COMENTÁRIO

Exames laboratoriais na covid-19: o X da questão

Ravina Kullar; Dr. Ross J. Molinaro

Notificação

19 de outubro de 2020

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

Você se lembra do evento de superdisseminação da covid-19 em Washington, nos Estados Unidos? Muito investigada pelos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA, a disseminação da covid-19 foi diretamente associada a uma pessoa que apresentava sintomas leves, "tipo os de um resfriado", e não sabia que havia contraído o novo coronavírus. Essa pessoa compareceu a um ensaio de coral, como costumava fazer, e contaminou 87% dos membros – 52 pessoas no total –, dentre as quais, duas morreram.

Outros eventos de superdisseminação também foram relatados: um grupo com 16 casos em Chicago, incluindo três óbitos, decorrentes de um funeral e uma festa de aniversário, e um pastor de Arkansas e a esposa, que transmitiram o vírus para mais de 30 participantes de eventos da igreja, culminando em três mortes. Se testes diagnósticos instantâneos estivessem disponíveis para essas pessoas, as suas histórias poderiam ter tido finais mais felizes.

Precisamos de mais testes, não de menos

Agora que partes dos Estados Unidos estão reabrindo, com o vírus ainda se espalhando, a necessidade de testes escaláveis permanece tão urgente quanto no início da pandemia. Testes sorológicos acurados para identificar a ocorrência de infecção prévia e a resposta imunológica no início da primeira onda de infecção se tornarão igualmente, ou talvez mais, importantes na preparação para surtos futuros, assim como para o entendimento do curso da doença.

Os exames de carga viral e sorológicos são apenas parte da história. Na realidade, quanto mais aprendemos sobre a experiência de pacientes diagnosticados com covid-19, mais percebemos o crucial papel de outros exames laboratoriais para orientar as decisões terapêuticas ao longo de todo o curso da doença. Não existe um paradigma de "tamanho único" para o tratamento de pacientes infectados pelo novo coronavírus. O que acontece depois que o paciente recebe o diagnóstico de covid-19? O que a apresentação ou a história do paciente sugere sobre o curso da doença?

Detecção viral: o primeiro capítulo

Exames de carga viral e sorológicos acurados e acessíveis são cruciais para o controle dessa pandemia. Ninguém deveria ter que amargar a culpa de transmitir o vírus inadvertidamente para colegas, amigos e familiares, criando um surto de covid-19 que pode adoecer e até matar os outros. Profissionais de saúde que são expostos à covid-19 no ambiente de trabalho temem contrair e disseminar o vírus para as pessoas durante o período pré-sintomático ou caso permaneçam assintomáticos.

Esses cenários destacam a importância de medidas comportamentais, como distanciamento físico e uso de cobertura facial para maximizar a segurança, independentemente da presença de sintomas. O teste por transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR, sigla do inglês, Reverse Transcription Time Polymerase Chain Reaction) para detectar o RNA viral tem um valor inestimável para a confirmação dos casos de covid-19, rastreamento de contatos e guia para isolamento. No entanto, depois que o paciente se recupera da covid-19, o vírus deixa de ser detectável pelo RT-PCR.

Sorologia: o segundo capítulo

A sorologia avalia aquilo que o RT-PCR deixa de fora. Anticorpos produzidos em resposta a uma infecção são tipicamente detectados de uma a três semanas após a infecção. O tipo de anticorpo – como as imunoglobulinas M ou G (IgM ou IgG) – e sua titulação podem ser úteis para determinar o estágio da infecção. Ainda não se sabe por quanto tempo os anticorpos permanecem detectáveis após a infecção pelo SARS-CoV-2, nem a extensão da imunidade que esses anticorpos conferem. O surgimento rápido de resposta com anticorpos neutralizantes que inibe a replicação viral in vitro tem sido observado entre pacientes que apresentaram covid-19.

Exames sorológicos altamente precisos podem fornecer informações críticas sobre a pandemia. Eles podem esclarecer a epidemiologia e o curso da doença, aumentando o entendimento sobre a real prevalência, contágio e mortalidade da covid-19. Esses exames podem indicar o tamanho da parcela da população que teve covid-19, com ou sem sintomas, e, portanto, tende a estar imunizada por algum tempo.

Estudos epidemiológicos confiam no uso de testes sorológicos altamente precisos para gerar dados robustos de soroprevalência, permitindo um retrato clínico da covid-19 mais claro em longo prazo e um melhor entendimento sobre a extensão da imunização conferida por esses anticorpos. Além disso, a sorologia pode ajudar a verificar a efetividade das vacinas que induzem a produção de anticorpos contra o SARS-CoV-2.

Mas a detecção de antibióticos é apenas tão boa quanto a confiabilidade do exame. Uma medida do desempenho do exame é a especificidade. Testes com especificidade < 100% têm alguma chance de serem falsos-positivos, o que pode levar as pessoas a acreditarem que produziram anticorpos quando na realidade isso não ocorreu. Exames com alta especificidade são particularmente importantes em áreas com baixa prevalência da doença.

Resumidamente, testes sorológicos altamente específicos, rápidos e prontamente disponíveis serão inestimáveis para rastrear quem foi infectado e onde. Essa informação pode ajudar a orientar decisões fundamentais sobre uma reabertura mais ampla em diferentes regiões dos EUA, bem como a avaliar o risco de uma segunda onda de covid-19. Para muitos, os testes sorológicos podem responder uma questão incômoda: "Eu tive essa doença?" – uma pergunta que provavelmente assombra as pessoas ao longo de toda a pandemia.

Além disso, a sorologia pode ser útil para determinar quando os profissionais de saúde e outras pessoas expostas a populações de alto risco (p. ex.: cuidadores de idosos e socorristas) podem retornar ao trabalho com segurança após um exame positivo para covid-19. Outro ponto importante é se os exames sorológicos podem guiar uma reabertura segura de negócios e escolas.

A sorologia pode contribuir para a descoberta de tratamentos efetivos contra a covid-19. Por exemplo, programas de plasma convalescente realizam exames para detectar a presença de anticorpos contra o SARS-CoV-2 no sangue de possíveis doadores.

Marcadores da tempestade de citocinas

Ao longo da pandemia, ouvimos histórias sobre indivíduos que eram saudáveis e cuja covid-19 progrediu rapidamente de leve para grave. Por exemplo, um médico de Nova Jersey de 46 anos inicialmente apresentou sintomas leves de covid-19, mas então evoluiu com febre alta, o que levou a sua hospitalização. Suas radiografias de tórax mostravam pneumonia bilateral, e ele continuou a piorar.

Um fenômeno conhecido como "tempestade de citocinas" pode ser o culpado neste caso. Em uma tempestade de citocinas, o sistema imunológico apresenta uma resposta exagerada a infecções, liberando dezenas de citocinas. Isso pode fazer com que o sistema imunológico ataque não apenas o vírus, mas também os tecidos do próprio organismo, causando falência de múltiplos órgãos e, em muitos casos, morte.

Exames para marcadores precoces de uma tempestade de citocinas em pacientes com covid-19 são cruciais para salvar vidas e avaliar quais indivíduos podem estar em maior risco de uma resposta mais pronunciada à infecção. Os exames de sangue do paciente de Nova Jersey mostraram inflamação grave, com níveis elevados de ferritina e proteína C-reativa, ambos biomarcadores de tempestade de citocinas, o processo subjacente à sua deterioração.

Depois do rápido diagnóstico, esse paciente foi tratado com um medicamento que inibe a interleucina 6 (IL-6). Após o tratamento, o estado clínico dele melhorou e a recuperação foi completa. Esse caso destaca a importância de exames de imunoensaio para detectar níveis séricos de ferritina, proteína C-reativa e IL-6, que podem ser sinais precoces de uma tempestade iminente. Nós acreditamos que esses exames podem ajudar a salvar vidas que, caso contrário seriam perdidas por conta desse vírus mutante e implacável.

Coagulograma

É surpreendente perceber quantos pacientes com covid-19 grave apresentam coágulos. Uma mulher tinha sintomas característicos de covid-19 por poucos dias antes de ser levada às pressas para o hospital. O RT-PCR confirmou infecção por SARS-CoV-2 e ela foi internada. Sua história clínica era notável para diabetes, fibrilação atrial e trombose venosa profunda. Seu padrão respiratório deteriorou rapidamente após a admissão hospitalar, e ela precisou ser colocada em ventilação mecânica, enquanto seus familiares se reuniam do lado de fora da unidade de terapia intensiva.

Os exames laboratoriais dessa paciente mostraram níveis muito altos de D-dímero. O intensivista observou sua história de trombose venosa profunda e pensou que um anticoagulante poderia ser benéfico neste caso – um tratamento que não é isento de risco. Os anticoagulantes podem levar a hemorragia incontrolável, o que pode ser letal. Entretanto, o quadro da paciente estava deteriorando rapidamente, então o médico tomou a difícil decisão de administrar anticoagulantes. Dentro de 30 minutos, a paciente começou a melhorar. Seus sinais vitais estabilizaram, e ela continuou a se recuperar ao longo das duas semanas seguintes, até receber alta. O resultado da sorologia realizada antes da alta foi positivo, indicando que a paciente apresentava resposta imunológica ao SARS-CoV-2.

Este e muitos outros casos destacam a importância de os médicos e suas equipes avaliarem o risco de desfechos negativos em pacientes com covid-19 por meio da história clínica e de exames laboratoriais. Nós acreditamos que isso pode assegurar que cada paciente com covid-19 receba uma terapia otimizada e sob medida.

A curva da covid-19

A curva de aprendizado da covid-19 tem aumentado rapidamente nos últimos meses, no entanto agora temos um grande conhecimento – adquirido a duras penas –, que deve melhorar as perspectivas dos pacientes com covid-19. Nós aprendemos que não existe um paciente "típico" com covid-19. Alguns pacientes nunca apresentam sintomas, enquanto outros precisam de ventilação mecânica para sobreviver e, na verdade, podem não conseguir, a despeito de semanas na terapia intensiva. Alguns pacientes chegam ao hospital com uma doença pré-existente que permite prever uma evolução ruim para a doença, enquanto pacientes antes saudáveis recebem alta com lesões orgânicas que os deixam vulneráveis a outras doenças.

Por esses motivos, vários tipos de exames em diferentes estágios da jornada dos pacientes – desde aqueles que detectam o vírus até aqueles que identificam se uma pessoa tem anticorpos, ou outros que podem avaliar complicações ameaçadoras à vida – são essenciais para guiar os médicos para que tomem decisões terapêuticas informadas, visando os melhores resultados. Nós acreditamos que o uso desses exames laboratoriais vai continuar a nos ajudar a reunir mais conhecimento sobre essa doença ainda enigmática, permitindo o controle da disseminação da pandemia atual e mitigando ondas futuras.

Ravina Kullar é pesquisadora consultora de doenças infecciosas e epidemiologista. Ela tem mais de 10 anos de experiência como pesquisadora de doenças infecciosas e foi consultora da Organização Mundial de Saúde e dos CDC. Em relação à covid-19, Ravina aconselhou diversas empresas farmacêuticas e pesquisadores em projetos de pesquisa e análises de dados. Ela já foi convidada três vezes para ser palestrante do TED em assuntos relacionados com doenças infecciosas.

O Dr. Ross J. Molinaro é professor-assistente no Department of Pathology da Emory University, chefe clínico e vice-presidente de medicina, bioestatística e qualidade de design dos Siemens Healthineers Laboratory Diagnostics. Ele é cientista clínico laboratorial certificado pela American Society for Clinical Pathology, certificado em química clínica pela American Board of Clinical Chemistry e fellow da Association of Clinical Scientists e da American Association for Clinical Chemistry Academy.

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