'Fome de ar': Risco de trauma psicológico após dispneia aguda na covid-19

Megan Brooks

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26 de junho de 2020

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O trauma psicológico que pode resultar da sensação de dispneia aguda em pacientes com covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) em ventilação de proteção pulmonar é um problema "urgente", que exige mais conscientização e tratamento adequado, afirmam três especialistas em terapia intensiva.

"Com a possibilidade de centenas de milhares de pacientes com dispneia durante a pandemia precisarem de ventilação mecânica de baixo volume corrente em todo o mundo, nós nos preocupamos com o potencial de trauma psicológico em massa entre os sobreviventes, induzido pela sensação de dispneia extrema não tratada", escreveram os médicos, liderados pelo primeiro autor, Dr. Richard Schwartzstein, médico e chefe da Divisão de Pneumologia, Tratamento Intensivo e Medicona do Sono do Beth Israel Deaconess Medical Center e da Harvard Medical School.

"Durante essa crise, solicitamos que os médicos de terapia intensiva atentem para a possibilidade de dispneia aguda em pacientes com covid-19 e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em ventilação mecânica, e que considerem os benefícios farmacológicos conhecidos dos opioides em seu tratamento", acrescentaram.

O artigo de opinião foi publicado on-line em 05 de junho no periódico Annals of the American Thoracic Society.

Dispneia grave

Publicações recentes sugerem que a grande maioria dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) com covid-19 grave tem dispneia grave antes da intubação e ventilação mecânica. A estratégia para ventilar esses pacientes é restringir o volume corrente (a quantidade de ar a cada ciclo respiratório), para prevenir lesão pulmonar.

No entanto, essa também é uma receita para a 'fome de ar' – um termo que os autores chamam de "o tipo de dispneia mais desconfortável" – e pode levar a problemas emocionais e psiquiátricos, como o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT), em sobreviventes da SDRA, disse ao Medscape o Dr. Richard.

"Ainda não podemos provar que as duas coisas estão associadas, mas é de se pensar sobre uma possível associação entre o trauma de sentir uma falta de ar aguda e não conseguir fazer nada a respeito e o surgimento desses problemas", disse ele.

"Na minha experiência, ao conversar com pacientes que tiveram insuficiência respiratória e precisaram de ventilação mecânica, muitos lembraram de uma sensação de 'sufocamento', que é assustadora, e eles descreveram medo", acrescentou.

Com o uso do bloqueio neuromuscular para induzir paralisia em pacientes em ventilação mecânica, "nos preocupamos ainda mais com esse problema, porque não conseguimos fazer nenhuma avaliação da presença de dispneia ou não", disse Dr. Richard.

Ele também disse que existe uma percepção geral equivocada de que a paralisia reduz a dispneia. "Sabemos agora que o bloqueio neuromuscular não diminui a sensação de dispneia extrema. A maioria dos sedativos também não alivia a dispneia", disse ele.

No entanto, observam os médicos, a dispneia extrema é tratável; mas, para tanto, o primeiro passo é identificar o problema.

"Médicos que estão tratando a SDRA causada pela covid-19, alguns dos quais podem não estar acostumados a tratar pacientes com insuficiência respiratória, precisam primeiro estar cientes do problema e depois considerar os meios pelos quais a dispneia extrema pode ser amenizada", afirmou o Dr. Richard em uma declaração.

Quanto ao tratamento, os opioides são "o agente mais confiável para o alívio sintomático da dispneia extrema – aparentemente agindo tanto pela depressão do impulso ventilatório como pelas vias perceptivas ascendentes, como fazem com a dor", observaram os autores.

Vários estudos mostraram que a morfina, mesmo em doses baixas, alivia a sensação de dispneia extrema. "Em nosso hospital, administramos uma boa dose saudável de opioides como parte do protocolo de sedação", disse Dr. Richard.

Redução do trauma psicológico em sobreviventes

O Medscape procurou especialistas em psiquiatria e terapia intensiva para comentar o assunto.

O Dr. Joseph Bienvenu, Ph.D., médico e professor-associado de psiquiatria e ciências comportamentais da Johns Hopkins University School of Medicine, nos Estados Unidos, disse que esta questão é levada para os psiquiatras durante o atendimento de pacientes com outras doenças.

"As doenças graves e os tratamentos necessários para manter os pacientes vivos são grandes estressores, e o surgimento de doenças psiquiátricas é comum após tratamento intensivo", disse Dr. Joseph ao Medscape.

Pesquisas sugerem que, após uma internação na UTI, cerca de 40% dos sobreviventes apresentam sintomas de ansiedade, 30% apresentam sintomas depressivos e 20% têm sintomas de TEPT – todos clinicamente significativos.

"A recordação da sensação de dispneia durante uma doença grave é associada a sintomas de TEPT em sobreviventes. Existem maneiras de diminuir o risco de trauma psicológico após uma internação na UTI, "mas o campo ainda é relativamente novo, portanto nem todos os especialistas concordam", disse Dr. Joseph.

O Dr. Joseph é um defensor de diários de UTI escritos para pacientes em estado grave pela equipe de intensivistas e pelos familiares, com o intuito de contribuir para que as pessoas dimensionem o quão doente estiveram, a quais procedimentos e tratamentos foram submetidos e por que algumas de suas memórias podem ser coisas que não aconteceram – ou pelo menos não aconteceram da forma como se lembram.

"Esses diários abordam uma questão importante para pacientes em estado grave internados na UTI – o delirium , que pode estar associado a alucinações, percepções equivocadas/delírios e experiências terríveis de pesadelo, que parecem bastante reais por muito tempo", disse Dr. Joseph.

Ele também apoia a criação de programas de acompanhamento após a internação de uma UTI – pessoal ou virtualmente – que abordem a recuperação psicológica, juntamente com a recuperação física e cognitiva e grupos de apoio e adaptação e após a UTI para pacientes e familiares.

Ponderações

Dois médicos intensivistas também comentaram.

A Dra. Mirna Mohanraj, médica e diretora do programa de fellowship de pneumologia e medicina intensiva do Mount Sinai Morningside Hospital, nos EUA, disse que aprecia os "conceitos e preocupações" apresentados no artigo.

Assim como o Dr. Richard, a Dra. Mirna observou que a sedação pesada e o bloqueio neuromuscular para obter ventilação segura e eficaz tornam difícil estimar a sensação de dispneia do paciente.

Ela observou que, no Mount Sinai Morningside, os pacientes com covid-19 e SDRA grave muitas vezes têm necessidade muito maior de analgesia, sedativos e bloqueadores neuromusculares do que os pacientes com SDRA por outras causas.

"Ficamos intrigados de encontrar pacientes que precisaram de doses notavelmente altas de infusões de opiáceos e benzodiazepínicos, além de bloqueio neuromuscular. Os efeitos dos opioides contra a dispneia são bem descritos; nas altas doses observadas, pode-se presumir que a sensação de dispneia extrema foi efetivamente reduzida ou eliminada", disse Dra. Mirna ao Medscape.

A Dra. Mirna concordou que os opioides na SDRA por covid-19 podem ser benéficos de várias maneiras, incluindo o tratamento da dispneia extrema.

No entanto, acrescentou, "é preciso cautela para administrar a quantidade mínima de analgésicos, sedativos, amnésicos e bloqueadores necessários para tratar efetivamente a dor e a dispneia, além de alcançar uma ventilação segura para melhorar a sobrevida", disse ela.

"O uso excessivo de sedativos e analgésicos também pode contribuir negativamente para neuromiopatia pós-SDRA, delirium na UTI e disfunção cognitiva pós-SDRA", disse Dra. Mirna.

Ela "apoia fortemente a inclusão de sobreviventes da covid-19 em estudos formais da síndrome pós-UTI para entendermos melhor se o uso de opioides reduz a incidência de TEPT".

Além da covid-19

O Dr. Craig Jabaley, professor-assistente de anestesiologia, Emory University School of Medicine, nos EUA, e membro da Society of Critical Care Medicine (SCCM), observou que a dispneia extrema é "uma questão importante para todos os pacientes na terapia intensiva com insuficiência respiratória grave, seja por covid-19 ou qualquer outra causa".

"O estresse psicológico resultante de doenças graves por qualquer causa foi associado a eventos adversos em longo prazo, e os esforços para amenizar esses eventos são foco de médicos e pesquisadores da comunidade intensivistas há várias décadas."

"Como os autores apontam, a experiência no atendimento a adultos gravemente doentes é importante para o reconhecimento e o tratamento de qualquer desafio clínico associado a doenças graves, incluindo a dispneia extrema", disse o Dr. Craig.

"Do ponto de vista da SCCM, a criação e a defesa de modelos de equipe multidisciplinar foram essenciais para preparação e resposta à pandemia, com o objetivo de garantir a disponibilidade de profissionais treinados para atender ao aumento na demanda por terapia intensiva", disse ele ao Medscape.

O Dr. Craig disse que melhorar a dispneia extrema, em particular, envolve reconhecimento do sintoma por profissionais treinados; otimização de estratégias de ventilação mecânica pela equipe multidisciplinar de tratamento intensivo; e estratégias de sedação adequadas, como as descritas nas "diretrizes de prática clínica de 2018 da SCCM para prevenção e tratamento da dor, agitação e sedação, delirium, imobilidade e alteração do sono em pacientes adultos na UTI".

O estudo não teve financiamento específico. Drs. Richard, Joseph, Mirna e Craig informaram não ter relações financeiras relevantes.

Ann Am Thorac Soc. Publicado on-line em 05 de junho de 2020. Texto completo

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