INFECTO RIO 2020: Efeitos da pandemia na população pediátrica

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

15 de dezembro de 2020

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

No início da pandemia de covid-19 os pediatras imaginaram que enfrentariam uma guerra, mas a doença não se mostrou avassaladora entre as crianças. Apesar disso, os efeitos diretos e indiretos da infecção pelo SARS-CoV-2 na população pediátrica, assim como em gestantes, não podem ser subestimados. Especialistas alertam, por exemplo, que a pandemia provavelmente terá impacto sobre a mortalidade materna no Brasil. Além disso, a doença foi associada a um novo quadro, denominado síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica (SIM-P), que, embora raro, exige atenção especial.

A população pediátrica vivencia ainda prejuízos físicos e emocionais importantes causados pelo isolamento social e pelo fechamento das escolas. Esses temas foram discutidos por especialistas em uma mesa-redonda realizada durante o VII INFECTO RIO 2020, congresso promovido pela Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro (SIERJ) e realizado on-line no início de novembro. A sessão foi moderada pela Dra. Denise Sztajnbok, professora de pediatria da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj) e vice-presidente do Departamento de Infectologia da Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (Soperj), e pela Dra. Tânia Petraglia, presidente do Departamento de Infectologia da Soperj e vice-presidente da regional do Rio de Janeiro da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm-RJ).

Covid-19 na gestação

Segundo o Dr. Marcelo Trindade Alves de Menezes, médico ginecologista e obstetra da Maternidade Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e do Núcleo Perinatal do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE/Uerj), os primeiros relatos sugeriam que gestantes não apresentavam aumento do risco de morbidade grave ou de morte quando comparadas com mulheres não grávidas infectadas pelo SARS-CoV-2. No entanto, uma análise dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [1] publicada no final de junho com mulheres em idade reprodutiva que testaram positivo para o novo coronavírus, embora não tenha identificado aumento da mortalidade entre gestantes, sugeriu que esse grupo apresenta aumento do risco de manifestações de gravidade específicas da doença, por exemplo, de admissão na unidade de terapia intensiva (UTI) e de ventilação mecânica.

"Os autores enfatizaram, entretanto, que o risco geral na verdade é baixo, especialmente quando comparado com outras doenças respiratórias, principalmente por Influenza A (H1N1)", explicou o Dr. Marcelo durante sua palestra no congresso.

Adicionalmente, foram apresentados os resultados do COVID-19 in Pregnancy Living Systematic Reviews (PregCOV-19LSR), [2] um projeto de avaliação sistemática continuada de covid-19 na gestação coordenado pela University of Birmingham, no Reino Unido. Com base nos dados de mais de 26 mil mulheres incluídos até setembro, os autores concluíram que as taxas de complicações relacionadas com a covid-19 em gestantes parecem ser semelhantes às da população geral.

No Brasil, assim como em outros países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, o cenário parece ser um pouco diferente. "Embora tenhamos melhorado, ainda temos uma alta taxa de mortalidade materna. Há grande carência na assistência básica e terciária para essas gestantes; as grávidas ainda morrem mais de hemorragia, de infecção e de complicações preveníveis", explicou o palestrante. Nesse contexto, relatos têm sugerido que a taxa de mortalidade na gestação tem sido maior em mulheres com covid-19. Segundo o médico, pesquisadores de várias instituições científicas do país têm analisado registros do banco de dados do Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe) do Ministério da Saúde.

Um dos últimos trabalhos publicados está na edição de outubro do periódico International Journal of Gynecology & Obstetrics [3] e incluiu 2.475 casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) por covid-19 em gestantes e puérperas. Os pesquisadores identificaram uma taxa de óbito de 8,2% associada à SDRA por covid-19 nessa população. "Das grávidas que evoluíram para óbito, quase 6% não foram hospitalizadas, quase 40% não foram admitidas em unidades de terapia intensiva (UTI), 42% não receberam ventilação mecânica e quase 30% não receberam qualquer suporte respiratório", pontuou o médico, lembrando que a notificação de casos de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo durante o puerpério mostrou um risco de evolução para desfechos adversos 2,4 vezes maior. Além disso, ter mais de 35 anos de idade, apresentar obesidade ou diabetes, ser de etnia negra, residir na periferia, não ter acesso à Estratégia de Saúde da Família ou residir a mais de 100 km do hospital que fez o diagnóstico e a notificação do caso foram fatores associados a aumento do risco de resultados adversos. O grupo concluiu então que, no Brasil, fatores de risco clínicos e sociais, além de barreiras ao acesso ao sistema de saúde, estão associados a resultados adversos em gestantes com SDRA por covid-19.

Quanto aos efeitos observados na gravidez, a infecção por SARS-CoV-2 tem sido associada a aumento do risco de parto prematuro e cesariana. Uma revisão dos dados do projeto PregCOV-19LSR revelou risco de parto prematuro de aproximadamente 17%, [4] enquanto um estudo do UK Obstetric Surveillance System (UKOSS) aponta taxa de 27% de partos prematuros. [5] Em ambos os trabalhos houve um percentual elevado de casos iatrogênicos. Quanto à cesariana, o estudo do UKOSS [5] revelou taxa de quase 60%, sendo que, em metade dos casos, a cesárea foi em decorrência de comprometimento materno ou fetal, em 6% por desejo da mãe e o restante por indicações obstétricas.

Com relação à transmissão vertical, o Dr. Marcelo afirmou que as evidências até o momento mostram que pode ocorrer, [6] porém é incomum e não parece ser afetada pela via de parto. Uma série de casos realizada no Brasil mostrou também que a morte fetal pode ser uma consequência da infecção pelo SARS-CoV-2 durante a gestação. [7]

O Dr. Marcelo explicou que o exato mecanismo da transmissão vertical ainda é desconhecido. Entre as hipóteses consideradas, está o fato de a enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), que atua como receptor para o SARS-CoV-2, ter grande expressão na placenta humana. Outra hipótese está relacionada com possíveis danos na barreira placentária causados por hipoxemia grave em gestantes com covid-19. O médico lembrou que análises patológicas têm revelado placentas muito alteradas macro e microscopicamente.

Manifestações clínicas em crianças

Os pediatras acreditavam que veriam muitas crianças hospitalizadas por conta da covid-19, mas, felizmente, isso não aconteceu. Isso, no entanto, não significa que a população pediátrica não seja afetada. Segundo a Dra. Raquel Zeitel, chefe da UTI pediátrica do HUPE/Uerj, presidente do Departamento de Terapia Intensiva da Soperj e vice-presidente da Sociedade de Terapia Intensiva do Estado do Rio de Janeiro (Sotierj), as crianças são susceptíveis à infecção por SARS-CoV-2, porém não tanto quanto os adultos. Além disso, elas são importantes na transmissão e amplificação do vírus. A médica disse, durante sua apresentação na mesa-redonda, que ainda são necessários mais estudos para entender melhor o papel das crianças nessa pandemia.

Dados de uma coorte chinesa [8] com 2.135 pacientes pediátricos com covid-19 apontaram uma baixa vulnerabilidade dessa população à infecção por SARS-CoV-2, com 90% das crianças sendo assintomáticas ou apresentando casos leves a moderados. A Dra. Raquel destacou, no entanto, que o trabalho alerta para maior risco de gravidade em bebês menores de um ano de idade.

Com base nesses e em outros relatos, o que se sabe hoje é que pessoas de todas as idades podem contrair covid-19 e, na maioria das vezes, os quadros são leves. "Um dado dos CDC mostra que, embora as crianças sejam menos hospitalizadas que os adultos, uma em cada três pacientes da pediatria internados será admitido na UTI pediátrica", alertou a palestrante, acrescentando que, apesar disso, a mortalidade é baixa entre as crianças. A maioria dos estudos mostra ainda que pacientes do sexo masculino são mais acometidos e que as crianças com doenças subjacentes apresentam maior risco de internação. Estudos europeus apontam como principais enfermidades subjacentes: doença crônica pulmonar, doença cardíaca e síndromes neurológicas. Na epidemiologia norte-americana, segundo a Dra. Raquel, aparece também a obesidade. Outro dado epidemiológico importante observado mundialmente é que as crianças podem sim apresentar quadros graves de covid-19.

Várias hipóteses vêm sendo debatidas como justificativa para o menor risco de as crianças desenvolverem formas graves da doença. A médica destacou que a principal delas está relacionada com a maior imaturidade dos receptores da ECA2 na população pediátrica, o que dificultaria a invasão celular pelo vírus SARS-CoV-2. Mas ela lembrou que existem ainda outras hipóteses, tal como o fato de sistemas de imunidade celular e humoral serem menos desenvolvidos e de a capacidade de resposta inflamatória ser menor.

Quanto aos sintomas clínicos, crianças com covid-19 podem apresentar febre, tosse, calafrios, entre outros. "O problema é que são sintomas extremamente comuns a várias outras doenças da infância, então temos sempre que lembrar que estamos em uma pandemia e suspeitar de covid-19, no entanto, não podemos negligenciar as outras doenças. Temos que fazer o diagnóstico diferencial com outras patologias, por exemplo, doenças bacterianas, outras viroses, sem esquecer da dengue e da chicungunha, tão comuns no nosso meio", disse a médica. Ela lembrou ainda que crianças com menos de dois meses podem ter sinais e sintomas bem inespecíficos.

Dados brasileiros publicados no periódico Jornal de Pediatria, [9] que reuniram casos de crianças com covid-19 admitidas em 19 unidades de terapia intensiva pediátricas, mostram que 60% apresentavam quadro respiratório, sendo a maioria pneumonia ou bronquiolite e 13% tinham síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica; os principais sintomas foram febre, tosse e taquipneia. "É interessante observar que na criança com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica um aspecto relevante foi o quadro abdominal (dor abdominal e diarreia). Isso também foi observado nas crianças admitidas na UTI pediátrica do HUPE", ressaltou a Dra. Raquel.

A literatura traz ainda, segundo a médica, alguns aspectos que merecem atenção, por exemplo, as lesões dermatológicas. Também podem ocorrer quadros neurológicos nas crianças com covid-19, entre eles, fadiga, mialgia, cefaleia, convulsão, encefalite e alguns sinais meníngeos.

Em abril desse ano, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) publicou uma nota de alerta para o comprometimento respiratório de crianças com covid-19. [10] Os infiltrados de baixa densidade nos raios X vão aparecer nas áreas subpleurais. Nos quatro primeiros dias da doença, a radiografia pode ser normal ou apresentar essas lesões. A tomografia computadorizada (TC) pode ser normal. Do quinto dia em diante, a criança pode começar a apresentar achados na TC, como infiltrado em vidro fosco e consolidações. A partir do 14º dia, pode ocorrer regressão das imagens.

A Dra. Raquel contou que utilizou a ultrassonografia de pulmão em sua prática clínica, e que este foi um momento de aprendizado. Entre abril e outubro, ela atendeu, junto com seus colegas, 84 pacientes na unidade respiratória da UTIP do HUPE/Uerj, dentre os quais, 40,7% foram diagnosticados com covid-19 (maioria do sexo masculino; etnia negra; e média de idade de nove anos). "Tivemos 13 casos de síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica, 12 casos de pneumonia, dois de bronquiolite, dois de síndrome do desconforto respiratório agudo, dois casos abdominais que chegaram já operados de apendicite, um quadro neurológico (encefalite) e um de asma", lembrou. Com relação às complicações cardíacas, houve maior prevalência de miopericardite (84%), disfunção de ventrículo esquerdo (69,3%) e dilatação de artéria coronária (46%).

Síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica

Os primeiros relatos de quadro inflamatório exacerbado associado à infecção por SARS-CoV-2 acometendo crianças mais velhas (em idade escolar e adolescentes) foram descritos na Inglaterra em março desse ano. Em maio, os CDC e a Organização Mundial da Saúde (OMS) emitiram alertas e definições específicas preliminares de uma síndrome nova, que foi denominada síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica associada à covid-19. Trata-se de uma condição que apresenta dois fenótipos importantes: a doença de Kawasaki e a síndrome do choque tóxico.

Segundo a Dra. Fernanda Lima Setta, pediatra intensivista da unidade de pacientes graves do Instituto Fernandes Figueira da Fundação Oswaldo Cruz (IFF/Fiocruz) e responsável pela Divisão de Terapia Intensiva Pediátrica da Rede D'Or São Luiz, no Rio de Janeiro, as definições dos CDC e da OMS são bem parecidas, com diferença que na da OMS há uma dependência de febre de mais do que três dias, enquanto na dos CDC só precisa de um dia de febre. Além disso, a definição da OMS traz alguns dados e sintomas específicos da doença de Kawasaki, enquanto a dos CDC é mais geral, determinando que precisa ocorrer o comprometimento de dois sistemas orgânicos. "Todas elas têm em comum: necessidade de aumento de marcadores inflamatórios, ausência de outras causas microbianas, exclusão de outras causas que justifiquem o quadro clínico e evidência de infecção pelo SARS-CoV-2, seja através de teste por reação em cadeia da polimerase (PCR, sigla do inglês, Polymerase Chain Reaction), teste antigênico de sorologia ou descrição de um contato prévio", esclareceu a médica durante sua apresentação na sessão científica. Ela acrescentou que a doença tem um padrão bifásico: "As crianças têm história de infecção respiratória oligossintomática com diagnóstico de covid-19 antes de abrirem o quadro de síndrome multissistêmica", completou.

A fisiopatologia da SIM-P ainda é desconhecida. Segundo a Dra. Fernanda, há uma hipótese de que uma carga viral mais baixa permita uma resposta precoce ao interferon, o que culmina em menos inflamação, menos liberação de interleucina e citocina, resultando em uma doença mais leve. Já uma carga viral maior culmina em uma resposta ao interferon mais atrasada, o que faz com que o clearance viral seja mais baixo, mais atrasado e resulte em inflamação mais exacerbada, em uma doença grave como a síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica.

Além da sobrecarga viral, existem outras hipóteses: uma possível suscetibilidade genética individual diferenciada; superantígenos que, como na síndrome do choque tóxico, levariam à ativação macrofágica e à liberação de citocinas; linfócitos B e T autorreativos que culminariam em autoanticorpos, vasculite neutrofílica e resposta hiperimune e, por fim, uma hipótese de estímulo exacerbado de macrófagos. "Todas elas culminam em uma síndrome multissistêmica inflamatória que acaba desenvolvendo danos orgânicos no cérebro, intestino, coração e em todos os outros órgãos-alvo", destacou a médica, lembrando, no entanto, que nenhuma das hipóteses foram comprovadas por evidências.

Com relação ao quadro clínico, a especialista lembrou que todos os pacientes devem apresentar febre, e a maioria vai necessitar de oxigenoterapia e ter hipotensão. A sintomatologia é diversa e pode envolver dor abdominal, diarreia, vômitos, conjuntivite, tosse, cefaleia/confusão, erupçãocutânea, odinofagia, edema em mãos e pés, linfadenopatia, lesão de mucosas, síncope e edema em pescoço.

Quanto às alterações laboratoriais, ocorre aumento dos marcadores inflamatórios, do D-dímero e da ferritina e redução da albumina. Muitos pacientes podem apresentar troponina, creatinina e LDH elevados, bem como alteração da função hepática, baixa contagem de plaquetas e fibrinogênio alterado.

Com relação à evidência de infecção por SARS-CoV-2, o PCR pode ser negativo ou positivo: "Muitas crianças têm PCR positivo a despeito da evolução tardia da doença e os anticorpos podem estar positivos", explicou a Dra. Fernanda.

Quanto às demais alterações, lembrou a palestrante, é possível encontrar sinais de miocardite, derrame pericárdico e cardiomiopatia no ecocardiograma. Apesar de o tórax/pulmão não ser um problema, na síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica há evidências radiográficas de derrame pleural e infiltrados. Já a ultrassonografia abdominal pode mostrar hepatoesplenomegalia e ascite.

Outro fenótipo descrito é a síndrome de ativação macrofágica secundária ao coronavírus. É um quadro "muito agudo, dramático, um caso muito mais grave, e o diagnóstico vem no mielograma, onde evidenciamos a ativação macrofágica. O tratamento é com quimioterapia. Se não tiver resposta dois meses depois do início da quimioterapia, já há indicação de transplante de medula óssea", explicou a palestrante.

A Dra. Fernanda lembrou que a síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica  é rara, acometendo 2 a cada 100 mil crianças com covid-19. A taxa de mortalidade também é baixa. Dados de uma coorte nos Estados Unidos com 186 pacientes observou que apenas 2% dos participantes morreram. [11] Essa pesquisa mostrou que a maioria das crianças com SIM-P era do sexo masculino, estava em idade escolar e era de origem hispânica e latina.

Apesar de a maioria dos pacientes com síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica apresentarem boa resposta ao tratamento, a palestrante ressaltou que esta ainda é uma doença nova, de fisiopatologia desconhecida e não se sabe como será a evolução dos pacientes em médio e longo prazo. "Ainda não temos certeza do que estamos vendo. Estamos descrevendo as pequenas partes que estamos encontrando, mas pode ser que isso seja apenas a pequena ponta de um iceberg", ressaltou, destacando a importância de mais estudos e lembrando que, em uma publicação de outubro desse ano, os CDC divulgaram uma série de casos descrevendo a síndrome inflamatória multissistêmica em adultos ingleses e americanos. [12]

Efeitos indiretos

Além das manifestações clínicas decorrentes da infecção por SARS-CoV-2, a pandemia de covid-19 está associada a efeitos indiretos. Em sua apresentação no congresso o Dr. Márcio Nehab, infectologista pediátrico do IFF/Fiocruz, lembrou que o diretor-geral da OMS, Dr. Tedros Ghebreyesus, já alertou que os efeitos indiretos da covid-19 nas crianças e nos adolescentes podem ser maiores do que o número de mortes causadas pelo vírus de forma direta nessa população. Esses efeitos indiretos são muito variados e incluem prejuízos no ensino, na socialização e no desenvolvimento. [13]

O impacto do confinamento e do trauma coletivo gerado pela pandemia afeta de forma importante a saúde mental de crianças e adolescentes. Segundo o Dr. Márcio, esse estresse tem levado a um aumento de sintomas de depressão e ansiedade. "Existe o processo de luto pela perda da liberdade, pela ausência da escola e dos amigos. Medos, preocupações, alterações de sono, apetite e humor são esperados em algum momento durante esse período", alertou, lembrando que o agravamento do comportamento suicida, principalmente entre os mais velhos, é outra questão que merece atenção.

A pandemia e a crise econômica também podem aprofundar os abismos sociais existentes. "As desigualdades na saúde são medulares na taxa de transmissão e gravidade das doenças", destacou o médico. O agravamento de vulnerabilidades é algo que preocupa. Um relatório da organização não governamental (ONG) World Vision [14] estima que até 85 milhões de crianças e adolescentes entre 2 e 17 anos de idade podem se somar àquelas que já eram vítimas de violência física, sexual e psicológica, o que representa um aumento de 20% a 32%. "Com as medidas de isolamento social, incluindo o fechamento das escolas, a casa se torna um refúgio. O grande problema é que, infelizmente, os lares não são seguros para todos, visto que muitos membros vão precisar compartilhar este espaço com o autor das violências", ressaltou.

A pandemia de covid-19 também impacta na questão nutricional, ora relacionada com a fome e ora relacionada com a obesidade. "Sabemos que no Brasil existe o Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), que é considerada uma das políticas públicas mais exitosas em vigor, oferecendo refeições a mais de 40 milhões de estudantes brasileiros. Com o isolamento e o fechamento das escolas, os beneficiários foram privados do acesso à alimentação nas escolase, como consequência essas crianças ficam ainda mais vulneráveis a agentes infecciosos, o que traz impactos significativos no crescimento, desenvolvimento e aumento da morbidade", alertou, lembrando que, por outro lado, houve o agravamento da pandemia de sedentarismo, que já estava presente na era pré-covid-19, aumentando ainda mais a incidência de obesidade.

Um dos temas mais polêmicos, segundo o Dr. Márcio, é o fim das atividades escolares. "As escolas fechadas por períodos prolongados levam a atraso no desenvolvimento, cognição e aprendizado — principalmente das populações mais vulneráveis (negros e pobres) —, aumento da evasão escolar, dificuldade ou impossibilidade de os pais trabalharem e aumento de trabalho infantil", afirmou. Para o especialista, adotou-se a lógica da prioridade invertida, ou seja, as autoridades governamentais priorizaram a reabertura de outras atividades, como academias, shoppings e restaurantes, em detrimento das escolas. No entanto, a flexibilização do comércio tende a aumentar o contágio na cidade, atrasando ainda mais a reabertura das escolas de forma segura. "A escola deveria ser vista como serviço essencial para que a sua abertura precedesse a de outros serviços não essenciais, e a centralidade fosse na educação e na saúde", destacou, defendendo que as crianças devem voltar para as escolas. "Precisamos que haja investimento nas escolas públicas brasileiras: adequação das áreas físicas e equipamentos de proteção individual (EPI) para os professores e funcionários", afirmou o Dr. Márcio.

Outro aspecto relevante é o agravamento da queda nas coberturas vacinais. "A vacinação é uma prioridade de saúde pública, mesmo durante uma pandemia, e deve ser mantida, sempre que possível, com a adoção de estratégias adaptadas às realidades locais", afirmou o palestrante. O Dr. Márcio disse que interromper a imunização de rotina pode levar a aumento de casos de doenças preveníveis e ao retrocesso nas conquistas alcançadas. "No curto, médio e longo prazo, as consequências dessa perda para as crianças podem ser mais graves do que as causadas pela pandemia de covid-19", pontuou ele.

O especialista alertou ainda que a queda na realização de rastreamentos universais como, por exemplo, o teste do pezinho, é outra preocupação, bem como a redução do acesso aos serviços, tanto da atenção primária como de atendimento especializado, incluindo a redução de cirurgias eletivas e até mesmo de tratamentos oncológicos e de cuidados de emergências em saúde.

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