Um guia passo a passo para prevenir danos à pele relacionados aos EPI

Laura A. Stokowski

Notificação

8 de julho de 2020

Kimberly LeBlanc, PhD, RN

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a Covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

O equipamento de proteção pessoal (EPI) tem sido essencial para proteger os profissionais de saúde do novo coronavírus, mas apresenta seu próprio conjunto de problemas para a saúde, principalmente lesões de pele relacionadas com o seu uso. O Medscape conversou com Dra. Kimberly, diretora da Association of Nurses Specialized in Wound Ostomy Continence (NSWOC) do Canadá e coautora das recomendações de melhores práticas de prevenção e conduta em caso de lesões de pele relacionadas com os equipamentos de proteção individual.

O que está impulsionando o aumento dos casos de lesões de pele relacionadas com os equipamentos de proteção individual?

Dra. Kimberly: Não somente estamos usando mais equipamento de proteção individual do que temos na memória de nossas vidas, mas também os estamos usando de maneiras para as quais não foram previstos. Quase todos os equipamentos de proteção individuais no mercado hoje são projetados para serem descartáveis, usados uma única vez. Você deveria usar e jogar fora. As máscaras nunca foram projetadas para serem usadas por mais de quatro horas e, certamente, não devem ser usadas para atender diferentes pacientes sem serem trocadas.

Mas estamos vivendo uma enorme escassez global de equipamentos de proteção individuais tão cedo na pandemia que as pessoas tinham medo de descartá-los, caso não pudessem ser substituídos. Os enfermeiros usavam o mesmo equipamento de proteção individual durante todo o turno, e suas peles realmente sofreram as consequências.

Começamos a receber ligações diárias de enfermeiras pedindo ajuda com esses novos problemas de pele. Nosso resumo de evidências se baseia nas pesquisas disponíveis e na opinião de especialistas.

Como o uso prolongado de equipamentos de proteção individual prejudica a pele dos enfermeiros e dos outros profissionais de saúde que tratam dos pacientes com covid-19?

Quase todos os tipos de equipamentos de proteção individual – máscaras respiratórias, óculos de proteção, máscara facial e luvas – podem causar problemas de pele. Até os capotes podem causar superaquecimento e sudorese profusa, que combinados ao atrito, podem causar dermatite intertriginosa.

A irritação nas mãos é especialmente comum ao usar luvas com muita frequência, como agora. Não somente as mãos se ficam irritadas com a frequência de higienização e lavagem das mãos, como as luvas retêm a umidade e o calor, e os efeitos descritos são dermatite de contato, maceração e erosão da epiderme.

Aprendemos algumas coisas acerca desses problemas de pele relacionados ao equipamentos de proteção individual no surto de SARS de 2002 e 2003. Um estudo feito em 2006 em Singapura analisou as reações adversas de pele relacionadas com os equipamentos de proteção individual em 307 funcionários, a maioria enfermeiras. Entre as que usavam máscaras N95, 60% referiram aumento de acne, 36% exantema e 51% prurido ou dermatite.

Esses efeitos aumentam o risco de infecção do profissional de saúde. Se você tiver algum tipo de lesão desconfortável na face – uma nova mancha, um exantema com prurido, uma abrasão ou uma ferida – é mais provável que você inadvertidamente toque sua face ou ajuste sua máscara. Toda vez que você faz isso, você quebra o protocolo do uso de equipamentos de proteção individual e corre o risco de contaminar sua face.

No início, fomos informados de que o SARS-CoV-2 era transmitido por contato com gotículas e que as máscaras cirúrgicas conferiam proteção adequada, a menos que você estivesse fazendo algum procedimento que gere aerossóis, como entubação ou extubação. Muito rapidamente, no entanto, o debate se voltou para saber se o vírus também era transmitido pelo ar. As pessoas estavam assustadas e muitas começaram a usar máscaras N95 o tempo todo.

Diferentemente de uma máscara cirúrgica descartável, as máscaras N95 e N99 são projetadas para se ajustarem bem contra a pele, fazendo uma vedação em torno da boca e do nariz. Nas unidades de saúde, essas máscaras (que vêm em diferentes tamanhos e modelos) são ajustadas para cada membro da equipe a fim de assegurar que estejam herméticas antes de serem consideradas seguras e protetoras. Isso é importante em termos das opções para aliviar a pressão da máscara N95 na face do profissional. Mais apertado não é melhor. Quando usadas durantes horas, os enfermeiros geralmente apresentam marcas eritematosas na face, mostrando o contorno da máscara.

Uma enfermeira segura um secador perto da face para esfriar a pele quente e dolorida, depois de retirar sua máscara molhada.

Curiosamente, ouvimos falar de enfermeiros que estão tendo problemas com as máscaras cirúrgicas que não são herméticas. Quando usadas durante todo o plantão, os enfermeiros ficam com acne e evidências de irritação da pele por pressão ou fricção da máscara na ponte do nariz.

Também temos ouvido queixas de ulceração nas, ou atrás, das orelhas pelas alças elásticas que se prendem nas orelhas. As pessoas têm dado vários "jeitinhos" para aliviar a irritação e pressão, como botões de costura no gorro cirúrgico ou bandanas, e não nas orelhas. Um fabricante de máscaras criou, e está fornecendo para os hospitais, um tira de plástico fina com entalhes que circundam a nuca e os elásticos da máscara se prendem aos entalhes deste dispositivo, não nas orelhas.

Essas soluções criativas parecem estar funcionando, mas é preciso ter cuidado para evitar que as máscaras fiquem mais apertadas, o que só aumentará a pressão no couro cabeludo e na face.

Qual é o maior culpado, a pressão ou a umidade?

Ambos. A umidade se acumula sob os equipamentos de proteção individual, como as máscaras e, junto com a pressão, o resultado é uma lesão de pele mais importante por pressão. As fotos impressionantes postadas pelos profissionais de saúde nas redes sociais mostram linhas de pressão, contusões e feridas por uso de equipamentos de proteção individual, e os seus olhares contam o resto da história. Mas o que você não está vendo são fotos de enfermeiras com acne por uso de máscaras.

Indentações cutâneas por equipamentos de proteção individual, com pele íntegra

Com tantos itens e combinações diferentes de equipamentos de proteção individual em uso, temos alguma ideia do que causa a maioria das lesões de pele relacionadas com a pressão?

Vimos indícios de lesões por pressão em todos os pontos de contato dos equipamentos de proteção individual com a cabeça e a face.

Em uma  pesquisa feita com profissionais de saúde na China durante a covid-19, a localização mais comum de lesão cutânea relacionada com o equipamentos de proteção individual foi a ponte nasal e a causa mais frequente dessa lesão foram os óculos de proteção.

A pele que recobre a ponte nasal é mais vulnerável à lesão porque está sobre uma proeminência óssea. A pele é mais fina com pouco tecido subcutâneo. O deslocamento da máscara causa atrito e cisalhamento, e o acúmulo de umidade contribui para a lesão da pele com o tempo.

A pressão dos óculos de proteção pode ser observada ao redor dos olhos, nas eminências malares e na ponte nasal, após sua remoção. A maioria dos profissionais de saúde prefere usar máscaras de proteção facial, se puderem, mas até isso pode causar uma marca de pressão na testa. Muitos usam os dois.

Idealmente, a pressão de uma máscara ou de outros equipamentos de proteção individual deve ser aliviada periodicamente, pelo menos a cada quatro horas. Infelizmente, nem sempre isso é possível.

Se um médico estiver sentindo uma sensação de pressão ou irritação, mas não tiver indícios de lesão de pele, o que pode ser feito para evitar sua evolução?

Eritema cutâneo após a remoção dos óculos e da máscara

A especialidade de tratamento de feridas reconhece quatro estágios de lesão por pressão, do estágio 1 (eritema que não desaparece à compressão) até o estágio 4 (perda total de pele e tecido subcutâneo). Modificamos este modelo para lesões na pele relacionadas com os equipamentos de proteção individual. Em nosso documento de boas práticas e programa educacional, identificamos três níveis de lesões de pele e partes moles:

  • O nível 1 é uma pele normal e íntegra.

  • No nível 2, a pele ainda está íntegra, mas fica eritematosa, indicando algum tipo dano subcutâneo.

  • O nível mais alto, nível 3, é a pele com qualquer grau de solução de continuidade.

As marcas eritematosas da pressão que geralmente aparecem após a remoção dos equipamentos de proteção individual são conhecidas como eritema reativo (Figura 2) e devem resolver em 20 a 30 minutos. Se o eritema não desaparecer, sugere lesão de nível 2. Não esfregue ou massageie a pele eritematosa. O eritema que não desaparece quando pressionado sugere que já houve lesão ao tecido subjacente que o atrito pode agravar.

Pontos de pressão na pele com feridas causadas por uma máscara

Para cada um desses três níveis, oferecemos uma abordagem gradual de prevenção e tratamento.

Nível 1

É quando a prevenção será mais eficaz. Para equipamentos de proteção individual herméticos e não herméticos, após lavar a face, recomendamos hidratar a pele pelo menos uma vez ao dia com um hidratante de sua escolha. Cremes contendo polímeros de acrilato ou dimeticona são boas opções para isso, por sua maior durabilidade. Não recomendamos pomadas, nem zinco. Aplique o hidratante nas regiões da face que têm mais contato com os equipamentos de proteção individual, como as orelhas, a testa e o nariz. Qualquer que seja o produto usado, deve ser aplicado uma a duas horas antes de colocar o equipamento de proteção individual, para que seja totalmente absorvido e inteiramente seco antes de o equipamento de proteção individual ser colocado. A melhor hora é logo após o banho ou após lavar a face, em casa, antes de ir trabalhar. Se você usa maquiagem, evite os produtos que contenham óleo. Os derivados do petróleo (como a vaselina) também não são recomendados.

A seguir, cinco minutos antes de colocar os óculos ou a máscara, passe na face um lenço umedecido sem álcool com selante (também conhecido como protetor líquido para a pele ), cobrindo as áreas com maior probabilidade de serem lesadas pelo equipamento de proteção individual (a "zona T"), evitando os olhos e a boca. Deixe secar por um minuto, até não estar mais pegajoso ao toque, antes de colocar os equipamentos de proteção individual. Existem muitas marcas diferentes disponíveis de produtos de barreira da pele sem álcool; não recomendamos o uso de spray na face, porque é difícil controlar para onde vai.

Os profissionais de saúde devem permanecer o mais hidratados possível para a saúde geral da pele.

Nível 2

Para os profissionais de saúde com eritema que não desaparece à pressão, mas com a pele ainda íntegra, as recomendações são as mesmas. Usar hidratante, deixar secar e passar um lenço de barreira para a pele antes de colocar os equipamentos de proteção individual. O tipo de máscara usada deve determinar a decisão sobre o uso de qualquer curativo adicional entre a pele e a máscara. Observe que o lenço com selante vai diminuir o cisalhamento, mas não vai aliviar a pressão.

Por baixo de máscaras cirúrgicas, pode-se usar algum tipo de curativo para proteger a pele da pressão da máscara. As opções são um curativo de espuma adesiva fina, uma folha adesiva de silicone (perfurada ou não) e uma folha fina de hidrocoloide. Qualquer que seja o tipo usado, deve ser o mais discreto possível e ser cortado para cobrir a área desejada (padrões para cortar esses curativos podem ser encontrados no documento de boas práticas, junto com outras dicas sobre aplicação, avaliação e remoção dos curativos).

Por baixo de máscaras N95, o curativo pode interferir na eficácia da máscara, invalidado a vedação hermética. Portanto, antes de colocar o curativo, o profissional de saúde deve checar com a comissão de controle de infecção hospitalar a aprovação e testar a adequação usando o curativo. Se o uso do curativo for aprovado, usar um curativo fino, de discreto e semi-oclusivo.

Nível 3

Os profissionais de saúde com áreas de solução de continuidade na pele devem seguir a mesma rotina do protocolo de prevenção e seguir as recomendações de o uso de curativos embaixo da máscara. Se houver lesões abertas, pode ser necessário algum tipo de curativo.

Também não recomendamos o uso de adesivos ou colas dérmicos tópicas. Podem ser difíceis de remover.

Quando há lesão de pele, sua cicatrização é improvável se o profissional de saúde continuar trabalhando no mesmo setor e usando o mesmo equipamento de proteção individual. Poucas enfermeiras têm tempo de folga suficiente entre os plantões para que a pele cicatrize inteiramente e, mesmo que isso aconteça, é muito frágil e vai se deteriorar novamente quando voltar ao trabalho.

Os enfermeiros precisam falar com seus gestores e supervisores de saúde e segurança. Mostre a eles o que está acontecendo com você. Mostre para eles a sua face. Você é o ferido que continua de pé.

Você consegue recapitular a sequência de tratamento da sua pele que recomenda aos enfermeiros e outros profissionais de saúde que precisam usar equipamentos de proteção individual no trabalho?

Sequência:

  • Em casa (antes de sair para o trabalho ou uma a duas horas antes de colocar os equipamentos de proteção individual):

  • Lavar bem a face e as mãos; secar completamente

  • Passar hidratante na face e nas mãos; esperar a absorção completa do produto

  • No trabalho, antes de colocar os equipamentos de proteção individual:

  • Passar um lenço com selante para secar a face: testa, nariz, bochechas, orelhas (se necessário)

 

Deixe secar por 90 segundos, até não ficar mais pegajoso

3. Tirar o equipamento de proteção individual.

Seu programa de treinamento menciona que os profissionais de saúde que têm problemas de pele preexistentes podem achar que isso se agrava com o uso de equipamentos de proteção individual. Você pode explicar?

A limpeza frequente da pele causa dermatite nas mãos de muitas enfermeiras – pele eritematosa, dolorosa e com prurido e até sangramento no dorso das mãos. Esse tipo de lesão de pele ocupacional ocorre frequentemente nos profissionais de saúde, principalmente durante o inverno. A lavagem frequente das mãos e o uso de luvas podem causar soluções de continuidade na pele, que depois servem como outra porta de entrada para o vírus.

Os enfermeiros propensos a ter doenças da pele como eczema ou psoríase têm referido mais problemas agora como resultado de repetidas lavagens das mãos e uso de luvas.

Se você não cuidar da sua pele, pode ter um quadro cutâneo sério.

Laura A. Stokowski, RN, MS, é editora do Medscape Nurses.

Dra. Kimberly LeBlanc Ph.D., é diretora do Wound Ostomy Continence Institute da Associação de Enfermeiros Especializados em Wound Ostomy Continence Canada.

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