Imunidade de rebanho é uma possibilidade no Brasil?

Mônica Tarantino

24 de junho de 2020

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O infectologista Dr. Julio Croda fez uma extensa revisão de artigos sobre imunidade de rebanho. Também chamada de imunidade de grupo, esta é uma ferramenta utilizada para calcular a taxa de imunidade da população, a fim de determinar o estágio em que a epidemia se encontra em um determinado local. O médico também se aprofundou no estudo do impacto dos casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) na pandemia de covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) no Brasil. Ele aborda os dois temas nesta entrevista ao Medscape.

O Dr. Julio é professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS), da Yale School of Public Health, nos Estados Unidos, e especialista ligado à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). Ele também integra o Comitê de Contingenciamento do Novo Coronavírus, em São Paulo, e trabalha com a Organização Panamericana da Saúde (Opas) para dar suporte a estados e municípios brasileiros. O médico deixou o cargo de diretor do Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis (DEIDT) da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do Ministério da Saúde em março de 2020.

Especialistas dizem que, para haver imunidade de rebanho com impacto na curva epidêmica, é necessário que 60% da população apresentem anticorpos contra o SARS-CoV-2 (sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) . É o que vale para a covid-19?

Dr. Julio Croda: Eu fiz uma revisão extensa de artigos publicados recentemente em relação à imunidade de rebanho na covid-19. Se todo mundo tivesse a mesma possibilidade de contrair o vírus, e isso realmente gerasse uma resposta imune, você precisaria de uma imunidade de rebanho de 60%. Mas, para o SARS-CoV-2, os dados não estão mostrando isso. Cidades que tiveram número importante de casos não chegaram nem perto de 60% da população com anticorpos. Nova York, nos Estados Unidos, chegou a 21% e Barcelona, na Espanha, a 10%. Isso sugere duas coisas: ou teremos uma segunda onda de casos maior do que a primeira ou a imunidade de rebanho necessária para o controle da pandemia será menor do que os 60%. Eu acredito na hipótese de que a soroprevalência necessária para a imunidade de rebanho na covid-19 seja menor.

Por quê?

Dr. Julio Croda: A partir dessa revisão da literatura científica, minha hipótese é que uma soroprevalência em torno de 20%, associada à manutenção das medidas preventivas (como uso de máscara, distanciamento físico de 1,8 metros, lavagem das mãos, etc.), pode gerar um controle da pandemia bastante adequado. É lógico que isso só o tempo vai mostrar. 

A segunda fase da pesquisa Ecovid19-BR, um levantamento sorológico feito em 133 cidades no início de junho, revelou que houve, em 15 dias, um aumento de 53% no número de pessoas com anticorpos contra o SARS-CoV-2 no Brasil. Em Belém, o estudo apontou que cerca de 25,4% da população foi contaminada. O que esses dados indicam?

Dr. Julio Croda: Em Manaus e Belém não houve aumento significativo de soroprevalência em relação à primeira fase do estudo, realizada há um mês. Nesses locais com bastante excesso de mortalidade, a circulação do vírus não aumentou de um mês para o outro. Ali, e em muitos outros municípios da região Norte, onde houve uma primeira onda da pandemia muito intensa, pode já haver imunidade de rebanho.

E, mesmo com a flexibilização, que já ocorreu em algumas cidades, o que observamos agora é o não aumento dos casos e a diminuição das internações em unidades de terapia intensiva (UTI) e dos óbitos. Na verdade, a região Norte é a única onde o SARS-CoV-2 já circulou bastante. O Brasil como um todo ainda está longe disso, mas o que a comparação das duas fases do estudo sinaliza é que a imunidade de rebanho pode ser atingida com soroprevalência entre 15% e 25%.

Outro aspecto que mudou do primeiro relatório para o segundo é que houve um crescimento importante da circulação do vírus em Macapá (Amapá), Boa Vista (Roraima), Maceió (Alagoas), Rio de Janeiro (RJ), São Luiz (MA), João Pessoa (Paraíba) e Salvador (Bahia). E há um incremento em cidades da região Centro-Oeste, um início de circulação importante na região Sul e, principalmente, em cidades do interior na região Sudeste. Essas regiões têm uma população bastante grande e muitas pessoas não são imunes.

Quais são as informações necessárias para chegar a alguma conclusão sobre o percentual de imunidade de rebanho necessário para proteger a população contra a covid-19?

Dr. Julio Croda: No Brasil, o distanciamento social se manteve entre 40% e 50%, e a taxa de contágio não foi reduzida para menos de um. Isso não fez a curva de crescimento inverter. Agora, é preciso observar com bastante cuidado o que vai acontecer em algumas cidades da região Norte que apresentaram quase uma história natural da doença. A maioria já flexibilizou as medidas de distanciamento social e está retomando a “vida normal”. Nessas cidades, pode até ocorrer uma segunda onda, e isso pode nos ensinar, porque veremos como ela vai se comportar. Se o número de casos, a necessidade de internação e o número de óbitos forem menores, provavelmente a diferença terá sido a primeira onda – em termos de imunidade de rebanho. 

Há mais fatores que podem interferir na disseminação da doença?

Dr. Julio Croda: Sim, muitos fatores atuam para que a imunidade de rebanho ocorra. Primeiro, a transmissão não é uniforme; nem todos os pacientes transmitem a doença, e nem todos os que tiveram contato com uma pessoa infectada são contaminados. Dados da literatura mostram que 20% dos pacientes são responsáveis por 80% da transmissão. Além disso, existe algum tipo de imunidade inata, que pode estar relacionada com o tipo sanguíneo e a revacinação com a vacina de Pólio, bacilo de Calmette-Guérin (BCG) e outras vacinas que induzem resposta celular. Isso está sendo estudado. Pode ainda haver alguma imunidade cruzada, associada à circulação de outros coronavírus no mundo. As pessoas também estão usando máscara e mantendo 1,8 metros de distância. Tudo isso vai ter impacto na imunidade de rebanho necessária para a diminuição da curva epidêmica.

Nos locais com registro de poucos casos antes da flexibilização da quarentena, a tendência é que a contaminação seja maior agora?

Dr. Julio Croda: As regiões que flexibilizaram as medidas de isolamento sem ainda ter uma imunidade de rebanho já começam a apresentar aumento do número de casos, como ocorre em Minas Gerais e aqui no Mato Grosso do Sul. Assim como em diversas cidades da Europa e dos Estados Unidos. Minha impressão é que o número de casos será bem menor do que a necessidade de leitos de terapia intensiva, e não teremos superlotação nos serviços de saúde, nem leitos de terapia intensiva nas cidades no Norte onde já houve grande circulação do vírus. Mas existe outra circunstância. Tivemos cidades no Sul e no Centro-Oeste onde não houve circulação importante do vírus que estão retornando à sua atividade econômica. Essas cidades não têm imunidade de rebanho ainda e podem viver uma primeira onda. Aí talvez seja necessário fechar novamente serviços não essenciais e interromper o transporte público se essa primeira onda, que ainda não ocorreu, superar a capacidade do sistema de saúde.

Mais cidades podem estar perto de uma proteção coletiva?

Dr. Julio Croda: Com base nos dados dessa pesquisa, Fortaleza, no Nordeste, e algumas cidades do Norte, teriam alcançado a imunidade de rebanho, mas muitas outras cidades do Brasil ainda não alcançaram. Em São Paulo e no Rio de Janeiro, ainda se espera uma circulação intensa do vírus, porque os índices de soroprevalência estão abaixo de 10%. Todas as cidades onde menos de 10% da população têm anticorpos contra o SARS-CoV-2 oferecem uma chance importante de grande circulação do vírus, com um segundo pico maior do que o primeiro. Lembrando que, no primeiro, havia medidas de distanciamento social.

O que vai acontecer com a interiorização da pandemia? 

Dr. Julio Croda: Um aumento de óbitos, porque em muitos lugares você não vai ter medidas de distanciamento, não vai ter leitos de terapia intensiva, e vai ter muita dificuldade na tomada de decisão. Então, me preocupa a migração da doença para o interior e a falta da decisão política nas medidas de distanciamento social. Não é muito difícil entender quais indicadores devem ser monitorados para identificar a necessidade de medidas mais rigorosas de distanciamento social ou a possibilidade de flexibilização dessas medidas. Esses indicadores são muito facilmente identificados em todo o mundo, e podem ser resumidos em velocidade (diminuição do número de casos em 14 dias); disponibilidade de leitos em UTI, cuja taxa de ocupação precisa ser < 80%; e capacidade de testagem. Precisaria ter decisão política e uma recomendação nacional, mas o que se vê é a recomendação que todo mundo pode ir para a rua, que não tem problema nenhum.

Sem comunicação adequada do governo federal e sem suporte do Ministério da Saúde, o gestor público que tem fragilidades técnicas na sua equipe para identificar essas tendências e tomar decisões, acaba decidindo em função de pressões políticas. Tudo isso prejudica mais a população, que precisa ficar atenta e cobrar. Se a taxa de ocupação das unidades de terapia intensiva da sua região for > 80%, é necessário que a administração pública tome medidas mais enérgicas em relação ao distanciamento social, como o fechamento do comércio. Todo mundo tem de ficar em casa e o transporte coletivo precisa ser interrompido para evitar que mais pessoas sejam contaminadas e consequentemente mais leitos de UTI sejam necessários.

Quais são os critérios fundamentais para decidir?

Dr. Julio Croda: Não é certo ou errado. A flexibilização tem de ser vista pelo gestor local, por macrorregião de saúde, mas essa análise não está sendo feita. Muitos locais adotaram medidas de distanciamento social muito precocemente e continuaram sem circulação do vírus. Em algum momento esses lugares precisarão reabrir. Para isso, a curva epidêmica precisa estar na fase platô ou descendente. Isso significa que as medidas de distanciamento foram efetivas e há disponibilidade de leitos de UTI. Essa decisão depende do equilíbrio entre capacidade de atendimento e projeções crescentes em termos de casos.

O senhor poderia comentar os estudos nos quais está envolvido atualmente?

Dr. Julio Croda: Um deles é o Solidarity, da Organização Mundial da Saúde (OMS), coordenado pelo Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI) da Fiocruz. É um estudo multicêntrico, com quatro braços, que testa medicamentos, entre eles, o remdesivir e ritonavir com interferon. Há também um estudo com plasma, liderado pela Universidade de São Paulo (USP), que terá um braço aqui em Campo Grande, onde vivo atualmente. Vamos recrutar 80 doadores e usar o plasma deles em 40 pacientes internados em UTI, para verificar se o plasma tem efetividade no tratamento da covid-19. De alguma maneira, você transfere anticorpos neutralizantes para pessoas com a forma grave (necessita de UTI), o que reduz a carga viral e melhora o prognóstico de alguns pacientes.

O senhor conduzirá também um teste com a vacina BCG? O que busca essa investigação?

Dr. Julio Croda: Será um ensaio clínico com a revacinação de profissionais de saúde para verificar se a vacina BCG de alguma forma estimula uma resposta celular para combater o SARS-CoV-2. Esse estudo é apoiado pela OMS, financiado pela Bill and Melinda Gates Foundation e coordenado pela University of Melbourne, na Austrália. Vamos incluir cerca de 2.000 profissionais de saúde no Brasil. Existem dados preliminares mostrando que vacinas que estimulam uma resposta imune inata inespecífica podem ajudar na redução da viremia por SARS-CoV-2 por meio da resposta celular. A BCG é elaborada a partir da Mycobacterium bovis, uma bactéria atenuada de origem bovina, que é semelhante ao microrganismo causador da tuberculose (Mycobacterium tuberculosis), e induz uma forte resposta celular inespecífica. No momento que a pessoa é infectada pelo SARS-CoV-2, essa resposta celular teria mais eficiência no controle da replicação do vírus para impedir a evolução para formas mais graves da doença. Esse estudo está previsto para durar um ano e meio.

Os registros de SDRA aumentaram muito em diversos estados, mas há uma grande discrepância entre óbitos indeterminados por SDRA e óbitos por covid-19 com exames positivos. O que ocorre?

Dr. Julio Croda: Fiz uma análise por estado. No Paraná, os casos de SDRA aumentaram sete vezes em comparação com os anos anteriores. No Mato Grosso do Sul, há quatro vezes mais pacientes com SDRA. É importante que o teste rápido ou algum teste sorológico seja realizado a partir do oitavo dia, idealmente a partir do 10º dia, para que se comprove que é covid-19. Se o médico tem a clínica ou resultados de imagem sugestivos de covid-19, é importante fazer a classificação clínica e epidemiológica desse paciente, principalmente relacionado ao óbito, para que a Vigilância Sanitária reveja os dados e reclassifique esses pacientes. Eu não tenho dúvida de que muitos óbitos indeterminados são covid-19.

Por que há grande quantidade de testes moleculares de pessoas com SDRA com resultados indeterminados para covid-19?

Dr. Julio Croda: O problema não é a oferta do teste, mas os protocolos de coleta, transporte e armazenamento da amostra. A enorme quantidade de exames com resultado indeterminado revela a má qualidade da nossa fase pré-analítica. Muitas vezes a amostra não é coletada corretamente; fica muito tempo armazenada, sem encaminhamento para o laboratório; é submetida a variações muito grandes de temperatura durante o transporte; ou leva muito tempo para ser processada no laboratório. Tudo isso pode interferir no diagnóstico. O ideal é que o resultado saia no máximo 48 horas depois da coleta da amostra. Se o exame ficar muito tempo parado, o RNA viral pode degradar, e o resultado ser negativo por conta disso.

Quanto tempo leva até a qualidade da amostra começar a ter risco de ser comprometida? 

Dr. Julio Croda: Depende de como e onde essa amostra for acondicionada. Se ela ficar a - 80 °C, pode durar meses; se ficar a - 20 °C, vai durar semanas; se ficar na geladeira comum, irá durar dias. Então, depende da capacidade de armazenamento do material de cada laboratório público.

Qual é o impacto dos resultados falso-positivos e falso-negativos dos testes rápidos na compreensão do comportamento da pandemia? A falta de precisão causa uma defasagem preocupante?

Dr. Julio Croda: Eu acho que é um problema grande. A gente importou alguns testes rápidos com uma avaliação documental pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e, quando fomos avaliar esses testes de forma independente nas universidades e nos institutos de pesquisa, vimos que eram de baixa qualidade. Tem muito teste de baixa qualidade. E é importante dizer que mesmo os testes de alta qualidade têm positividade de 50% a partir do oitavo dia de coleta. Essa positividade vai para 80% a 86% a partir do 10º dia e chega a 95% no 14º dia, ou seja, os testes funcionam bem ao final do período de isolamento se o paciente for sintomático. Então, o teste sorológico serve para confirmar se o paciente teve a doença, mas não serve para adotar as medidas de vigilância epidemiológica em tempo oportuno, principalmente aquelas relacionadas ao isolamento e à busca de contatos.

Médicos discutem a possibilidade de concluir o diagnóstico por resultado dos exames de imagem ou com tomografia e sintomas da doença, sem testes. O que o senhor pensa sobre isso?

Dr. Julio Croda: Se o paciente teve contato com uma pessoa contaminada, tem sintomas e resultado de imagem sugestivo, eu não tenho dúvida de que esse paciente, em um momento de aumento do número de casos, tem covid-19. Lógico que, idealmente, seria importante ter acesso ao teste de eleição, reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR, sigla do inglês, Reverse Transcription Time Polymerase Chain Reaction), mas como mencionado, também pode haver problemas na coleta, no transporte e no armazenamento. Então, se o exame foi inconclusivo, sugiro que o médico revise o seu dado epidemiológico, o seu dado clínico e o seu resultado de imagem e, se for sugestivo, a minha recomendação é de que feche esse caso pelo critério clinico-epidemiológico. Porque é importante oferecer essa transparência em relação ao aumento do número de casos e óbitos, bem como entender a real tendência em determinadas cidades e estados. 

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