Alta resistência a inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa entre crianças com HIV

Teresa Santos (colaborou Dra. Ilana Polistchuck)

Notificação

27 de agosto de 2020

Um estudo conduzido por especialistas do Ministério da Saúde e da Universidade de São Paulo (USP), e apresentado em julho na 23ª Conferência Internacional de AIDS, revela alta prevalência de resistência a inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa (INNTR) entre crianças brasileiras com menos de 18 meses de idade soropositivas para o HIV.

O trabalho, que foi publicado no periódico Journal of the International AIDS Society, [1] avaliou sequências incluídas no banco nacional de genotipagem do Ministério da Saúde entre 2009 e 2018. O Dr. Alexandre Alberto Ferreira, médico infectologista do Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis (DCCI) do Ministério da Saúde e um dos autores do trabalho, falou ao Medscape sobre os dados.

De acordo com as diretrizes brasileiras, antes de iniciar a terapia antirretroviral (TARV) em crianças ou gestantes diagnosticadas com HIV é recomendado fazer a genotipagem do vírus para auxiliar na escolha do esquema terapêutico mais adequado. Esse exame, que avalia a resistência do vírus do HIV, está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS). A pesquisa identificou 838 genotipagens de crianças com menos de 18 meses de idade. Todas as amostras foram provenientes de pacientes virgens de tratamento.

O estudo revelou taxas de resistência a nevirapina e a efavirenz, ambos pertencentes à classe de inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa, de 18,74%. Além disso, a prevalência de HIV resistente a lamivudina foi de 5,37%, a zidovudina 6,92%; a abacavir 7,16% e à associação de lopinavir + ritonavir 3,34%.

Segundo o Dr. Alexandre, índices elevados de resistência aos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa não são observados apenas no Brasil. "Diversos estudos internacionais mostram alta frequência de resistências transmitidas aos inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa nesta população, alguns descrevem valores > 50%. [2,3] Isso faz sentido quando avaliamos que esta classe de medicamentos foi utilizada como primeira linha de tratamento do HIV por muito tempo em diversos países, inclusive no Brasil. Além disso, estes medicamentos possuem baixa barreira genética e meia-vida longa ─ fatores que favorecem o aparecimento de mutações genéticas e, consequentemente, possibilitam a emergência de cepas virais resistentes", explicou.

Segundo o infectologista, apesar de os valores elevados não serem, portanto, uma surpresa, "os resultados da pesquisa ajudam a determinar com maior precisão a magnitude do problema no contexto brasileiro".

O médico lembrou que o monitoramento constante da resistência aos antirretrovirais é uma estratégia que vem sendo utilizada pelo Ministério da Saúde para guiar as recomendações quanto ao manejo das gestantes soropositivas para HIV e suas crianças e, assim, definir esquemas terapêuticos que reduzam a emergência de cepas resistentes. Contudo, devido à longa história de exposição ao uso desses medicamentos no país, ainda se observa resistência transmitida do HIV, inclusive em crianças.

A sequência de exposição à terapia antirretroviral (antes, durante e após o parto) faz parte do esquema de prevenção contra o HIV e, de acordo com o Dr. Alexandre, é imprescindível. Essas ações, disse, "são responsáveis por podermos pensar hoje em eliminação da transmissão vertical do HIV e em gerações de crianças nascendo livres de HIV". [4]

Embora a nevirapina seja a única opção para associar à profilaxia de crianças com alto risco de exposição ao HIV, já existem outras classes de medicamentos disponíveis para o tratamento de pacientes com HIV ou como opção para troca terapêutica quando se identifica resistência a um fármaco durante o tratamento.

"A indicação desses esquemas varia de acordo com as diferentes faixas etárias e de peso corporal. Para o tratamento das crianças, os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa funcionam como alternativa aos inibidores da protease ou da integrase, cuja utilização na população pediátrica tem sido cada vez mais expandida pelo Ministério da Saúde", afirmou o Dr. Alexandre.

O médico lembrou que os inibidores da integrase são especialmente interessantes, pois apresentam maior barreira genética do que os inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa, bem como poucos eventos adversos. Além disso, esses medicamentos não têm história de longo uso populacional, pois são mais recentes, o que reduz o fenômeno de resistência transmitida. O médico ressaltou que, hoje em dia, "essa classe terapêutica está disponível como tratamento de escolha para crianças a partir de dois anos de idade, e o objetivo é reduzir ainda mais essa faixa etária no futuro".

Segundo o especialista, é importante destacar que a população pediátrica tem sido sistematicamente negligenciada nos estudos de novos antirretrovirais. As pesquisas geralmente são realizadas apenas com adultos, o que acaba restringindo as opções de tratamento, sobretudo nas faixas etárias mais baixas.

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