o momento. A médica lembrou, durante sua apresentação no congresso, que controlar a atividade da doença, levando à remissão, é extremamente importante, e deve ser o alvo terapêutico. Além disso, "é importante monitorizar os eventos adversos, prevenir e recuperar deformidades que eventualmente as crianças já apresentem, bem como promover o crescimento e uma melhor qualidade de vida em longo prazo para os pacientes" ela afirmou.

Ao longo do tempo, vêm sendo observados avanços no tratamento da artrite idiopática juvenil, entre eles, pontuou a palestrante: o início mais precoce do metotrexato, a ampla utilização de corticoides intra-articulares e a introdução de medicamentos biológicos modificadores da doença reumática (DMARD, sigla do inglês Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Embora essas mudanças tenham possibilitado alcançar a remissão na maioria dos pacientes, a forma como se chega a este desfecho pode variar.

A Dra. Blanca lembrou que, historicamente, o tratamento da artrite idiopática juvenil se baseava no conceito da pirâmide, no qual se aumenta progressivamente a potência dos medicamentos, tentando controlar a atividade inflamatória. "Esse é o tratamento que chamamos de tratamento convencional (step by step). Atualmente, uma estratégia vem sendo proposta — que os adultos portadores de artrite reumatoide já utilizam amplamente —, na qual se define os alvos a serem atingidos em determinado tempo (estratégia treat to target)", explicou, afirmando que, nessa segunda modalidade, se oferece tratamento mais precoce, tentando atingir também a remissão mais precocemente e assim ter menos articulações lesadas.

A médica exemplificou como seria a abordagem de um paciente com artrite idiopática juvenil sistêmica utilizando a estratégia treat to target: "o primeiro alvo deve ser atingido já na primeira semana, com desaparecimento da febre e melhora da proteína C reativa em pelo menos 50%; o segundo alvo deve ser atingido dentro do primeiro mês (em quatro semanas), com melhora da avaliação global pelo médico em pelo menos 50% e redução do número de articulações ativas em pelo menos 50%" (ou obtenção de < 5,4 pontos no Juvenile Arthritis Disease Activity Score — JADAS). O terceiro alvo seria a doença clinicamente inativa, sem uso de corticoides, entre 6 e 12 meses. O quarto e último alvo seria a remissão clínica, [6,7] explicou a Dra. Blanca. Segundo a especialista, os alvos intermediários devem ser buscados, e o profissional deve ir fazendo mudanças na medicação e/ou na abordagem, caso não os atinja.

Quando se utiliza a estratégia de tratamento convencional, explicou a palestrante, o tratamento começa com anti-inflamatórios não esteroides (aine), na sequência é associado o uso de corticoide oral e, se houver artrite ativa, de metotrexato. "A redução do corticoide deve ser o mais breve possível em função dos prejuízos que o uso prolongado pode trazer na infância e, caso o paciente não responda, se inicia o biológico. Esse tratamento convencional pode se associar à estratégia treat to target se definirmos os alvos em termos de tempo", ressaltou.

Sobre os glicocorticoides, a especialista destacou que são um grupo de grande importância no tratamento da artrite idiopática juvenil, sendo utilizados principalmente do ponto de vista intra-articular. "Eles trazem muitas respostas, e podem contemplar pequenas falhas na resposta ao tratamento oral", afirmou, alertando para a necessidade de sempre atentar para possíveis efeitos colaterais. Segundo a palestrante, o tratamento deve sempre ser personalizado e individualizado para cada criança.

A Dra. Blanca apresentou ainda dados de um estudo de vida real conduzido em 16 centros canadenses com 1.352 crianças com artrite idiopática juvenil, mostrando que o tratamento não biológico foi capaz de alcançar a inativação da doença em mais de 54% das crianças. [9] "Isso mostra que esse tratamento, que é recomendado nas diretrizes, também pode ser eficaz e atingir atividade mínima da doença ou mesmo doença inativa em uma porcentagem maior do que a metade das crianças avaliadas; então deve ser sempre considerado. Não devemos deixar de ser efetivos no tratamento, mesmo que não tenhamos acesso. Sabemos que o Brasil é muito grande, em alguns locais temos acesso a determinados medicamentos e em outros não, mas isso não pode ser motivo de desânimo", pontuou.

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