Atualização das diretrizes da ASCO para o câncer de pâncreas metastático

Sharon Worcester

Notificação

1 de setembro de 2020

O teste precoce para alterações genômicas relevantes para a prática clínica passou a ser recomendado para pacientes com câncer pancreático metastático com progressão durante o tratamento, toxicidade intolerável ou potenciais candidatos para tratamento adicional após a terapia de primeira linha, de acordo com a recente atualização das diretrizes da American Society of Clinical Oncology (ASCO).

Ambos os testes de linha germinativa e somático, como os para instabilidade de microssatélites/deficiência de reparo de pareamento errado, mutações no BRCA com significado conhecido e fusões de genes NTRK, são recomendados para esta população, segundo o relato do Dr. Davendra P.S. Sohal, médico da University of Cincinnati, nos Estados Unidos, e colaboradores do painel de especialistas da ASCO. A atualização foi publicada on-line em 05 de agosto no periódico Journal of Clinical Oncology.

As diretrizes da ASCO para decisões clínicas em pacientes com câncer pancreático metastático foram publicadas pela primeira vez em 2016, abordando a avaliação inicial e as opções terapêuticas de primeira e segunda linhas, os cuidados de suporte e o acompanhamento, e foram posteriormente atualizadas, em 2018. A atualização atual foi baseada em novas evidências de benefício com opções terapêuticas direcionadas após o tratamento de primeira linha ou como terapia de manutenção.

O estudo POLO de fase 3, por exemplo, mostrou melhora significativa da sobrevida livre de progressão com o uso do olaparibe, um inibidor da poli (ADP-ribose) polimerase (PARP), como terapia de manutenção após o tratamento de primeira linha em pacientes com mutação BRCA1 ou BRCA2 germinativa e câncer pancreático metastático sem progressão durante a quimioterapia de primeira linha à base de platina. Uma análise integrada de três estudos mostrou que o entrectinibe, um inibidor potente do receptor de tropomiosina quinase (TRK) A, B e C, induziu com segurança respostas duradouras e clinicamente relevantes em pacientes com tumores sólidos positivos para fusão NTRK, e um estudo de fase 1-2 mostrou que o larotrectinibe, um inibidor altamente seletivo de TRK, apresenta atividade antitumoral importante e duradoura em crianças e adultos com tumores sólidos positivos para fusão de TRK.

Com relação à nova recomendação que endossa o teste precoce para alterações genômicas relevantes para a prática clínica (Recomendação 1.5), os autores explicaram que os resultados dos testes podem levar ao tratamento com inibidores da PARP, terapia com inibidor de checkpoint da proteína 1 de morte celular programada, inibidores de fusão TRK e ensaios clínicos com terapias direcionadas.

"O teste genômico é recomendado como parte de uma avaliação inicial para garantir que os resultados do teste estejam disponíveis no momento da decisão do tratamento, quando aplicável, após a terapia de primeira linha", segundo a nova recomendação.

Em uma declaração detalhando as diretrizes, consta que a decisão de fazer o teste deve "envolver uma discussão entre o paciente e o médico a respeito da frequência das descobertas relevantes para a prática clínica, das consequências para o tratamento dos resultados dos testes e do aconselhamento genético relacionado com os testes de linha germinativa".

A recomendação 1.5 é considerada como forte pelo painel, e é baseada em um consenso informal.

O grupo também adicionou duas recomendações sobre as opções de tratamento após a terapia de primeira linha:

  • A recomendação 3.1 sugere o tratamento com larotrectinibe ou entrectinibe em pacientes com tumores com fusões NTRK.

  • A recomendação 3.3 afirma que os pacientes com mutação BRCA1 ou BRCA2 da linha germinativa que receberam quimioterapia de primeira linha à base de platina sem progressão da doença por pelo menos 16 semanas podem receber quimioterapia ou inibição de PARP com olaparibe.

A evidência relevante para essas duas recomendações é de baixa qualidade, mas mostrou que os benefícios superam os riscos; a força de ambas as recomendações é moderada.

Uma declaração detalhando o último item acima esclareceu que: "A decisão de continuar o tratamento com quimioterapia ou prosseguir com a terapia de manutenção com olaparibe deve ser baseada em uma discussão entre o paciente e o oncologista sobre se uma resposta máxima e um platô em resposta à quimioterapia foram alcançados, o nível de toxicidades cumulativas associadas ao tratamento quimioterápico, a preferência do paciente, a conveniência, a toxicidade, os objetivos de atendimento, o custo e as evidências clínicas, incluindo a falta de benefício de sobrevida global demonstrada no ensaio clínico randomizado POLO."

Esta atualização focada incluiu pequenas modificações em três recomendações existentes:

  • Além de capecitabina ou erlotinibe, o nab-paclitaxel também foi incluído na Recomendação 2.3 como outro possível complemento à gencitabina isolada para pacientes com escore de desempenho do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 2 ou perfil de comorbidade que impeça tratamentos mais agressivos. A recomendação também foi atualizada para incentivar o tratamento proativo e um cronograma de ajustes para minimizar as toxicidades.

  • A recomendação 3.5 também incluiu pacientes com tratamento prévio à base de gencitabina nos critérios, e a combinação de tratamento de segunda linha de escolha com fluorouracil + irinotecano nanoliposomal ou fluorouracil + irinotecano "quando a primeira não estiver disponível".

  • A recomendação 3.7 também incluiu nab-paclitaxel como opção complementar à gencitabina, além de irinotecano nanoliposomal como opção complementar ao fluorouracil para terapia de segunda linha – com o tratamento proativo e um cronograma de ajustes para minimizar toxicidades – em pacientes com escore de desempenho ECOG de 2 ou um perfil de comorbidade que impeça tratamentos mais agressivos.

Essas três pequenas modificações refletem as novas evidências sobre o tratamento de primeira linha, incluindo do estudo FRAGRANCE, e foram baseadas no consenso de um grupo de especialistas. Todas as outras recomendações na atualização de 2018 foram endossadas no texto atual, que está disponível no site da ASCO.

O Dr. Sohal informou ter recebido honorários da Foundation Medicine e prestar consultoria ou assessoria para a Perthera, Ability Pharma e PierianDx. Ele informou ter recebido financiamento de pesquisa para sua instituição da Novartis, Celgene, OncoMed, Bayer, Genentech, Bristol Myers Squibb, Agios, Incyte, Loxo e Rafael Pharmaceuticals.

FONTE: Sohal D et al. J Clin Oncol.

Publicado on-line em 05 de agosto de 2020. doi: 10.1200/JCO.20.01364.

Este conteúdo foi originalmente publicado em MDedge – Medscape Professional Network.

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