Covid-19: O Brasil que foge da 'medicina do desespero'

Roxana Tabakman

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20 de outubro de 2020

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A covid-19 deu um novo impulso à "medicina do desespero", na qual as terapêuticas são utilizadas sem embasamento científico. Mas o Brasil está oferecendo importantes contribuições baseadas em evidências para o avanço no tratamento da infecção pelo SARS-CoV-2.

De acordo com o Dr. Renato Delascio Lopes, diretor e fundador do Brazilian Clinical Research Institute (BCRI), em São Paulo, a colaboração e a incorporação da pesquisa clínica randomizada à assistência básica são o caminho certo para que o país possa exportar conhecimento de qualidade. O aspecto financeiro também é convergente.

"Boa parte dos estudos feitos aqui contam com um orçamento que, nos Estados Unidos, não daria nem para randomizar dois pacientes", reconheceu o Dr. Renato, que também é professor de medicina na Duke University, nos Estados Unidos (EUA).

Segundo ele, a palavra-chave é colaboração: "Estão tentando lançar um programa nos EUA; eles têm dinheiro, têm pessoas talentosas, mas todo mundo quer ser líder e o projeto não sai do papel", afirmou o médico durante evento virtual organizado pela Associação Paulista de Medicina (APM) sobre as contribuições do Brasil para o avanço no tratamento da covid-19.

Os desfechos

Em pouco tempo, os renomados periódicos NEJM e The Lancet publicaram trabalhos com autores brasileiros respondendo a perguntas importantes para definir o tratamento de pacientes com covid-19. Houve ainda um terceiro artigo, publicado no periódico JAMA, que figurou entre os estudos que embasaram a recomendação terapêutica da Organização Mundial da Saúde (OMS) para o tratamento da covid-19 grave.

"Conseguimos a tríplice coroa: as três melhores revistas científicas do mundo", comemorou o Dr. Renato. Ele acrescentou à lista o reconhecimento dado no congresso European Society of Cardiology (ESC) 2020 a uma outra pesquisa colaborativa brasileira.

Mais importantes que o prestígio das publicações são as metodologias utilizadas e as questões respondidas. O objetivo era responder perguntas rapidamente, com rigor científico, por meio de ensaios clínicos randomizados. Os primeiros dois trabalhos mostraram de forma inequívoca que a cloroquina [1] e a azitromicina [2] não apresentam benefícios. O terceiro [3] influenciou a recomendação da OMS [4] para o uso de corticoides para as formas graves da covid-19. E o projeto BRACE Corona [5] mostrou que não há nenhuma vantagem em suspender o tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA).

Os primeiros são projetos desenvolvidos pela Coalizão COVID-19, composta por oito instituições: Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), Hospital do Coração (HCor), Hospital Sírio-Libanês, Hospital Moinhos de Vento, Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Beneficência Portuguesa (BP), BCRI e Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet), rede brasileira independente e colaborativa para a realização de estudos clínicos na área de medicina intensiva. Essas instituições "se uniram de maneira muito única no Brasil, deixando as vaidades, as competições e os egos de lado", destacou o Dr. Renato.

"Hoje já estamos no projeto número 13." O projeto BRACE Corona é uma colaboração com do BCRI com o Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino (IDOR).

A boa ciência pode ser o túmulo do senso comum

"As evidências são fundamentais para saber o que fazer com os pacientes. Se pularmos etapas pagaremos um preço muito caro, vamos nos arrepender e prejudicar os pacientes."

Sobre a cloroquina, o Dr. Renato lembrou que, em 2003 já se falava do ressurgimento do fármaco, que foi testado contra HIV, Ebola a H1N1. [6] Ele destacou que o medicamento não funcionou contra nenhum desses vírus, mas, diante das pesquisas in vitro e de alguns estudos pré-clínicos e observacionais mostrando um certo benefício, foi avaliado que valia a pena avaliar a cloroquina em ensaios clínicos randomizados para ter respostas verdadeiras: "Se o medicamento funciona ou não, só um estudo clínico randomizado pode responder."

Algo similar aconteceu com a azitromicina, que, segundo ele, é o segundo medicamento mais utilizado para tratar pacientes com covid-19 no mundo. Prescrita em base a uma ação in vitro e por ter ação imunomoduladora, era uma hipótese muito interessante, mas, para ser adotado na prática clínica, o medicamento precisava ser testado em um ensaio clínico randomizado. Realizados os estudos, nenhum dos dois fármacos mostrou benefícios no tratamento dos pacientes estudados.

As pesquisas sobre anticoagulação começaram a ser realizadas mais tarde, e seus resultados são esperados para o final do ano. Como há riscos importantes, muitas vezes fatais, é preciso saber se o benefício é significativamente maior que um potencial malefício.

"A pessoa que prescreve esses medicamentos off label só conta os casos que foram bem, os que morreram de sangramento intracraniano ninguém conta."

Crítico do uso do senso comum na tomada de decisões, "porque ele tem uma grande chance de estar diametralmente errado", o Dr. Renato foi parte de uma equipe que revisou todas as recomendações contidas nas diretrizes de cardiologia publicadas nos últimos 10 anos.

"Foram mais de 3.000 recomendações revisadas, uma a uma, para vermos o quanto se sabe o que está sendo feito." Os resultados mostraram que apenas 8,5% das diretrizes norte-americanas e 14% das diretrizes europeias apresentam nível A de evidência, ou seja, são baseadas em ensaios clínicos randomizados bem desenhados. [7] Diante disso, o Dr. Renato indagou: "Os senhores sabiam que, na grande maioria das vezes, as diretrizes são apoiadas na opinião de especialistas?"

"As recomendações são baseadas em achismos! Muitas vezes as diretrizes são decididas em uma sala com 15 pessoas, na qual sete votam 'sim', oito votam 'não' e, como oito é mais do que sete, as recomendações são feitas de acordo com o que aquelas oito pessoas indicaram. É uma situação preocupante."

Ele acrescentou ainda que as diretrizes estão quase sempre desatualizadas em relação às evidências mais modernas.

A história recente da medicina tem muitos outros exemplos nos quais o senso comum apontou em uma direção e depois os ensaios clínicos ofereceram a uma conclusão na direção contrária. O uso de estrogênio, vitamina E ou folato para a prevenção secundária de doenças cardiovasculares, por exemplo. Estudos observacionais indicavam que o uso dessas substâncias era benéfico, mas, na verdade, feitos os ensaios randomizados, foi comprovado que elas aumentam os desfechos negativos.

"Para não gerar falsos conhecimentos precisamos de menos senso comum e observações clínicas isoladas, e mais ensaios randomizados. Quando os médicos continuam prescrevendo tratamentos com base em estudos observacionais, provavelmente estão prejudicando pacientes em vez de ajudá-los."

Todo paciente é um voluntário de pesquisa em potencial

"Precisamos ter novas maneiras de fazer pesquisa clínica, mais pragmáticas – sem pular etapas, nem esquecer dos aspectos éticos, mas com processos mais eficientes."

Para o Dr. Renato, isso significa duas coisas: colaboração e incorporação da pesquisa clínica à assistência. "Quando se faz pesquisa, todo mundo ganha; os pacientes, os médicos e os hospitais", garantiu. Para que todos os pacientes tratados sejam incluídos em pesquisas, devem-se romper barreiras, entre elas, que os médicos na ponta aceitem randomizar.

A meta é fazer com que o Sistema Único de Saúde (SUS) seja integrado com a pesquisa. "Estamos dando o primeiro passo na direção correta", afirmou confiante.

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