A realidade na medicina pode ser simulada

Dr. Alfredo Guarischi

Notificação

30 de outubro de 2020

 

Introdução

Um homem de 30 anos entrou na sala de emergência sem respirar, após ter sido abandonado por um grupo de pessoas na porta do hospital. Não tinha pulso carotídeo. Imediatamente começaram a massagem cardíaca externa, solicitaram o desfibrilador e realizaram um eletrocardiograma (ECG). Mesmo sem sinal de ritmo chocável, a equipe deu o primeiro choque. Acessaram a boca do paciente em busca de uma provável prótese dentária que o paciente poderia ter aspirado parcialmente. Nada havia e o paciente foi intubado na terceira tentativa. Uma veia no antebraço foi puncionada com dificuldade, onde foi administrada adrenalina. Em seguida a veia jugular externa foi puncionada, na primeira tentativa, com auxilio de ultrassom, iniciando a infusão de bicarbonato de sódio, solução de cristaloide e mais duas doses adrenalina, seguida de amiodarona. O ECG ainda não mostrava atividade chocável e se palpava pulso carotídeo de forma fraca durante a massagem. Após 20 minutos os três médicos envolvidos no atendimento do paciente – sendo um deles um residente de cirurgia – e uma enfermeira, ouviram uma voz firme: "Acabou, o paciente faleceu. Vocês podem parar os procedimentos".

A médica mais jovem protestou desejando insistir mais tempo, apesar de alertada de que o paciente estava com todos os sinais clínicos de morte encefálica. Houve um constrangimento enorme. O médico mais antigo dos quatro componentes da equipe perguntou: como perdemos esse paciente?Felizmente quem interrompera o atendimento foi o instrutor do laboratório de Simulação Realística do hospital, onde o "paciente", um manequim de simulação de realística eletrônico, havia sido "atendido".

Os quatro participantes do atendimento então foram levados para uma sala de reunião, separada da sala de reanimação por um vidro que permitia a observação externa da atuação da equipe. Lá estavam o instrutor principal e um técnico que comandara as reações do manequim, além dos monitores com os parâmetros do paciente. Todos os envolvidos tiveram então a oportunidade de participar do debriefing, uma palavra em inglês que significa uma discussão, um relatório verbal, de tudo que ocorreu durante a missão ou tarefa realizada, utilizando metodologia e fraseologia adequadas para apontar os erros, suas prováveis causas e os fatores que contribuíram para o desfecho da missão. A gravação do atendimento foi apresentada, sendo interrompida diversas vezes para discussão dos pontos de acerto e de erro da equipe, tanto sobre suas decisões técnicas quanto não técnicas. Os instrutores focaram principalmente na maneira como ocorreram os diálogos e as discussões sobre o que fazer, pedir ou não pedir exames, e a questão da entubação. Ressaltaram que as diversas sugestões oferecidas pela enfermeira foram pouco valorizadas, apesar de claramente corretas. O fato de o paciente ter sido deixado na porta do hospital, ressaltado pela enfermeira, era uma pista que não foi valorizada. Durante o atendimento o instrutor lembrou, por duas vezes, que o paciente apresentava turgência jugular e isso não foi levado em conta nos diálogos da equipe como a provável causa da parada cardiorrespiratória. O residente de cirurgia que estava no treinamento e utilizou o aparelho de ultrassonografia para puncionar a veia jugular externa, comentou que essa punção seria fácil pela "clareza com que ela poderia ser vista". Outro ponto crítico foi que a região posterior do "paciente" não tenha sido examinada, não tendo sido identificada uma ferida na parte torácica póstero-lateral esquerda. O manequim-paciente tinha sido vítima de uma estocada no tórax que causou uma lesão cardíaca mínima e superficial, levando a um tamponamento cardíaco. A realização de uma pericardiocentese seria fundamental naquele atendimento. Houve uma série de questões levantadas pelos treinandos, alguns com experiência em trauma, mas alguém argumentou que nenhum deles havia trabalhado junto. Os instrutores, de forma objetiva, mostraram que essa questão teria menos importância se uma série de rotinas tivessem sido seguidas.

Após esse primeiro debriefing a equipe continuou o treinamento passando por outros cenários e intercalando pequenas aulas teóricas e vídeos com demonstrações de técnicas. Diversos manequins plásticos com lesões de face, fraturas, necessidade de diversos tipos de exames endoscópicos em aparelhos utilizados na prática hospitalar, dotados de realidade virtual, estavam disponíveis para as turmas.

Um dos pontos mais desgastantes para alguns treinandos foi assistir aos vídeos de seus atendimentos a pacientes aos quais tinham de comunicar más notícias, como o diagnóstico de uma doença terminal ou um erro assistencial cometido, ou mesmo solicitar permissão para doação de órgãos. Essa experiência, feita utilizando atores profissionais, tornou-se uma excelente ferramenta, pois ficam demonstradas a importância da linguagem verbal e não verbal, além de ter um roteiro bem elaborado para estas situações. Em alguns casos o aluno fica surpreso por não se lembrar do que disse, ou mesmo de seu gestual no atendimento.

Tais treinamentos capacitam tecnicamente os profissionais sem expor pacientes a riscos adicionais ao serem cuidados por pessoas ainda em fase inicial de treinamento. Há ainda a oportunidade para que eles reflitam sobre as próprias escolhas em termos de especialização, ou mesmo busquem ajuda psicológica ao se depararem com a gravação de algumas de suas reações, negadas antes de verem os vídeos.

Toda gravação do treinamento é deletada ao final, pois o intuito é usá-la apenas nas discussões após cada etapa, assegurando assim a privacidade dos envolvidos. O lema de treinamento de equipes de alta performance é que o treino seja duro, que seja uma oportunidade para errar, e que sejam feitos os ajustes e correções para que na vida real tudo saia melhor. Este deve ser o lema de um Centro de Simulação Realístico em Saúde.

Breve histórico da Simulação Realística no Brasil

A simulação é uma técnica (não uma tecnologia) para substituir e amplificar experiências reais por experiências guiadas, que replica aspectos do mundo real de uma forma totalmente interativa. Ela tem sido amplamente aplicada em campos como aviação e militar. Na medicina, a simulação oferece boas possibilidades para o treinamento de equipes médicas interdisciplinares, permitindo a aquisição que habilidades e/ou procedimentos. Um número crescente de instituições de saúde e escolas de medicina está agora se voltando para o aprendizado baseado em simulação. O treinamento de trabalho em equipe realizado no ambiente simulado pode oferecer um benefício aditivo à instrução didática tradicional, melhorando o desempenho e, possivelmente, ajudando a reduzir erros. [1]

Todo este processo é relativamente novo no Brasil, que começou tardiamente em relação a outros países. As primeiras experiências ocorreram graças ao pioneirismo do Dr. John Cook Lane, formado em medicina pela Escola Paulista de Medicina (EPM). Após estudar e trabalhar nos Estados Unidos (EUA), ministrou pela primeira vez um curso de reanimação cardiopulmonar na UNICAMP, em 1961, já com os recém-criados Resusci Anne, simuladores de reanimação.

Tive o privilégio de interagir e aprender com os diversos profissionais que contribuíram para a implantação da simulação realística no Brasil. Em 1982 o Dr. Sergio Timerman, com o apoio do Hospital Israelita Albert Einstein, viabilizou a logística para revigorar os cursos de Advanced Cardiac Life Support (ACLS) no Brasil, utilizando simuladores com limitados recursos eletrônicos. Os primeiros simuladores avançados não foram instalados em escolas de medicina, de enfermagem ou em hospitais, mas em pequenos centros privados de treinamento no Rio de janeiro, há aproximadamente 15 anos. O Sr. Marcelo Gloria equipou o Centro de Treinamento Berkeley e o Sr. José Horta de Carvalho equipou a Serv-Rio. [2]

O primeiro hospital a ter um simulador avançado foi o Sírio Libanês, em São Paulo, que instalou, em 2003, um SimMan em sala de simulação realística, construída conforme as recomendações da época. Outros três grandes projetos de laboratórios de simulação realística foram fundamentais para o desenvolvimento desta metodologia de ensino em nosso meio. O Hospital Albert Einstein buscou, junto ao Sheba Medical Center, em Israel, o conhecimento necessário, que foi extremamente bem implementado em 2007 pela enfermeira Cristina S. Mizoi, que me ajudou no meu projeto de segurança do paciente. Em 2008 foi implementado outro centro na Faculdade Anhembi Morumbi, idealizado pelas Prof. Ariadne da Fonseca e Gisleine Ceimantas, e implementado pela Enfermeira Ana Paula Quilici. O terceiro e decisivo projeto de simulação foi implementado na tradicional faculdade de medicina da USP. Com muita determinação, o Prof. Augusto Scalabrini iniciou mudanças estruturais, criando um espaço dedicado com simuladores avançados. Em 2009 tive a oportunidade de participar, junto a mais três dezenas de profissionais, do primeiro curso de formação de docentes brasileiros, ministrado pelo psicólogo Peter Dieckman e outros três professores da Alemanha. [3,4,5,6]

Apesar dos vultosos investimentos realizados por diversas instituições de ensino e hospitais, o caminho ainda é longo e tortuoso. Não há ainda uma inserção curricular adequada de simulação e nem capacitação docente, necessárias para a manutenção do treinamento continuado de toda a equipe multiprofissional. [7]

Como afirmou o pioneiro Dr. Michael S. Gordon (1937-2017): "simulação não é ter um simulador". Não basta comprar o mais moderno equipamento se os treinamentos são realizados eventualmente e não há uma equipe de instrutores dedicada a este projeto. Semelhante à aviação é preciso que os instrutores não sejam "apenas" instrutores (ex-pilotos, ex-médicos, ex-enfermeiros etc.), mas que se mantenham decolando a aterrissando nos aeroportos reais. A simulação em medicina deve ser realística para preparar os profissionais para sua atividade diária e imprevisível. A aprendizagem baseada em simulação é uma maneira de desenvolver o conhecimento, as habilidades e as atitudes dos profissionais, ao mesmo tempo em que protege os pacientes de riscos desnecessários. A educação médica baseada em simulação pode ser uma plataforma que fornece uma ferramenta valiosa no aprendizado de mitigar tensões éticas e resolver dilemas práticos. [8]

Por que fazer simulação?

Existe uma frase em inglês, cuja origem é incerta, que diz "See once, do once, teach once". Numa tradução livre e contextualizada o autor diz que "basta ver uma vez, para em seguida ser capaz fazer e a partir daí ser capaz de ensinar".[9,10]

William Halsted (1852-1911), ícone da cirurgia, se insurgiu contra essas práticas e mudou radicalmente o ensino da medicina ao criar a residência médica em cirurgia, na qual o recém graduado iniciava um programa pré-estabelecido, assumindo responsabilidades de forma progressiva conforme seu treinamento, sempre sob a supervisão de um profissional experiente. [11,12,13,14,15,16]

Halsted concluiu sua preparação acadêmica em 1874, na Yale University, onde foi considerado um aluno regular/ruim, mas um consagrado desportista, e com intensa atividade social. Mudou radicalmente ao decidir ser médico, formando-se na Columbia University, em Nova York, onde foi um brilhante e dedicado aluno. Na época não havia programas formais para preparar jovens graduados em qualquer especialidade, clínica ou cirúrgica, em nenhum hospital nos EUA. Para ter algum treinamento prático formal ele passou dois anos em hospitais de NY. Halsted sabia que isso era insuficiente e, como escreveu muitos anos depois outro excepcional cirurgião, músico e também velejador, Francis Moore (1913-2001) "o fundamental do cuidado médico é assumir a responsabilidade". Halsted sabia que não estava preparado para ser 'o responsável', quanto mais ensinar". Por conta de sua excelente condição econômica familiar, passou outros dois anos na Europa, onde conviveu com os melhores cirurgiões da época. [17]

Impressionado com a prioridade que era dada aos recém-formados na Alemanha, e não conseguindo implantar sua visão da importância do ensino em sua cidade natal, Nova York, foi trabalhar no recém-inaugurado Johns Hopkins Hospital, em Maryland, onde fez toda sua carreira profissional. Lá criou o sistema de residência médica, unindo as diretrizes que observou nas clínicas alemãs e suas convicções de criar a figura do residente-chefe, um médico com autonomia para diagnosticar e decidir a conduta, desde a mais simples até a mais complexa cirurgia. O período da residência era de seis anos, em média, com trabalho diário e exclusivo no hospital. O staff valorizava a importância de seu papel de supervisionar um jovem cirurgião, intervindo sempre que necessário nas situações críticas. Desse modo formava um futuro líder, e também crescia profissionalmente na sua missão de ensinar.

Halsted retornou a Yale, onde havia se graduado há trinta anos, para proferir uma brilhante e única palestra explicando por que e como mudou o ensino da cirurgia. Sua fala, "O treinamento do cirurgião", foi reproduzida no Boletim do Johns Hopkins Hospital: "quando em 1876 caminhava pela primeira vez nas alas do Hospital Bellevue, em NY, o alvorecer da cirurgia moderna na América mal havia começado, e pode ser interessante notar algumas de suas características naquela época... a antiga regra latina de cirurgia, 'Cito, tuto, jucunde' (com rapidez, segurança e alegremente), o método rápido de operação estava gradualmente dando lugar ao mais seguro". [18]

Esse foi seu maior feito: o desenvolvimento de um método para criar jovens cirurgiões. Propositalmente não utilizei o termo "treinar jovens cirurgiões", como está na imensa maioria dos textos publicados a respeito. Era e continua sendo preciso criar um médico cirurgião.

Halsted identificou e mudou parte do problema do ensino: a falta de supervisão e o irrestrito grau de autonomia do novato. No entanto, no século passado, havia uma visão míope sobre de quem e como se adquire experiência. Faltava a reflexão de por quê, independentemente da gravidade da doença, um determinado grupo de pacientes era geralmente tratado por novatos, enquanto outro grupo de pacientes era tratado sempre por profissionais mais experientes. A justificativa dada na época era de que o paciente era informado que estava em um hospital de ensino, o que não excluía a responsabilidade de uma completa e dedicada supervisão. Não pode ser o residente mais antigo o principal mentor do residente mais novo. O jovem médico quer aprender, mas não tem a dimensão completa de que ele está ainda em formação, e de que essa formação leva tempo. Ver muito e aprender com o resultado, fazer muito com supervisão e aprender com as falhas, para então começar a ensinar alguns e aprender que não é infalível. Esse é o correto ciclo de uma carreira na qual estaremos sempre aprendendo. Nunca seremos completos. [19,20,21]

O primeiro procedimento realizado por um médico poderá ser a única ou a última oportunidade para o paciente. Por isso, há necessidade que o treinamento não seja confundido com um adestramento, e que a exposição progressiva de problemas clínicos ou cirúrgicos se dê em cenários controlados. [22]

O que mais fixa o conhecimento é aprender fazendo, porém, aprender no paciente tem implicações bastantes diferentes das de montar um brinquedo, afinar um violão ou seguir uma receita de bolo. Não pode ser "See once...". A possibilidade de usar animais ou cadáveres encontra muitas dificuldades, do ponto de vista legal e cultural. A tecnologia tem sido uma grande aliada, com a disponibilização de manequins, dos mais simples aos mais sofisticados, com sistemas eletrônicos que permitem reproduzir situações com grande fidelidade, semelhantes às de um paciente real.

Outro importante aliado é a utilização de atores. Esses profissionais podem representar situações reais, levando o novato a se preparar adequadamente, sem expor pacientes. A gravação desses treinamentos para o debriefing, onde toda a sequencia do atendimento é revista, tem enorme impacto pedagógico.

Simuladores na aviação

Simulador refere-se a um objeto físico ou representação da tarefa total ou parcial a ser replicada. Recria-se o ambiente no qual uma ou mais tarefas são realizadas. Simulação refere-se a aplicações de simuladores para educação ou treinamento. [23]

Desde os primórdios da aviação, no início do século XX, a indústria e os pilotos perceberam a importância do treinamento visando segurança. O aparelho treinador Antoinette, inventado em 1911, consistia em duas meias partes de um barril, montadas de forma inversa e movidas manualmente de modo a representar a inclinação e rotação de uma aeronave. O piloto sentava-se na seção superior deste dispositivo e era obrigado a alinhar uma barra de referência com o horizonte. Dessa forma treinava em relação a desorientação do voo. Muitos dispositivos foram também inventados para auxiliar na avaliação da aptidão do potencial aviador. Em 1915 foi proposto um dispositivo para a medição de tempos de reação na correção de inclinações produzidas manualmente pelo examinador. [24]

Edwin Link (1904-1981) foi quem inventou a primeiro simulador de voo (Link Trainer), um dispositivo semelhante a uma cabine com seus controles. Por meios mecânicos os instrutores produziam os movimentos e as sensações de voar. Seus primeiros clientes eram parques de diversões, não escolas de treinamento de voo. Mas, durante a II Guerra Mundial, milhares de pilotos foram treinados utilizando essa simples, mas efetiva, invenção.

O progressivo nível de fidelidade da simulação de voo melhorou o desempenho das tripulações diante das panes e diminuiu a frequência e a gravidade dos acidentes aeronáuticos. A análise dos custos desses treinamentos nos últimos 60 anos é complexa, porém essa tecnologia é um investimento. Os enormes e dispendiosos mainframes das décadas passadas deram lugar a computadores desktop muito mais baratos.

O custo de um simulador depende do tipo de aeronave. O de um Boing 737, um dos aviões mais usados no mundo, custa acima de 60 milhões de dólares, e uma hora de treinamento pelo menos US$ 600. Essas despesas são diretamente proporcionais ao realismo fornecido na simulação. Além disso, há necessidade de permanente manutenção e atualização do equipamento. Esses custos, no entanto, são plenamente justificados quando relacionados com o rendimento profissional e o aumento da segurança de voo. [25,26]

A indústria da simulação tornou-se parceira das companhias aéreas e dos fabricantes de toda a cadeia de equipamentos aeronáuticos. Foram criados consórcios entre as companhias aéreas, dos mais diversos portes, com centros de simulação compartilhados, onde estão disponíveis simuladores específicos para cada tipo de avião ou helicóptero, dessa forma viabilizando economicamente um programa de treinamento frequente para diversas companhias e profissionais em formação.

O regulamento da aviação de grande porte exige que todos os pilotos façam treinamentos no simulador a cada seis meses, passando por testes técnicos completos, visando manter um alto nível de proficiência. Além disso, de forma aleatória, enfrentam simulação de panes e de procedimentos de emergência, sendo avaliados por um examinador. Em caso de falha passam por novo treinamento, até que estejam aptos a pilotar na companhia em que atuam. Pilotos recebem também treinamento de gerenciamento de recursos da tripulação (CRM), no qual são ensinados como o fator humano podem afetar a segurança de voo. Todos esses treinamentos ficam registrados na ficha profissional do piloto, que o acompanhará durante toda a carreira. [27]

Simulação em medicina

A utilização de animais ou de cadáveres, frequente no passado, vem sofrendo uma série de restrições em diversos países pelos mais diversos motivos. Este fato trouxe a necessidade da busca por outras alternativas. Na esfera clínica, a utilização de alunos, ou mesmo voluntários, para representar pacientes, é uma antiga técnica com eficiência questionável. Alunos ou pessoas conhecidas contribuem para criar um clima de artificialidade, não trazendo a dramaticidade que essas criativas e importantes oficinas exigem.

A simulação permite abranger diversos espectros: verbal (representação de papéis); paciente padronizado (ator); tarefas parciais (físicas e realidade virtual); paciente virtual (baseado em ferramentas virtuais, com exercícios em que o treinando passa por tarefas e pontuações de desempenho); e o paciente eletrônico (réplica do local do atendimento, com uso de manequim e uma realidade virtual completa). Todas essas técnicas e ferramentas podem e devem ser integradas na reestruturação dos processos de educação e treinamento para médicos em todos os domínios. [28,29,30,31]

Simulações se tornaram o principal meio para analisar sistemas complexos. A aviação, a energia nuclear e a medicina são exemplos de sistemas complexos nos quais a soma das fragilidades de seus componentes (partes) individuais é maior do que a fragilidade de todo o sistema. Um componente que falha é capaz de ter impacto em todo o sistema, mesmo com suas redundâncias. Simulações baseadas em manequins e atores tornaram-se particularmente úteis como forma de analisar sistemas complexos. Embora as simulações tenham demonstrado seu valor em uma variedade de domínios, são necessários novos requisitos para analisar e gerenciar a grande quantidade e variabilidade de dados que produzem, sempre levando em conta o contexto – do mesmo modo que no mundo real. Não se trata de copiar e colar. As soluções simples, nunca simplistas, são sempre mais fáceis de serem implementadas, e a simulação é o modo mais seguro de testar, desenvolver e treinar, tanto para os pacientes como para os profissionais.

Os simuladores também podem ser ferramentas poderosas para pesquisa e avaliação, em relação às práticas organizacionais (protocolos de atendimento ao paciente), para a investigação de fatores humanos (desempenho, fadiga ou da interface do usuário) e na operação de equipamentos médicos em ambientes clínicos de alto risco.

A simulação pode ser uma ferramenta "de baixo para cima" treinando os médicos em práticas que promovem a desejada "cultura de segurança". A simulação também é um ponto de convergência interprofissional, por poder reunir médicos experientes, administradores, especialistas em fatores humanos, comportamento organizacional ou mudança institucional, em simulações envolventes em ambiente controlado. [32,33,34]

Realidade virtual e aumentada

Realidade virtual (RV) é o uso de tecnologia de computador para criar um ambiente simulado. O componente mais imediatamente reconhecível da realidade virtual é o Head-Mounted Display (HMD). A realidade aumentada (RA) é uma experiência interativa em um ambiente do mundo real, na qual os objetos são aprimorados por informações geradas por computador, às vezes por meio de várias modalidades sensoriais, incluindo visual, auditiva e tátil. Desta forma, a RA altera a percepção de um ambiente do mundo real, enquanto a RV substitui completamente o ambiente do mundo real do usuário por um simulado.

O principal valor da RA é a maneira pela qual os componentes do mundo digital se misturam à percepção de uma pessoa no mundo real, não como uma simples exibição de dados, mas por meio da integração de sensações imersivas, que passam a ser percebidas como partes naturais do contexto. Os primeiros sistemas RA foram desenvolvidos no Armstrong Laboratory da Força Aérea dos EUA em 1992. As experiências comerciais de RA foram introduzidas pela primeira vez nos negócios de entretenimento e jogos. Posteriormente, os aplicativos de RA espalharam-se por setores comerciais como educação, comunicações, e, finalmente na medicina. [35]

Manequins

Asmund Laerdal, da Noruega, era um fabricante de brinquedos de madeira e plásticos macios no início dos anos 50. Em 1960, incentivado por anestesiologistas noruegueses, iniciou o desenvolvimento de um manequim que pudesse ensinar a ressuscitação boca a boca, permitindo a hiperextensão do pescoço e impulso para frente do queixo para abrir as vias aéreas antes de iniciar a insuflação de ar. Com base na evidência da eficácia da massagem torácica fechada, Laerdal incluiu uma mola interna fixada na parede torácica, o que permitia a simulação da compressão cardíaca. Assim nasceu a possibilidade de treinar o ABC (vias aéreas, respiração, circulação) da ressuscitação cardiopulmonar (RCP) no simulador. Laerdel acreditava que se o manequim fosse em tamanho natural e realista na aparência, os alunos estariam mais motivados para aprender este procedimento. Ele decidiu então fazer uma boneca com as feições de uma jovem encontrada morta no Rio Sena, em Paris, cuja identidade nunca foi estabelecida. Por meio da máscara mortuária da jovem ele desenvolveu a Resusci Anne, que se tornou um símbolo de vida para milhões de pessoas em todo o mundo que aprenderam a técnica de ressuscitação moderna. [36,37]

O desenvolvimento de manequins de maior fidelidade começou de forma lenta, devido ao alto custo da integração da tecnologia de informática aos elementos mecânicos necessários para demonstrar, de forma a mais realista, as respostas fisiológicas, tanto das ações realizadas pelos profissionais em treinamento bem como das condições adversas determinadas pelo instrutor. Na década de 90 houve necessidade de enfrentar o ceticismo de parte da comunidade científica com relação à metodologia. Esse foi o fator determinante para a falta de recursos financeiros para esses projetos, apesar da simulação na aviação, muito mais custosa, demonstrar ser esse um caminho seguro.

O custo dessa tecnologia adaptada à medicina era então intangível? Não. O custo do equipamento é muito menor do que os da aviação, e número de profissionais que podem ser treinados com essa tecnologia é muito maior. Os modelos de manequins simples de plástico custam US$ 100, e os manequins eletrônicos (humanoides) são encontrados por aproximadamente 100 mil dólares. Há necessidade de um ambiente adequado e de equipamentos para gravação dos treinamentos. O investimento em todos esses itens é menor. Tudo isso muito menos custoso do que, por exemplo, um processo de má-prática, que ocorre frequentemente no mundo real. Em curto prazo um centro de treinamento, da mesma forma como ocorre na aviação, pode ser também uma fonte de renda pela enorme força de trabalho que vai se beneficiar dele.[38,39,40]

Simulação em cirurgia

Com o advento da cirurgia laparoscópica foram criadas "caixas-pretas" nas quais eram praticados exercícios com todos os instrumentos e câmera utilizados na cirurgia real, porém introduzidos por trocarteres nos orifícios dessas "caixas de treinamento". Habilidades técnicas, como colocar pequenos objetos em locais específicos, podem ser treinadas nesses simuladores de baixo custo e sofisticação. O aluno recebe pontuação ao final de cada exercício, podendo dessa forma passar para etapas mais complexas do treinamento. Exercícios mais elaborados com órgãos de animais, objetos de plástico ou mesmo frutas, servem como modelos para praticar excisões, usar bisturis elétricos ou energia, assim como usar staplers para anastomoses. Exercícios para realizar suturas são de enorme valia, pois são considerados mais complexos do que suturas em cirurgias abertas por alguns cirurgiões. [41,42,43]

No passado recente muitos procedimentos exigiam a participação de mais de três cirurgiões no campo cirúrgico. Atualmente, em alguns casos, há necessidade de apenas de um cirurgião operando os braços robóticos, para executar todo o procedimento, gerando um grande estimulo para a mudança no treinamento de habilidades técnicas em cirurgia. O altíssimo custo do investimento na aquisição de um robô cirúrgico e seus acessórios impulsionou a indústria a investir também na formação do maior número possível de cirurgiões habilitados nessa nova tecnologia. Por outro lado, o alto custo das certificações, cuja coordenação estava sob responsabilidade do único fabricante dos aparelhos instalados no Brasil, levou as sociedades de cirurgia no Brasil a uma intensa mobilização, para tornar mais amplo e democrático o acesso a essa nova tecnologia a um número maior de cirurgiões, que, na prática, eram escolhidos pelos hospitais que adquiriam o aparelho para ter acesso ao treinamento e à certificação exigida pelo fabricante. [44]

Em uma cirurgia convencional o cirurgião tem a sensação tátil, que é parcialmente perdida na cirurgia por vídeo. Na cirurgia robótica o cirurgião opera comandando braços mecânicos, que atualmente não conseguem dar a sensação tátil. No "cockpit do robô" o cirurgião fica sentado, utilizando seus dedos, e não as mãos, para realizar movimentos delicados, imediatamente transmitidos para os braços mecânicos, podendo trazer sérios problemas gerados pela força não gradual exercida sobre as estruturas. A utilização de comandos nos pés deve também ser praticada (controle de bisturi, câmera etc.). O cirurgião deve aprender a utilizar comandos, mas continuará dependente de seu conhecimento profissional de anatomia e de seu senso crítico na tomada de decisões. O robô é um novo auxiliar, com diversas possibilidades, mas ainda dependente do ser humano que o está comandando. Ainda não foi criado o "cirurgião automático", semelhante ao piloto-automático da aviação. Temos ainda um caminho a seguir.

O mercado mundial de robôs é dominado por uma companhia, que detém a patente, mas há diversas outras em fase avançada de desenvolvimento de novos modelos. A competição que haverá com novas plataformas vai modificar o mercado e abrir a necessidade de novos simuladores, pois os aparelhos serão diferentes. [45]

Oportunidades

Na área do entretenimento, os designers especializados em efeitos visuais recriam uma estrutura (objeto, pessoa, etc.) baseados em uma fotografia, ou mesmo em objetos reais, utilizando programas de modelagem em 3D. Essa modelagem é uma malha de polígonos, que são considerados simples – quando seus segmentos consecutivos não são colineares, não se cruzam e se tocam apenas nas extremidades –, ou complexos, quando existe intersecção entre lados não consecutivos. Com essa modelagem os vértices desses polígonos podem ser movimentados obedecendo regras matemáticas. Dessa forma é feita a animação em 3D.

Muitas cenas que vemos em filmes atualmente foram criadas por esses profissionais utilizando programas que seguem regras ou leis da Física, estabelecendo o comportamento dos fluidos, vento, fumaça ou fogo, por exemplo. Pode-se obter, virtualmente, um rompimento de cano, em que o volume e a velocidade da água obedecem regras pré-estabelecidas. [46]

Os desafios são grandes, mas a indústria de software e a medicina têm uma grande oportunidade, como ocorreu na aviação, de mudar a formação, a certificação e auditoria de seus profissionais, principalmente os que fazem procedimentos (cirurgiões, radiologistas intervencionistas, endoscopistas, etc.). Uma cirurgia filmada pode servir de modelo, no qual acertos e erros geram um processo de engenharia reversa, recriando a cirurgia virtualmente para treinamento. Isso é o que ocorre nos simuladores de voo, nos quais as panes e emergências são reproduzidas, permitindo que o piloto treine inúmeras vezes para ter a segurança de que, se o mesmo ocorrer no mundo real, ele tenha um desempenho adequado.

Outra aplicabilidade na medicina é relacionada às variações anatômicas. Diante, por exemplo, de uma coleciste aguda na qual haja também uma anomalia biliar ou vascular, o cirurgião terá maior facilidade para identificar todos os elementos do pedículo hepático se tiver enfrentado essa situação em um simulador cirúrgico, onde pôde repetir diversas vezes o procedimento, aprendendo com eventuais erros.

Há um enorme campo para o desenvolvimento de programas que permitam a incorporação de bancos de imagens de radiologia, ultrassonografia e Doppler, com medidas de fluxos, normais e patológicas, que podem ser integradas. Nesses programas poderiam ser inseridos os exames do próprio paciente, para que um eventual procedimento seja proposto e realizado (treinado) diversas vezes antes do procedimento real. Com isso pode-se aumentar a segurança dos procedimentos, assim como permitir o debriefing e a análise crítica pós-evento, incorporando novos treinamentos para situações futuras.

O futuro em relação à medicina

Há muitos anos estive com ex-comandante de um navio hospital dos EUA que atuou na Guerra do Kuwait, que me falou sobre o termo VVR. Ele me explicou que estas três letras eram o SOS do ensino em medicina. No VVR, o primeiro V é de "volume". O profissional precisa ter volume de trabalho, precisa ter experiência. O segundo V é "variabilidade". As situações devem ser variáveis, de modo a desenvolver a habilidade para identificar outros cenários. Finalmente o R é "responsabilidade". Todo profissional tem de assumir a responsabilidade pelo cuidado integral do paciente, e não apenas pela parte do cuidado que cumpriu. Como escrevi num outro artigo publicado aqui no Medscape "tomar decisão é inerente ao ser humano, se omitir é desumano". [47]

Como assegurar o melhor tratamento a um paciente quando o profissional não está em dia com o VVR? Não há dúvidas de que a tecnologia pode ajudar muito com relação ao desenvolvimento de simuladores cada vez melhores e mais portáteis, universalizando o treinamento. Simuladores podem fornecer ambientes de aprendizagem seguros e realistas para prática repetida, sustentados por feedback e métricas objetivas de desempenho. Esses treinamentos devem ser mais interativos, de curta duração e realizados com alta frequência. Do inglês "High Frequency and Low Dose", esta metodologia busca trazer conhecimento ao profissional com recursos preferencialmente digitais, para que ele possa realizar sua atividade em local e horário de maior conveniência, minimizando as atividades presenciais com instrutor. [48]

As atividades devem ser de curta duração e repetidas em curto espaço de tempo. Perde-se muito da cognição ao se repetir o treinamento com um longo intervalo entre duas sessões. Médicos devem treinar sempre, como os corredores. Porém, como os atletas, dependendo da distância a ser vencida – cem metros rasos ou uma maratona –, o treinamento não poderá ser o mesmo.

A simulação realística e a utilização do ensino à distância, com as ferramentas já disponíveis de realidade virtual, são um caminho que deve ser mais explorado nas grades curriculares da graduação e nos programas de educação médica continuada. Da mesma maneira que a internet não acabou com a TV – que, por sua vez, não acabou com o rádio –, o ensino com essas novas possibilidades não acabará com os livros nem com as aulas presenciais.

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