Um debate entre especialistas sobre medicina do viajante em contexto de pandemia

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

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11 de dezembro de 2020

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Dados da Organização Mundial do Turismo (OMT), das Organização das Nações Unidas (ONU), mostram que o número de viajantes internacionais em 2019 ficou próximo a 1,5 bilhão. Para 2020, a previsão era alcançar 1,6 bilhão, no entanto, com a pandemia de covid-19, até agosto deste ano haviam sido registrados 700 milhões a menos do que no mesmo período de 2019.

Especialistas destacam que a retomada das viagens vai acontecer, mas ainda há dúvidas sobre como será esse retorno na era pós-covid-19. A questão foi discutida em uma mesa-redonda sobre medicina de viagem realizada durante o INFECTO RIO 2020, congresso promovido pela Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro (SIERJ) que foi realizado on-line no início de novembro.

Embora as viagens internacionais comerciais tenham diminuído muito durante a pandemia de covid-19, o Dr. Ricardo Pereira Igreja, médico infectologista e professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), lembrou que os voos não foram completamente interrompidos, pois as companhias aéreas voaram muito para transportar alimentos pelo Programa Mundial de Alimentos (PMA) da ONU. O Dr. Ricardo moderou a sessão científica junto com a Dra. Káris Maria Rodrigues, médica infectologista do Centro de Informação em Saúde para Viajantes (Cives/UFRJ), professora da UFRJ e da Universidade Estácio de Sá.

As viagens turísticas, propriamente ditas, já começaram a ser retomadas em alguns países, principalmente os voos nacionais. No entanto, o Dr. Alfonso Rodriguez-Morales, médico da Universidad Tecnológica de Pereira (UTP), na Colômbia, presidente do comitê de medicina de viagem da Asociación Panamericana de Infectología, vice-presidente da Asociación Colombiana de Infectología e um dos palestrantes do evento, lembrou que viajar ainda está associado a um risco de aquisição de SARS-CoV-2, e que a doença seguirá existindo mesmo após a implementação da vacinação. "A covid-19 não vai desaparecer completamente dos países. Muito provavelmente será uma doença que permanecerá existindo de forma endêmica, como ocorre com Influenza e outros coronavírus", alertou.

Risco de transmissão em viagens é inerente

O Dr. Fernando Martins, médico, professor da UFRJ e coordenador do Cives/UFRJ, lembrou, durante a sua apresentação no congresso, que a infecção pelo SARS-CoV-2 resulta em pessoas assintomáticas, pré-sintomáticas e sintomáticas, e que o risco de transmissão em viagens é inerente, ou seja, ao viajar a pessoa está se submetendo ao risco contaminação. "As oportunidades de infecção existem desde quando saímos de casa, no deslocamento para o aeroporto; no próprio aeroporto, durante o check-in, no despacho da bagagem, na segurança e no controle migratório, na sala de embarque, no portão de embarque, no embarque; durante o voo; e depois no desembarque, quando retiramos a bagagem, na alfândega e no controle migratório", explicou.

Os riscos de transmissão a bordo das aeronaves ainda são pouco conhecidos. Segundo o Dr. Fernando, dados da International Air Transport Association (IATA) atestam que, de 1,2 bilhão de viagens aéreas realizadas em 2020, ocorreram apenas 44 casos de transmissão de SARS-CoV-2, [1] o que sugere um risco extremamente baixo durante o voo.

Começam a surgir também alguns trabalhos científicos sobre o tema. Durante um voo de 10 horas de Londres, na Inglaterra, para Hanói, no Vietnã, ocorreram 16 casos de infecção por SARS-CoV-2. [2]

"Um passageiro sintomático que viajou na classe executiva transmitiu o vírus para 12 pessoas da mesma classe, para uma pessoa da tripulação, e para duas da classe econômica. Um dos pontos de destaque nesse caso é o fato de que o passageiro era sintomático, então ele passou pela triagem do aeroporto, passou pelo questionário aplicado e não foi detectado. Além disso, percebemos que os passageiros que viajaram na classe econômica não foram contaminados durante o voo, mas sim na chegada (alfândega/retirada de bagagem)", destacou o coordenador do Cives/UFRJ.

Comparando os riscos de transmissão dentro do avião e nos outros momentos da viagem, o primeiro parece estar associado a menos riscos. "Isso ocorre porque a renovação do ar da cabine do avião é feita de cima para baixo. A cada três minutos todo o ar da cabine é trocado e, nesse processo, usa-se ar externo e ar interno. O ar interno que é reutilizado atravessa filtros HEPA (sigla do inglês, High Efficiency Particulate Arrestance)", explicou o palestrante.

Medidas de prevenção têm eficácia limitada

A medicina de viagem trabalha para prevenir o surgimento de agravos relacionados com viagens a partir da redução de riscos individuais e coletivos. A realização de viagens nesse momento exige cuidados adicionais para reduzir o risco de transmissão do SARS-CoV-2. O rastreamento, segundo o Dr. Fernando, feita antes ou depois da viagem, pode envolver várias intervenções, entre elas, autodeclaração/questionário, medição de temperatura, realização teste por transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR, sigla do inglês, Reverse Transcription Time Polymerase Chain Reaction), exigência de quarentena (antes ou depois da viagem) e "observação visual" por profissionais de saúde. "Nenhum desses métodos tem eficácia muito grande, exceto a observação por profissionais de saúde", disse.

No caso da autodeclaração, lembrou ele, as pessoas podem omitir sinais e sintomas relacionados com a covid-19. Quanto à medição de temperatura, usa-se, em geral, termômetro ou câmera de infravermelho que não possuem precisão adequada. "Esses instrumentos foram desenvolvidos para uso militar e não para medir a temperatura corporal", explicou. Já os testes por RT-PCR são requisitados pela maioria dos países com uma antecedência de 48 h da data da viagem.

"O problema é que o RT-PCR, em geral, dá positivo a partir do terceiro dia após o início dos sintomas, ou seja, pacientes assintomáticos ou pré-sintomáticos podem simplesmente ter um RT-PCR negativo. Um paciente infectado que tenha um RT-PCR negativo pode apresentar a doença até 14 dias depois; ele pode viajar e apresentar a doença durante o voo ou pode viajar e apresentar a doença quando chegar, portanto, também é uma ferramenta de utilidade limitada", ponderou o palestrante.

Para o Dr. Fernando, a "observação visual" por profissionais de saúde é uma medida importante, mas não é uma estratégia de fácil implementação. Esta intervenção consiste na tentativa de identificar "pessoas que pareçam estar doentes, o que exige uma equipe treinada", pontuou, acrescentando que, hoje em dia, se realiza um conjunto dessas ações.

Além disso, o Dr. Alfonso lembrou ainda da exigência de uso de máscara pelos viajantes, tripulação e funcionários dos aeroportos, bem como da adoção de medidas de higiene e desinfecção das aeronaves.

Circulação simultânea de outras doenças exigem atenção

Quando se trata de viagens, é necessário atenção ainda a outros agravos, principalmente doenças infecciosas. Segundo o Dr. Alfonso, não se pode esquecer, por exemplo, da diarreia do viajante, da malária, da dengue, das hepatites, dos acidentes com animais com risco de transmissão de raiva e da febre amarela, que é especialmente importante em países da África e em áreas endêmicas da Amazônia.

O médico afirmou que a covid-19 pode ocorrer em sobreposição a outras infecções circulantes e em coinfecção com outros patógenos. [3,4,5] Nesse sentido, o especialista alertou para a importância de diagnósticos diferenciais. "Uma questão relevante é a reação cruzada nos testes sorológicos, então precisa de avaliação com provas moleculares para fazer diagnóstico correto", destacou.

A pandemia de covid-19 vem impactando negativamente a atenção a outros agravos. O Dr. Alfonso lembrou que algumas doenças preveníveis por vacina, tal como a difteria e o sarampo, têm reaparecido.

A Dra. Tânia Chaves, médica infectologista, pesquisadora do Instituto Evandro Chagas e docente da Universidade Federal do Pará (UFPA) e do Centro Universitário do Estado do Pará (Cesupa), que abordou o impacto da covid-19 na região Amazônica durante a sua apresentação na mesa-redonda, disse que, nessa localidade, assim como em todo o Brasil, tem-se observado queda nas coberturas vacinais e fragilidade nos serviços de vigilância de doenças como dengue, malária, leishmaniose visceral e hanseníase.

"Em muitos locais, houve necessidade de paralisação dos serviços de saúde, mantendo-se somente os essenciais, e isso, sem dúvida, impactou outros agravos. Enfatizo a importância de uma saúde única nesse momento", destacou.

A médica lembrou que entre 2016 e 2017 a Amazônia vivenciou um aumento no número de casos de malária, e um dos fatores que contribuiu para esse crescimento foi a chegada de outras arboviroses, especialmente da zika, que concentrou grande parte dos esforços públicos naquele período. Segundo a médica, dados recentes da Secretaria de Saúde do Estado do Pará (SESPA) mostram que houve uma redução importante no número de casos de malária no estado: entre janeiro e junho de 2020 houve uma queda de 45% em relação ao registrado no mesmo período de 2019. No entanto, em Jacareacanga, município no extremo sudoeste do Pará e uma região de exploração mineral, houve aumento do número de casos, principalmente de Plasmodium falciparum. Vale lembrar que a malária que prevalece no país é a Plasmodium vivax.

"Jacareacanga não é um município de destino turístico, mas sim de oportunidade de trabalho, especialmente de garimpo. Esse aumento dos casos de malária na região já é um reflexo da pandemia, pois houve uma redução do número do destacamento de agentes comunitários de saúde (ACS), que são os profissionais que realmente tratam a malária no interior do país", afirmou.

Aumento de infecções por bactérias multirresistentes

O maior foco no cuidado dos pacientes com infecção pelo SARS-CoV-2 vem corroborando ainda, de acordo com a farmacêutica Samantha dos Santos Tufic-Garutti, doutoranda em microbiologia da UFRJ, para um relaxamento das medidas de prevenção de disseminação de microrganismos multirresistentes. Somado a isso, há estudos mostrando aumento do uso de antimicrobianos, tal como mostra uma revisão publicada no periódico Clinical Infectious Diseases [6] que analisou pacientes com covid-19 e identificou que 72% receberam antimicrobianos, mas apenas 8% tinham alguma coinfecção bacteriana ou fúngica.

Além do aumento do uso de antimicrobianos, a especialista apontou outros fatores que também impactam na disseminação de mecanismos de resistência, por exemplo, falta de água tratada e saneamento básico deficiente. Dessa forma, países de média e baixa renda, que geralmente são os mais afetados por esses problemas, acabam sendo também mais impactados pela disseminação de microrganismos multirresistentes e pelo aumento do número de casos de covid-19. Fatores comportamentais, ambientais e sociais em comunidades populosas são elementos com impacto adicional.

Nesse cenário, os viajantes tornam-se uma peça importante, visto que atuam como vetores para a disseminação de bactérias multirresistentes. Existem vários fatores de risco envolvidos na aquisição de bactérias multirresistente durante viagens, mas, segundo Samantha, um dos que mais pesam é o destino do viajante.

"Viagens internacionais, por si só, já são um fator de risco de aquisição desses microrganismos, e esse risco está diretamente relacionado com a região visitada", afirmou, e acrescentou que "dados da literatura apontam que locais com maior frequência de aquisição de bactérias multirresistentes são, em ordem decrescente de relevância; Sul da Ásia, África do Norte, Ásia, África Subsaariana, América do Sul, América Central e América do Norte". [7]

O uso de antimicrobianos e a ocorrência episódios de diarreia durante viagens são outros fatores de risco de aquisição de bactérias multirresistentes. Um estudo publicado no periódico Clinical Infectious Diseases mostrou que, no subcontinente indiano, o risco de aquisição de enterobactérias produtoras de betalactamase de espectro ampliado foi de 23% entre pessoas que não tiveram episódio de diarreia e nem usaram antimicrobianos. Esse risco aumentou para 47% quando houve episódio de diarreia, sem uso de antimicrobiano e chegou a 80% quando houve episódio de diarreia e uso de antimicrobiano. [8]

Segundo a farmacêutica, a literatura mostra que a maioria dos viajantes que adquire bactérias multirresistentes e retorna para o seu país de origem acaba descolonizando muito rápido; até uma semana depois da viagem. No entanto, uma minoria continua colonizada até cerca de um ano depois do regresso. "Alguns estudos mostram que pode haver uma troca desse microrganismo com pessoas que tenham maior contato com esse viajante, por exemplo, membros da família. O viajante pode vir a ser acometido por uma infecção causada por esse microrganismo multirresistente que vai ser muito mais difícil de ser tratada", explicou.

Se, por um lado, a queda do número de viagens causada pela pandemia de covid-19 contribuiu para a redução da disseminação de microrganismos multirresistentes através de viajantes, com o aumento da higienização das mãos e do cuidado com a higiene também pesando positivamente nesse contexto, o saneamento deficiente em locais com alta incidência de covid-19 e o elevado uso de antimicrobianos nessas áreas pode ter um impacto no carreamento de bactérias multirresistentes no local de destino e, depois do retorno das viagens, essa aquisição pode tornar-se mais exacerbada.

"Ainda não sabemos qual o real impacto do covid-19, porque ainda estamos vivenciando a pandemia", destacou e apontou a necessidade de estudos futuros nesse campo.

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