COMENTÁRIO

Necropsia: um heroico passado e um futuro desafiador

Dr. Alfredo Guarischi

Notificação

2 de outubro de 2020

Na pandemia de covid-19, os fatos aprendidos com as primeiras necropsias foram fundamentais para diminuir as incertezas de como esse novo vírus causa tanto sofrimento e mortes. O que parecia ser mais uma endemia causada por uma virose respiratória, novamente originada na Ásia, em poucos meses apresentou-se como uma nova doença com pouca semelhança com a causada pelos outros membros já conhecidos da família dos coronavírus. Novas hipóteses surgiram. [18]

A Organização Mundial da Saúde (OMS) foi lenta e reticente em reconhecer a pandemia. Muitos "especialistas" fizeram previsões e deram orientações categóricas, que foram caindo por terra com a disseminação da doença.

Cientistas responsáveis e jornalistas especializados em saúde foram inicialmente rotulados como céticos ao afirmar que o caminho seria longo. O reconhecimento mundial do empenho dos profissionais de saúde foi unânime, mas, com tantas categorias homenageadas, decidi contar uma parte do papel dos médicos patologistas, que deram os primeiros e decisivos passos, e rever o papel da necropsia. O tema tornou-se atual.

Até aqui, sabemos apenas um fragmento dessa história que, com certeza, reforça a necessidade de maior controle sanitário e a importância de uma análise patológica completa.

Bergamo, Itália – Hospital Papa Giovanni XXIII

A ciência deve muito aos patologistas que, trabalhando no epicentro dessa tragédia na cidade de Bergamo, Itália, perceberam a necessidade de entender como a nova doença afetava tantos órgãos ao mesmo tempo – não eram apenas as manifestações pulmonares que estavam causando a morte das pessoas. [34]

Foi assustadora a velocidade da disseminação; das convicções equivocadas, como a "certeza" da necessidade de entubação precoce; da politização das medidas sanitárias e do uso de medicamentos específicos; e do mercado clandestino de respiradores e equipamentos de proteção individual. As principais manchetes estavam repletas de informações precipitadas e antagônicas, proferidas por alguns profissionais de saúde e agências internacionais. Ao não admitirem que havia mais dúvidas do que certezas, esses atores alimentaram a mídia na busca de uma bala de prata. Sobrou soberba e faltou humildade.

Algumas revistas científicas de alta reputação seguiram o mesmo caminho. As mídias sociais mostraram seu enorme poder, desmentindo inverdades em alguns momentos, e em outros contribuindo para criar mais incertezas.

Mas tivemos muitos heróis lutando e se sacrificando pela vida nessa tragédia, entre eles, enfermeiros, fisioterapeutas, médicos, forças de segurança e tantos outros profissionais, como os patologistas, que compuseram um grupo à parte – e excepcional. Explico.

Essa é uma especialidade médica dificílima e muito abrangente. A imagem do patologista é, em geral, associada a doença, diferentemente da de outras especialidades, que são associadas a cura. Os considero arqueólogos na luta contra a morte.

Esses profissionais procuram reconhecer, interpretar e entender as lesões, contextualizando, sem empirismo, o diagnóstico morfológico e etiológico, e o prognóstico. A cada dia fica mais claro que esses guardiões, que buscam demonstrar a diferença entre o normal e o anormal, precisam de mais apoio e investimento para seu exercício profissional. Essa desafiadora especialidade a cada dia atrai menos voluntários, talvez pela falta de reconhecimento e remuneração. Seus locais de trabalho são frequentemente minúsculas salas, quase escondidas, e seus nomes não constam nos reluzentes letreiros das recepções da maioria dos hospitais.

Foram eles que começaram a explicar efetivamente por que vidas se perdiam na covid-19, alertando sobre as tromboses e os processos inflamatórios e imunológicos que atingem os sistemas cardiovascular, renal, hematológico e nervoso – e não apenas os pulmões. Esses profissionais evidenciaram a complexidade fisiopatológica da doença, e a leitura de seus longos e detalhados laudos deixou de ser restrita às últimas linhas; suas impressões e dúvidas mudaram a terapêutica.

Parte da imprensa esqueceu de visitá-los em suas salas de trabalho, com macas metálicas e frias, e onde abundam vidros com fragmentos de órgãos e lâminas tingidas com os mais diversos corantes para serem examinadas em microscópios. Patologistas estão sempre cercados de livros abertos e outros tantos empilhados, e podem levar dias ou semanas tirando dúvidas e analisando muitas lâminas antes de descrever o que constataram. São cobrados por um "veredicto final", mas sabem claramente que passam pelo constante e desafiador processo eterno do aprendizado.

A covid-19 foi uma oportunidade para ressaltar o fundamental papel dessa equipe de médicos e técnicos, que vem perdendo espaço nas estruturas hospitalares a cada dia, ou mesmo deixando de existir como um serviço próprio e estruturado. Esses detetives biológicos não tiveram dúvida de como proceder durante a covid-19, e muitos focaram na necessidade de ter sua atenção voltada para a técnica centenária das autópsias: "o mais efetivo método de entender o que ocorreu ao mesmo tempo com aquela pessoa".

Sim, com todos os riscos que correram [8] diante de um agente altamente contagioso e da falta de clareza sobre como se proteger, os patologistas não esperaram os resultados dos tão falados estudos "prospectivos e randomizados, com números estatisticamente significativos". Se concentraram em estudar todos os órgãos de uma mesma pessoa falecida, buscando a correlação clínica, laboratorial e patológica ─ mesmo sabendo que a falência pulmonar era a principal causa da morte do paciente. Com essa forma sistematizada, eles deram uma importante contribuição para o melhor entendimento da agressão sistêmica desse vírus.

No Hospital Papa Giovanni XXIII, onde eram necropsiados menos de 150 pacientes por ano, foram realizadas mais de 80 autópsias em poucos meses. [44]

Necropsia e religião

Os termos autópsia e necropsia são aceitos como sinônimos e, na prática, não há distinção entre os dois. Trata-se um ato médico, cujo objetivo é estabelecer a causa da morte e outros fatores que acometeram o paciente, podendo ou não ter contribuído para sua morte. [31]

Nos séculos passados, tabus religiosos, morais e mesmo estéticos impediram que os médicos dissecassem o corpo humano com finalidades anatômicas. Tais atos costumavam ser tratados como profanações, passíveis de punição.

A história da autópsia é parte da história da anatomia e da patologia; [11] com os primeiros procedimentos tendo sido documentados por volta de 300 a.C.. São muitas as revisões sobre o tema, [23,24] por isso me deterei em alguns aspectos históricos para entendermos o presente e imaginarmos o que pode ocorrer em relação ao futuro.

O excelente artigo de Elaine Alves e Paulo Tubino ressalta o papel da Escola Médica Salernitana, em Salerno, Itália. [2] Frederico II, rei da Sicília, promulgou em 1231 um código de leis chamado Liber Augustalis, que regulamentava a profissão de cirurgião e afirmava: "Nenhum cirurgião está autorizado a praticar se não apresentar cartas de professores, atestando que ele estudou pelo menos por um ano dissecção cirúrgica e para poder realizar incisões benéficas." Em Salerno foi criada a primeira cadeira de anatomia na Europa, oferecendo aos estudantes a possibilidade de fazer autópsias em cadáveres, uma prática que ainda não era permitida em outras universidades.

Em 1299, Bonifácio VIII proibiu o cozimento de corpos para separar as vísceras dos ossos, de modo a permitir que as pessoas que morreram nas cruzadas pudessem ser transportadas para serem enterradas na Europa, levando erroneamente alguns autores a interpretar que havia proibição de qualquer dissecção. Em 1410, o Papa Alexandre morreu repentinamente e foi autopsiado. Os Papas Sisto IV (1471-1484) e Clemente VII (1523-1534) permitiram estudos em corpos humanos por estudantes em Bolonha e Pádua. Foram inúmeros os Papas e as autoridades eclesiásticas necropsiadas pelos mais diversos motivos.

No início dos séculos XV e XVI foi crescente o número de necropsias para estudos anatômicos. Na segunda metade do século XIX, a combinação de achados macroscópicos e microscópicos tornou-se cada vez mais importante na descrição sistemática das doenças. Com isso, a patologia moderna pôde ser estabelecida no início do século XX como uma fonte de conhecimento científico para a medicina clínica e como uma disciplina teórica própria.

Uma extensa revisão sobre autópsia e religião feita por Weaver e colaboradores pode ser lida aqui no Medscape . [54]

Me deterei em demonstrar o equívoco que tem sido a queda vertiginosa da realização de necropsias nos últimos 60 anos, que praticamente ficaram estritas aos casos de mortes por violência ou doenças excepcionais. Não abordarei em profundidade a necropsia realizada por indicação forense, pois há excelentes revisões sobre o tema, inclusive publicadas pelo Medscape. [5,6,10,35]

Onde é feita

No Brasil, a autópsia forense é obrigatória em caso de morte por causa externa ou violência (ou não natural), independentemente do tempo transcorrido entre o evento lesivo e a morte. O procedimento deve ser realizado em alguma unidade do Instituto Médico-Legal (IML), que é administrado pelo Departamento de Segurança Pública de cada estado. Em uma cidade na qual não haja IML, qualquer médico convocado pela autoridade judicial ou policial, na função de perito legista eventual (ad hoc), poderá realizar a necropsia. [15]

A declaração de óbito não provocado por violência deve ser fornecida pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente. Em sua falta, um médico substituto poderá fazê-la. Caso o paciente esteja internado num hospital, o plantonista poderá fornecer o atestado. Caso o plantonista não concorde com a orientação do médico assistente ou faltem dados no prontuário que permitam uma declaração de óbito adequada, esse médico plantonista deverá comunicar a autoridade hospitalar responsável, o chefe do serviço ou o diretor técnico do hospital, para que sejam esclarecidas as dúvidas.

Caso o paciente venha ao óbito durante o tratamento domiciliar, o médico do Programa de Saúde da Família ou de outro programa equivalente pode emitir a declaração do óbito. Em caso de dúvida diagnóstica ou diante da ausência de assistência, o médico pode considerar a impossibilidade de fazer a declaração do óbito, e, nesses casos, poderá solicitar uma autópsia clínica, que deve ser realizada no Serviço de Verificação de Óbito regional. No entanto, há uma enorme carência desses serviços no Brasil, portanto, o corpo não deve ser encaminhado para o IML caso não se trate de morte por violência. A carência de SVO é uma realidade, portanto, é ético que o médico forneça a declaração de óbito como "causa indeterminada". Há um mundo ideal e um real.

Para que serve

Diversas doenças foram descobertas devido ao estudo dos cadáveres, possibilitando mudanças de padrões de atendimento e correlação clínica e patológica.

A morte dita como natural é a consequência de um processo esperado e previsível, como nos casos de envelhecimento e esgotamento progressivo das funções orgânicas. Em outros casos, o óbito é o desfecho de uma doença, aguda ou crônica, que pode ter ocorrido e transcorrido sem intervenção ou uso de qualquer fator externo ou exógeno. O objetivo da autópsia nos casos de morte natural é determinar a causa médica da morte e, se possível, o mecanismo que gerou o óbito. Além disso, contribui para reduzir o risco de má prática associada aos cuidados de saúde.

Os profissionais que realizam necropsias de casos de morte natural devem estar atentos a indícios de morte violenta durante todo o procedimento. Ao se deparar com uma situação suspeita, o procedimento deve ser interrompido e o corpo deve ser encaminhado ao IML. Não reportar às autoridades competentes tem implicações jurídicas.

Da mesma forma, as autópsias forenses podem revelar patologias relevantes não diagnosticadas antes da morte, que podem influenciar na conclusão de situações legais.

Um exemplo é o diagnóstico de meningioma na necropsia do comandante do voo 401 da Eastern Air Lines. Esse achado teve forte influência na validação da permissão de continuar voando quando a tripulação é acometida por problemas de saúde. [4,17,21]

O avião caiu num pântano em Everglades, na Flórida, em 1972, causando a morte de 101 das 176 pessoas a bordo, representando o maior acidente aéreo nos Estados Unidos até então. A investigação concluiu que o acidente ocorreu em função do desligamento acidental do piloto automático, enquanto a tripulação buscava esclarecer a falha do sensor que acusava erroneamente que o trem de pouso dianteiro não havia baixado. Era uma noite escura, de lua nova, e a visão estava prejudicada. Ao realizar uma série de manobras, a equipe não percebeu que o avião já havia descido além do previsto, e acabou colidindo com o solo. [3]

No documento da National Transportation Safety Board (NTSB) consta que: "O exame post mortem do comandante revelou um tumor que se originava do lado direito do tentório na cavidade craniana, deslocando e comprimindo o lobo occipital direito. A menor proporção desse meningioma se estendia para baixo na porção superior do hemisfério cerebelar direito. O tumor media 4,3 cm lateralmente; 5,7 cm verticalmente; e 4,0 cm na direção anteroposterior". No relatório, os investigadores fizeram uma série de considerações sobre se esse tumor, que não era pequeno e comprimia estruturas cerebrais, poderia ter afetado a visão periférica do comandante e, dessa forma, contribuído para que ele não tivesse identificado as alterações do altímetro e da velocidade enquanto o copiloto buscava avaliar o funcionamento do painel. No entanto, com base no testemunho de colegas e familiares do comandante, a NTSB concluiu que "a presença do tumor não foi a causa do acidente", que decorreu da "falha da tripulação em monitorar os instrumentos durante os quatro minutos finais do voo e detectar a perda da altitude". Segundo o relatório da NTSB, "a preocupação com um mal funcionamento do sistema de indicação da posição do trem de pouso (cujas lâmpadas simplesmente estavam queimadas) desviou a atenção da tripulação dos instrumentos e permitiu que a descida passasse despercebida". [3]

Na época do acidente ainda não havia uma compreensão sobre o conceito de tomada de decisão compartilhada desenvolvido pelo Crew Resource Management. [22] O comandante era sempre quem dava a palavra final. Não há como desconsiderar o meningioma achado na necropsia, mas há justificativas técnicas para concordar com o relatório do NTSB, que o excluiu como um fator determinante para o acidente.

Os legistas forenses prestaram uma importante contribuição ao realizar a necropsia completa, mesmo constatando que a morte do comandante decorreu das diversas lesões traumáticas que sofreu. Uma autópsia parcial, excluindo o crânio, não permitiria esse diagnóstico, que contribuiu para modificar a certificação de saúde de todos os tripulantes. [20]

Como pedir autorização para a necropsia

Exceto quando o óbito ocorre por suspeita de violência, a família precisa sempre autorizar a necropsia. Esse é um momento muito difícil, e a pessoa que vai solicitar o consentimento da família precisa ser hábil. Não se trata de autorizar a remoção de um órgão doente ou a realização de uma biopsia, que vai melhorar a vida do paciente. A pessoa está morta e esta é uma realidade desgastante. Preferencialmente o médico assistente deve ser o incumbido dessa missão. [44]

A experiência com a solicitação de doação de órgãos para transplante permitiu um grande aprendizado. A equipe deve ser previamente treinada, com simulação com atores e situações diversas, de modo a evitar que a conversa traga mais sofrimento aos familiares enlutados. É fundamental demonstrar que o conhecimento mais aprofundado do óbito poderá esclarecer questões para os médicos e para os familiares, além de poder vir a beneficiar outros pacientes. A família, ao consentir a necropsia, estará doando esses esclarecimentos a outros pacientes em situação semelhante. Nem todos os médicos têm o pendor necessário para essa conversa, principalmente quando os familiares divergem quanto à autorização. [41]

A conversa com o responsável pelo paciente deve ocorrer num local reservado e adequado. Deve ser explicado que, após esse exame médico, a cerimônia religiosa e o sepultamento podem ser realizados normalmente, e que as informações médicas seguem as mesmas normas do prontuário hospitalar e que esses direitos serão fortalecidos na medida em que as informações são documentadas.

Casos de suspeita de doença de notificação compulsória devem ser explicados, pois podem implicar medidas adicionais para as pessoas que tiveram contato com o falecido, e eventual necessidade de medidas sanitárias mais ampliadas.

Muitos familiares não sabem como é realizada a necropsia. Deve ser explicado que o corpo será examinado pelo médico patologista de forma semelhante à de uma cirurgia, e que serão colhidas pequenas amostras dos principais órgãos para exame microscópico detalhado no laboratório de patologia. De acordo com o Código de Processo Penal, a necropsia deve ser realizada seis horas após o óbito, mas é possível que esse prazo possa ser antecipado conforme o contexto do óbito. O tempo médio do procedimento é de três horas. Uma necropsia parcial, mais rápida, pode esclarecer as dúvidas mais importantes, tornando o processo de autorização familiar um pouco menos complexo. [38]

Deve ficar claro que a família não deve pagar pelos custos da necropsia por solicitação médica. Caso a família não autorize a necropsia, o médico pode indicar a causa da morte como indeterminada.

Necropsias em crianças

O papel da autópsia perinatal é fornecer respostas aos pais e médicos sobre a causa da morte e possíveis anomalias congênitas. O procedimento também fornece uma auditoria de ultrassonografia diagnóstica, cuidados intensivos obstétricos e neonatais. Em casos de malformação fetal, apenas uma autópsia completa detecta todas as anormalidades, sendo crucial para o aconselhamento apropriado da família em uma gestação subsequente.

A necropsia de um paciente pediátrico é um processo complexo, que muda de acordo com a história clínica, a investigação da cena e os achados da autópsia. [53] O procedimento é indicado em caso de morte fetal após a 20ª semana de gestação e/ou se o bebê tiver > 500 gramas e/ou > 25 cm. [42]

A autópsia de um bebê com trauma externo ou interno (identificado por meio de radiografia) sem explicação exige procedimentos específicos e dissecções para documentar adequadamente as lesões. Determinar com precisão a causa da morte de uma criança pode ter implicações significativas para a família e as instituições ligadas ao cuidado de menores nos sistemas de saúde pública, criminal e justiça civil. [37]

A relevância de uma doença principal e outras doenças que contribuíram, mas não foram determinantes do óbito, pode ser sutil ou diminuta, exigindo um alto nível de escrutínio por parte do patologista. Sendo assim, a autópsia completa em uma criança é diferente da em um adulto, independentemente da presença ou ausência de trauma.

Custos

O custo médio de uma necropsia nos EUA é de 1.300 dólares (que equivale a 6.500 reais). A tabela do TUSS, utilizada pelo sistema privado no Brasil, remunera 620 reais por autópsia em um adulto e 326 reais em um feto. Esse valor não cobre as despesas necessárias, como tempo de sala (pelo menos três horas), câmara frigorífica e exame macroscópico (incluindo fotografia e pesagem), além dos estudos de microscopias, bioquímicos e eventualmente toxicológicos. [14,28]

É necessária a confecção de dezenas de lâminas para o exame microscópico. Estima-se que o processamento de todo esse material custe aproximadamente 1.500 reais, tomando por base o valor de 55 reais de uma biopsia simples. [51]

Terminado o exame cadavérico, o corpo deve ser adequadamente preparado para ser entregue para o procedimento funerário. O tempo total para a realização do exame e preparo para a entrega do corpo pode ser de quatro horas ou mais.

Por que o número de necropsias reduziu tanto?

A necropsia clínica sempre foi um importante instrumento no controle de qualidade do atendimento hospitalar. Em 1936 a Associação Americana de Patologia iniciou a certificação de patologistas e houve um incremento no nível de treinamentos, com a porcentagem de autópsias aumentando de 12% para 50% no final da década de 40. Em meados de 1950 o número de autópsias começou a diminuir. Dentre os fatores relacionados com essa diminuição cita-se o aumento da carga de trabalho dos médicos patologistas, que passaram a realizar novos testes diagnósticos, e a baixa remuneração para a realização das autópsias. [12,26]

Ainda que atualmente a assistência médica seja muito sofisticada, com exames laboratoriais e de imagem de alta qualidade, muitos estudiosos consideram que a necropsia clínica deve ser mantida como instrumento de pesquisa indispensável.

Nos EUA, menos de 5% das pessoas que morrem durante internações hospitalares são autopsiadas. A maioria das instituições não acadêmicas realiza muito poucas, ou mesmo nenhuma, autópsia. [25]

Não se sabe a real proporção de autópsias em mortes ocorridas em instituições de longa permanência, mas sem dúvida é muito pequena, sendo estimado 1 caso para cada 1.000 mortes. Houve muita polêmica relacionada com o grande número de óbitos ocorridos nessas instituições atribuídos à covid-19, que pode não ter causado diretamente as mortes.

No Reino Unido, apenas 2% das necropsias são realizadas para fins clínicos, as outras 98% acontecem para fins médico legais. [7,30] Isto configura um grande problema, pois muitas informações clínicas são perdidas, visto que os legistas, que não precisam ser patologistas de formação, têm como foco principal estabelecer o nexo causal entre as lesões encontradas e os agentes externos.

Ao discutirmos a qualidade e a eficácia do atendimento no sistema de saúde fica a pergunta: Por que então é tão baixo o número de necropsias?

A autópsia não está morta, mas adormecida, aparentemente vítima de uma vasta ilusão cultural de negação por razões amplamente variadas. Ainda há uma lacuna gigante entre o que a medicina diagnóstica de alta tecnologia pode fazer, em teoria e circunstâncias ideais, e o que a medicina faz na vida real. A covid-19 foi o mais recente exemplo.

A American Medical Association (AMA) adotou inúmeras medidas, como a necessidade de monitoração periódica das taxas de autópsia e considerar a realização de autópsia como item fundamental em qualquer programa de garantia de qualidade eficaz. Mas, com a decisão de que hospitais não precisam realizar autópsias para permanecer acreditados, tomada em 1971 pela The Joint Commission e posteriormente acatada por outras agências de Acreditação Hospitalar, nenhum progresso substancial foi alcançado. [32,36]

No passado, era exigida uma taxa de autópsia de 20% para hospitais comunitários e 25% para hospitais universitários. A justificativa, absurda, para retirar a exigência é que muitos hospitais estavam realizando autópsias "simplesmente para atender aos números" e não para melhorar a qualidade. [48]

Discrepâncias entre declarações de óbito e necropsias

Num estudo com 14.313 pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, 898 pacientes (6,3%) morreram e a autópsia foi realizada em 468 casos (52,1%). Foram encontradas discrepâncias entre os achados clínicos e a causa da morte em 23,1% dos casos; complicações pós-operatórias clinicamente não reconhecidas em 77,8%; e doenças concomitantes desconhecidas com potencial relevância terapêutica em 19,2%. Em 18,2% dos casos a autópsia revelou achados patológicos pré-morte não reconhecidos associados à cirurgia. [43]

Uma extensa literatura documenta a frequência com que a autópsia revela diagnósticos clinicamente significativos que modificariam a maneira de tratar o paciente. [1,13,40,47,49,52] Esses erros (categorizados como erros de Classe I) foram encontrados em aproximadamente 10% das autópsias em três décadas distintas. Os erros de classe II (diagnósticos não feitos, mas que não afetariam a sobrevida), clinicamente importantes, ocorreram em 12% em cada década.

No Brasil, ao examinar a correlação entre o diagnóstico clínico e os achados de autópsia em pacientes adultos que morreram em uma unidade de terapia intensiva (UTI), a taxa de acertos da causa básica do óbito foi de 66,7%, porém, em 23,3% dos casos, se o diagnóstico completo fosse feito, a conduta teria sido diferente, assim como a evolução do paciente (erro de Classe I). Em 10% dos casos, o erro não teria levado a uma mudança na condução do caso (erro de Classe II). [91,26,33]

Em outro estudo com 41 autópsias (31% das mortes) houve concordância com o diagnóstico clínico primário e post mortem em 83% dos pacientes, porém, novos diagnósticos foram feitos em 90% dos pacientes, e esses achados teriam mudado a terapia médica na UTI em 27% pacientes. No ambiente de cuidados intensivos, as autópsias continuam a fornecer informações que podem ser importantes para a educação da equipe e o oferecimento de um atendimento de qualidade ao paciente. [51]

As autópsias também geram estatísticas vitais mais precisas, fornecem descrições patológicas de novas doenças e oferecem ferramentas poderosas para a educação médica e a garantia de qualidade. Os benefícios científicos, educacionais e de saúde pública, embora reconhecidos, ainda são difíceis de quantificar.

Geralmente se atribui esses resultados a um viés de seleção, argumentando-se que são selecionados para autópsia aqueles com maior incerteza diagnóstica. Na verdade, se o viés de seleção fosse o fator principal, instituições com altas taxas de autópsia deveriam relatar taxas substancialmente mais baixas de erros no diagnóstico ante mortem. Encontramos apenas evidências modestas de tal relação inversa em 40 anos de estudos de autópsia.

Entre os médicos, a crença equivocada de que testes diagnósticos sofisticados tornaram a autópsia obsoleta, combinada com a relutância em pedir às famílias enlutadas que consintam a autópsia, reduziu substancialmente o interesse pelo procedimento. O Medicare parou de pagar por autópsia em 1986 e os patologistas ocupam cada vez mais seu tempo com testes diagnósticos de base molecular, cada vez mais sofisticados (e reembolsáveis), realizados em tecidos de vivos. [9,29]

Autópsia virtual

No Centro Médico Universitário de Hamburg-Eppendorf, na Alemanha, de 285 pacientes, 47 foram submetidos a autópsia virtual e médica. Dos 196 diagnósticos clínicos feitos antes da morte, 173 (88%) foram identificados por autópsia virtual e 183 (93%) por autópsia médica. Quatorze novos diagnósticos principais e 88 novos diagnósticos secundários foram detectados por qualquer método de autópsia.

Os principais diagnósticos não identificados na autópsia virtual foram eventos cardiovasculares (9 de 72) e câncer (12 de 30). Em contraste, a autópsia médica não identificou 13 fraturas traumáticas e dois casos de pneumotórax. Entre os 115 pacientes adicionais nos quais apenas autópsia virtual foi realizada, foram realizados 11 novos diagnósticos principais. Esse estudo teve como limitação o fato de a autópsia virtual ter sido realizada em apenas 57% dos pacientes, dentre os quais, o consentimento para a autópsia tradicional foi obtido para apenas um terço. [55]

A autópsia virtual pode ser útil para identificar diagnósticos que tradicionalmente são identificados por autópsia médica. Mais estudos são necessários para confirmar esses resultados preliminares, além disso os radiologistas precisam receber um treinamento específico para avaliar as alterações das imagens post mortem, que variam dependendo do tempo transcorrido desde o momento do óbito, e podem produzir artefatos que ainda não são totalmente conhecidos. Será que no futuro haverá um radiologista especializado em necropsia não forense?

Qual será o futuro da necropsia?

Busquei responder essa pergunta nesse artigo. São muitos os desafios a serem enfrentados, [14,16,39] e posso estar errado, mas não me omitirei em dar a você, caro leitor, a minha resposta. [22]

A causa e o mecanismo da morte é o que os médicos buscam entender o tempo todo, a fim de prolongar o tempo e a qualidade da vida. Avançamos muito desde quando nosso pai, Hipócrates (460-377 a.C.), supostamente disse: "Primum non nocere". Mas há controvérsias até em relação a isso. [50]

Outro ponto está em haver maiores esforços educacionais para superar as atuais barreiras, incluindo o equívoco de que as autópsias aumentam a exposição dos médicos a alegações de negligência médica.

Um importante impedimento diz respeito à qualidade do processo de autópsia. Em muitas instituições, há pouco empenho de integrar as autópsias com os demais programas de residência. Além disso, os relatórios de autópsia geralmente atrasam pela falta de recursos para a realização do procedimento. O número cada vez menor de autópsias provavelmente também contribuiu para a redução da perícia e da experiência necessárias para realizar o exame. Muitos programas de patologia atualmente dependem exclusivamente de autópsias forenses para treinar residentes e, com isso, uma proporção crescente de patologistas não têm recebido treinamento adequado em casos de mortes naturais, nas quais há diagnósticos múltiplos, complexos e não interligados.

Infelizmente, não há estímulo financeiro sistêmico para reverter a tendência ao desestímulo ao uso das autópsias. Uma solução alternativa seria a criação de centros regionais, que receberiam financiamento para manter taxas adequadas desse importante procedimento em seus próprios hospitais e realizarem autópsias de pacientes de outras instituições. Essa abordagem reduziria os custos pelo aumento em escala. As autópsias realizadas para centros externos poderiam ser transmitidas ao vivo pela internet ou até serem gravadas. Com esse sistema tecnologicamente seguro e amplamente utilizado em outras atividades, centros de alto volume poderiam contratar patologistas e técnicos com experiência adequada e ter uma fonte de receita das autópsias realizadas para hospitais sem as condições ideais para realizar o exame.

As análises de dados de centros regionais poderiam permitir a identificação de padrões de diagnósticos perdidos e gerar protocolos de investigação post mortem.

Creio que novas técnicas de imagem realizadas post mortem, utilizando dose ou protocolos diferentes dos usados em pacientes vivos, poderão ajudar a esclarecer o que não ficou claro durante o tratamento do paciente. Técnicas de ressonância magnética com modificação dos campos, tempo de aquisição da imagem ou mesmo utilização de contrastes em punção de artérias, poderão dar novos subsídios. Esse é um campo que poderá inclusive dar subsídios para que, com o aprendizado adquirido, poderá ser aplicado posteriormente na prática clínica. O impossível é aquilo que ainda não foi feito!

Com a melhoria da qualidade das imagens, punções guiadas, incisões menores para exames microscópicos e coleta de líquidos para exames laboratoriais, a dissecção do cadáver poderá ser realizada de forma mais precisa, reduzindo o tempo de todo o processo.

Essas mudanças poderiam impulsionar uma nova abordagem em relação às necropsias. Assim, o aprendizado de como e por que a vida termina poderia ser mais bem incorporado pelo sistema de saúde e mais bem aceito pelas famílias. Esse derradeiro ato médico contribuiria para que a máxima "Primum non nocere" alcançasse todas suas dimensões.

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