Dermatologia pediátrica: reflexões sobre os últimos 50 anos

Dr. Lawrence F. Eichenfield

Notificação

2 de dezembro de 2020

Como parte do 50º aniversário do Dermatology News, é intrigante pensar sobre onde estaria o campo da dermatologia pediátrica numa viagem no tempo para cinco décadas atrás, e avaliar as mudanças na especialidade durante o tempo em que o Dermatology News (operando então como "Skin & Allergy News") vem reportando as inovações e mudanças na prática da dermatologia.

Assim, iniciando em 1970, descobriríamos que a dermatologia pediátrica não existia como uma especialidade organizada. Somente três anos depois, em outubro de 1973, na Cidade do México, foi realizado o primeiro simpósio internacional de dermatologia pediátrica e fundada a International Society for Pediatric Dermatology . Falei com o Dr. Andrew Margileth, médico, que completou 100 anos em julho, e ainda atua como professor voluntário de dermatologia pediátrica na University of Miami, nos Estados Unidos, para me ajudar a "voltar" àqueles dias. O Dr. Andrew contou como o primeiro simpósio foi "brilhantemente orquestrado por Ramon Ruiz-Maldonado", do National Institute of Paediatrics do México, e que este foi o "momento em que descobriu a sua futura especialidade!" Essa reunião fomentou debates sobre a criação da Society for Pediatric Dermatology no ano seguinte, com os médicos Dr. Alvin Jacobs, Dr. Samuel Weinberg, Dra. Nancy Esterly, Dr. Sidney Hurwitz, Dr. William Weston e Dr. Coleman Jacobson sendo alguns dos fundadores da sociedade, que foi oficialmente formada em 1975.

Participantes da segunda reunião da International Society of Pediatric Dermatology em Chicago, nos Estados Unidos, em agosto de 1979.

O campo da dermatologia pediátrica era bastante "infantil" há 50 anos, contando com poucos profissionais. Mas os primeiros líderes da área reconheceram que até 30% das consultas de atenção primária na pediatria eram sobre problemas de pele, e que havia pouco treinamento para dermatologistas, bem como o para pediatras, sobre doenças de pele em crianças. Havia a clara necessidade clínica e pedagógica de formar a subespecialidade dermatologia pediátrica, e, ao longo das duas décadas seguintes, o campo se expandiu. O periódico Pediatric Dermatology foi criado em 1982, a Section on Dermatology foi criada pela American Academy of Pediatrics em 1986 e foram lançados programas de fellowship em alguns centros acadêmicos. Passaram-se 30 anos na nossa linha do tempo até que a subespecialidade dermatologia pediátrica fosse oficialmente estabelecida pelo American Board of Dermatology, em 2000.

O campo da dermatologia pediátrica evoluiu e amadureceu rapidamente. Livros de referência foram produzidos nos Estados Unidos e em todo o mundo (e claro, on-line). A dermatologia pediátrica é uma parte essencial do currículo básico dos estagiários de dermatologia. Organizações que promovem pesquisas em pediatria, como a Pediatric Dermatology Research Alliance (PeDRA), evoluíram para influenciar a pesquisa básica, translacional e clínica em doenças que acometem desde neonatos até adolescentes. E as reuniões em todo o mundo agora incluem sessões de dermatologia pediátrica e ajudam a divulgar os avanços no diagnóstico e tratamento de doenças dermatológicas em pacientes da pediatria.

A prática da dermatologia pediátrica: como mudou?

Está além do escopo deste artigo tentar revisar de forma abrangente todas as mudanças na prática da dermatologia pediátrica, mas a revisão da evolução de algumas doenças (escolhas influenciadas pelas conversas com meu guia de história de 100 anos, o Dr. Andrew) traz exemplos de onde estávamos e para onde vamos nos próximos 5, 10 ou 50 anos.

Hemangiomas e malformações vasculares

Alguns dos primeiros estudos sobre a história natural dos hemangiomas foram feitos no início da década de 60, estabelecendo que os hemangiomas cutâneos padrão tinham um curso clínico típico de crescimento bastante rápido, platô e involução ao longo do tempo. Curiosamente, o primeiro autor do artigo de referência foi o Dr. Andrew, publicado em 1965 no periódico JAMA. Isso ainda numa época em que a identificação de hemangiomas da infância – ou HOI (sigla do inglês, Hemangiomas of Infancy), para os entendidos – era confundida com malformações vasculares, e ninguém havia reconhecido as variantes tumorais distintas, como hemangiomas congênitos rapidamente involutivos e não involutivos (RICHs ou NICHs), angiomas em tufos ou hemangioendoteliomas. A síndrome PHACE ainda não tinha sido descrita (o que foi feito em 1996 por Dra. Ilona Frieden e colaboradores), e por um tempo os hemangiomas foram tratados com raios X, antes que o impacto negativo dessa radiação fosse reconhecido. Parece que, como consequência do uso do tratamento com raios X e como uma reação aos efeitos colaterais da radioterapia e potenciais toxicidades, mesmo lesões deformantes e funcionalmente significativas foram "acompanhadas clinicamente" na expectativa de uma involução natural, pensando que fazer nada poderia ser melhor do que fazer a coisa errada.

Ao longo dos 15 anos seguintes, o reconhecimento de hemangiomas funcionalmente significantivos, deformação associada à sua proliferação e o reconhecimento da síndrome PHACE tornaram os hemangiomas da infância uma área de atenção, com os esteroides sistêmicos e ocasionalmente agentes quimioterápicos (como a vincristina) sendo usados em lesões problemáticas.

Já se passaram 12 anos desde que o trabalho de Dra. Christine Léauté-Labrèze et al., médica da Université de Bordeaux, na França, levou à descoberta do propranolol para o tratamento do hemangioma, mudando profundamente o manejo do hemangioma com uma terapia médica incrivelmente efetiva, amplamente estudada, testada em ensaios clínicos formais e aprovada pelas autoridades regulatórias. E como é intrigante que isso tenha acontecido após a observação casual (mas habilidosa) de que uma criança que desenvolveu hipertensão arterial sistêmica como efeito colateral dos esteroides sistêmicos para o tratamento de um hemangioma nasal, recebeu propranolol e o seu hemangioma nasal encolheu rapidamente, com uma resposta superior e muito mais rápida do que a dos corticosteroides.

A evolução do manejo de hemangiomas contém uma outra história, a da pesquisa colaborativa. O Hemangioma Investigator Group (HIG) foi formado para fazer uma abordagem colaborativa, a fim de caracterizar e estudar os hemangiomas e tumores relacionados. Começando com dermatologistas pediátricos perspicazes, cheios de energia e com pouco financiamento, eles mudaram nossa base de conhecimento sobre como os hemangiomas se apresentam, sobre os fatores de risco para seu desenvolvimento e suas características e achados em múltiplos órgãos associados à PHACE e outros hemangiomas sindrômicos. Nosso conhecimento dessas lesões é agora amplo e baseado em evidências, e o impacto no tratamento é tremendo! O HIG também influenciou a prática de pediatras e outros especialistas, incluindo otorrinolaringologistas, hematologistas/oncologistas e cirurgiões, e está fazendo parceria com grupos de defesa e de apoio aos pacientes e familiares, ajudando a orientar os pacientes e suas famílias para contribuir com as pesquisas em andamento.

As malformações vasculares refletem uma mudança incrível em nossa compreensão das vias de desenvolvimento e fisiopatologia dos tumores dos vasos sanguíneos e, de fato, outras marcas de nascença, além das lesões vasculares! Em primeiro lugar, um trabalho importante diferenciou hemangiomas da infância e tumores semelhantes ao hemangioma das malformações vasculares, com a lógica de que os hemangiomas têm uma fase de crescimento rápido, muitas vezes decorrentes de lesões minimamente evidentes ou não evidentes ao nascimento, ao contrário das malformações, que seriam "erros de programação", sempre presentes no nascimento e com a expectativa de serem razoavelmente estáticas, com crescimento proporcional ao longo da vida. As abordagens para malformações vasculares eram consistiam somente em escleroterapia, laser e/ou cirurgia. Embora esse esquema geral de classificação ainda seja útil, nosso entendimento do "por que e como" das malformações vasculares é muito diferente. As malformações vasculares – ainda utilmente subdivididas em malformações capilares, linfáticas, venosas arteriovenosas ou mistas – estão associadas principalmente a mutações hereditárias ou somáticas. As mutações são mais comumente encontradas em duas vias: vias RAS/MAPK/ERK e PI3K/AKT/mTOR, com conjuntos específicos de mutações observados tanto em lesões localizadas e multifocais, com ou sem crescimento excessivo ou outras anomalias sistêmicas. A descoberta de mutações específicas levou aos inibidores de pequenas moléculas, muitos já existem como drogas anticâncer, sendo utilizados como terapias direcionadas para as malformações vasculares.

E avanços semelhantes na compreensão de outras marcas de nascença, com ou sem características sindrômicas, estão sendo feitos continuamente. As mutações em nevos melanocíticos congênitos, nevos epidérmicos, tumores adquiridos (pilomatricomas) e outras lesões, juntamente com o trabalho epidemiológico, translacional e clínico constante, evoluem nosso conhecimento e potenciais terapias.

Doenças inflamatórias da pele: acne, psoríase e dermatite atópica

O tratamento das doenças cutâneas inflamatórias pediátricas evoluiu, mas de forma mais lenta para algumas doenças do que para outras. Acne vulgaris é agora reconhecida como muito mais comum em menores de 12 anos do que antes, provavelmente refletindo mudanças na puberdade mais precoce em nossos pré-adolescentes. Nos últimos 30 anos, a terapia evoluiu com o uso de retinoides tópicos (ainda subutilizados por pediatras, considerada uma "lacuna de prática"), terapia hormonal com anticoncepcionais orais combinados e isotretinoína oral, um agente sistêmico poderoso, mas altamente efetivo para doenças graves e acne refratária. Diretrizes pediátricas específicas vieram muito depois, com recomendações de especialistas formuladas pela American Acne and Rosacea Society e endossadas pela American Academy of Pediatrics em 2013. Nos últimos anos, houve um esforço dos especialistas para o uso mais criterioso de antibióticos para acne (oral e tópico) a fim de minimizar o surgimento de resistência bacteriana. Existem perguntas sem resposta à medida que evoluímos nosso tratamento: Como os novos antiandrogênicos tópicos serão usados? A espironolactona fará parte da terapia hormonal nos menores de 18 anos? As descobertas sobre certas cepas de Cutibacterium acnes associadas a pior acne se traduzirão em estratégias baseadas em microbioma ou em vacinas?

A psoríase pediátrica sofreu, por estar "atrasada na revolução" dos agentes biológicos devido à demora na aprovação de agentes biológicos para o tratamento da psoríase pediátrica nos Estados Unidos até há poucos anos, e está atrasada em comparação com a Europa e outras partes do mundo em quase uma década. Somente este ano expandimos para além de um agente biológico aprovado para menores de 12 anos e dois para maiores de 12 anos, com outras aprovações esperadas, incluindo agentes de interleucina 17 (IL-17) e IL-23. A psoríase em adultos foi reconhecida como sendo associada a um amplo conjunto de comorbidades, incluindo obesidade e doença cardíaca precoce, e agora há pesquisas sobre como as crianças estão em risco também, com novas recomendações sobre como rastrear crianças com psoríase, feitas inicialmente pela PeDRA e, em seguida pelas novas diretrizes de psoríase pediátrica da American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation.

A dermatite atópica pediátrica está nos primeiros anos da revolução. No período de 50 anos de nosso experimento de memória, a dermatite atópica aumentou em prevalência de ≤ 5% da população pediátrica para 10% a 15%. O tratamento da maioria dos indivíduos permaneceu o mesmo ao longo das décadas: cuidados com a pele, uso frequente de hidratantes, corticosteroides tópicos para erupções e manejo de infecções, se observadas. Os inibidores de calcineurina tópicos ampliaram o arsenal terapêutico quando foram introduzidos em 2000 e 2001, mas a advertência na bula resultou em alguns médicos minimizando o uso desses agentes tão úteis. No entanto, os estudos mais recentes são bastante tranquilizadores sobre a sua segurança para uso em crianças.

A "esteroidefobia", bem como as preocupações sobre os potenciais efeitos colaterais dos inibidores de calcineurina tópicos, resultaram em subtratamento da dermatite atópica infantil. É bastante comum ver várias crianças no ambulatório de dermatologia pediátrica com eczema mal controlado, grandes áreas de superfície corporal com eczema, sono comprometido, infecções secundárias, ansiedade e depressão, especialmente em adolescentes com doença moderada a grave. O campo está "quente", com novos agentes tópicos e sistêmicos, incluindo nossos poucos anos de experiência com crisaborol tópico, um inibidor da fosfodiesterase 4, e dupilumabe, um bloqueador de IL-4-alfa – o primeiro agente biológico aprovado para dermatite atópica e o primeiro agente sistêmico (além dos corticosteroides orais), recém estendido dos 12 para os 6 anos de idade! À medida que o dupilumabe é estudado em crianças mais novas, outros agentes biológicos (incluindo bloqueadores de IL-13 e IL-31) estão sendo incluídos em estudos pediátricos e/ou com adolescentes, [ensaios clínicos básicos com] inibidores de JAK orais e tópicos estão sendo realizados com adolescentes, e outros novos agentes tópicos estão em estudo, incluindo um agente modulador do receptor de aril hidrocarboneto e outros inibidores da fosfodiesterase 4.

Procedimentos em dermatologia pediátrica

A primeira geração de dermatologistas pediátricos era considerada especialista em dermatologia. O cuidado das doenças discutidas acima, bem como genodermatoses, dilemas diagnósticos, manejo das manifestações dermatológicas de doenças sistêmicas, entre outros, era o "feijão com arroz" dos cuidados dermatológicos pediátricos. Quando eu estava em treinamento, meu mentor, Dr. Paul Honig, médico do Children's Hospital of Philadelphia, nos EUA, reservava metade de um dia na semana para procedimentos, quando cuidava de alguns pacientes que precisavam de tratamento com nitrogênio líquido para verrugas ou que precisavam de biópsias. Era incomum ter uma agenda grande para procedimento/cirurgia no consultório de dermatologia pediátrica. Agora isso faz parte da rotina de muitos especialistas da área. Como essa mudança ocorreu?

A mudança fundamental começou com a introdução do laser de corante pulsado para o tratamento com cicatrizes mínimas de marcas de nascença em vinho do porto em crianças, e um artigo seminal publicado em 1989 no periódico New England Journal of Medicine. Lesões vasculares, incluindo manchas em vinho do porto eram comuns, e dermatologistas pediátricos faziam o diagnóstico e tratamento destes pacientes. Além disso, as residências em dermatologia nessa época ofereciam treinamento em cirurgia cutânea, excisões (incluindo cirurgia de Mohs) e reparos, e os estagiários de dermatologia pediátrica eram "treinados" com altos níveis de especialização. Com os lasers sendo incorporados ao trabalho e às práticas da residência em dermatologia, os dermatologistas pediátricos foram expostos e puderam desenvolver a habilidade de fazer esse trabalho. Outra vantagem foi adquirir o conhecimento de como lidar com crianças e adolescentes de forma adequada à idade, considerando métodos para minimizar a dor e a ansiedade nos procedimentos. Em poucos anos, os dermatologistas pediátricos estavam na vanguarda do uso de anestésicos tópicos (EMLA e lidocaína lipossomal) e tinham autorização para realizar anestesia geral em cirurgia com laser e excisional.

Assim, embora os dermatologistas pediátricos ainda façam "pequenos procedimentos" na maioria das clínicas (crioterapia para verrugas, cantaridina para molusco, biópsias por raspagem ou punch), um subconjunto tem agendas extensas para procedimentos, que nos últimos anos se estendeu a lasers de lesão de pigmento (para tratar nevo de Ota, por exemplo), laser de cabelo e combinações de lasers, incluindo tecnologia de CO2 fracionado, para tratar cicatrizes hipertróficas, constritivas e/ou deformantes.

O futuro

Como será a dermatologia pediátrica daqui a 10, 20 ou 50 anos?

Ainda não discuti algumas das doenças mais desafiadoras em nosso campo, incluindo epidermólise bolhosa, ictiose e doenças neurocutâneas e outras patologias genéticas de pele que têm grande impacto na vida das crianças acometidas e de suas famílias, com incrível morbidade, e com muitas doenças reduzindo a expectativa de vida. Mas essas são as doenças nas quais "o futuro está acontecendo agora", e estamos ansiosos por novas técnicas de terapia genética que contribuam para transformar o nosso cuidado.

E outros aspectos da prática? Faremos uma grande porcentagem de consultas por telefone (ou qualquer outro dispositivo que venhamos a ter – tenha em mente que o primeiro iPhone foi lançado há apenas 13 anos)?

Nossos pacientes usarão seus próprios sistemas de imagem para avaliar seus nevos e crescimentos de pele, e talvez para diagnosticar e controlar suas erupções cutâneas?

Conseguiremos prevenir nossos distúrbios inflamatórios de pele ou "desativá-los" no início da vida com uma terapia agressiva na infância?

Eu prevejo apenas que todos nós da dermatologia ainda seremos um recurso para os nossos pacientes pediátricos, desde os recém-nascidos até os adultos jovens, através do nosso trabalho de prevenção, cuidado, cura e minimização do impacto da doença, e espero desfrutar dos prazeres de ver os nossos pacientes se desenvolverem e evoluírem de forma saudável! Assim como o nosso campo.

O Dr. Lawrence F. Eichenfield é professor de dermatologia e pediatria, vice-chefe do Departamento de Dermatologia da University of California, San Diego, e chefe da dermatologia pediátrica e adolescente do Rady Children's Hospital-San Diego. O Dr. Lawrence informou relações financeiras com 20 empresas farmacêuticas que fabricam produtos dermatológicos, incluindo produtos para as doenças discutidas neste artigo.

Este conteúdo foi originalmente publicado em MDedgeMedscape Professional Network.

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