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Desde o final de fevereiro, estamos lidando com algo novo no Brasil, que afeta não só as equipes assistenciais envolvidas diretamente no cuidado dos pacientes com Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019), mas também as demais equipes assistenciais. Nesse sentido, fluxos de atendimento em emergência previamente estabelecidos foram afetados e dúvidas surgiram em relação ao manejo dos pacientes em investigação de dor torácica.
Em diversos países, durante a fase ascendente da pandemia, foi possível observar uma redução de 25% a quase 50% na incidência de casos de síndrome coronariana aguda admitidos nos serviços de emergência. Como houve um aumento de mortes por doenças cardíacas extra-hospitalar, uma das explicações para a redução da admissão de casos nos serviços de emergência é o fato de as pessoas estarem com receio de buscar atendimento no pronto-socorro, o que pode ter consequências fatais quando se trata de doenças tempo-sensíveis como infarto agudo do miocárdio (IAM) com elevação de ST.
Apesar da redução de casos de síndrome coronariana aguda, foi possível avaliar também que pacientes com Covid-19 podem apresentar características semelhantes às da síndrome coronariana aguda, ou seja, dor torácica e/ou sintomas equivalentes (por exemplo, dispneia aguda), alterações de ST/T em eletrocardiograma (ECG) e/ou alterações de troponina. Dessa forma, o protocolo de dor torácica deveria acrescentar mais um elemento às suas recomendações para a investigação diagnóstica: probabilidade de Covid-19.
Além das questões técnicas a respeito do o raciocínio diagnóstico, o fluxo de atendimento preconizado pelos protocolos de dor torácica precisou ser revisto para adequar os níveis de proteção das diversas equipes que atendem pacientes com dor torácica. Neste sentido, inicialmente há duas situações que merecem destaque na organização do fluxo de atendimento: (1) pacientes que dão entrada no hospital procurando atendimento médico com queixa de dor torácica e não apresentam sintomas infecciosos associados e (2) pacientes com Covid-19 suspeita ou confirmada (habitualmente já hospitalizados) que desenvolvem dor torácica durante a evolução da doença.
Organização do fluxo de pacientes e da equipe
Além da separação física dos pacientes com suspeita de Covid-19 em alas ou unidades de emergência, há algumas diferenças em termos de proteção da equipe de acordo com suspeita clínica:
Paciente sem suspeita inicial de Covid-19: De forma geral, deve-se seguir a rotina habitual de investigação de acordo com o protocolo de dor torácica, mas como estes pacientes podem ser portadores do vírus, devemos manter o nível de proteção recomendado para o atendimento populacional. O uso de máscaras cirúrgicas por todos os profissionais de saúde e pacientes é rotineiramente indicado, sendo recomendado o acréscimo de equipamentos de proteção individual (máscara N95, face shield/óculos, avental impermeável) de acordo com o nível de risco/exposição; por exemplo, no caso de uma angioplastia primária, não há tempo de realizar uma avaliação detalhada sobre a probabilidade de Covid-19, portanto, todos os pacientes devem ser considerados como de risco.
Paciente com Covid-19 suspeita ou confirmada: Além das medidas de rotina (por exemplo, uso de máscara cirúrgica pelo paciente), a equipe deve adotar o nível máximo de proteção, e, se houver necessidade de cateterismo, avaliar a possibilidade de realização do procedimento em uma sala de hemodinâmica dedicada com pressão negativa (ou pressão neutra).
Investigação diagnóstica
Nos dois grupos de pacientes, a investigação diagnóstica deve se apoiar no tripé clássico para a identificação da síndrome coronariana aguda: (1) avaliação clínica detalhada, (2) ECG e (3) troponina seriados, além de exames para avaliação de possíveis diagnósticos diferenciais como dissecção de aorta e tromboembolismo pulmonar.
Entretanto, durante a pandemia e especialmente no grupo suspeito/confirmado, deve-se considerar fortemente outras causas para alterações no ECG e/ou elevações de troponina. Avaliações preliminares demonstram que 10% a 30% dos pacientes hospitalizados por Covid-19 apresentam troponina elevada, habitualmente sem evidências de isquemia miocárdica, o que configura quadro de injúria/lesão miocárdica. Mesmo as alterações no ECG (como elevação do segmento ST) podem estar relacionadas com outros mecanismos que têm sido comumente identificados durante a pandemia (por exemplo, miopericardite). A avaliação de seis hospitais de Nova York, Estados Unidos, mostrou que dentre 18 pacientes com Covid-19 que apresentaram elevação do segmento ST, 55% não eram causados por obstrução coronariana. Alguns dados clínicos e eletrocardiográficos foram úteis na diferenciação entre IAM com elevação de ST por aterotrombose e outras causas de elevação de ST em pacientes com Covid-19 (Tabela 1):
Tabela 1. Dados úteis no diagnóstico diferencial de elevação de ST em pacientes com Covid-19 em série de casos de Nova York.
| Dado | Síndrome coronariana aguda com elevação de ST (aterotrombótica) | Outras causas de elevação de ST (injúria miocárdica) |
|---|---|---|
| Clínico | 62% apresentaram dor torácica no momento da detecção da elevação de ST | Apenas 10% apresentaram dor torácica no momento da detecção da elevação de ST |
| Eletrocardiográfico | Todos apresentaram elevação de ST focal (derivações contíguas) | Detectou-se tanto elevação difusa (40%) como focal (60%); na avaliação global, supra difuso foi forte indicativo contra o diagnóstico de síndrome coronariana aguda |
| Ecocardiográfico | 75% apresentaram alteração segmentar | Não houve alteração segmentar |
Dessa forma, casos de Covid-19 sem dor torácica no momento da realização do ECG e que apresentam elevações difusas de ST devem ser considerados para outros diagnósticos (por exemplo, pericardite). Já nos casos em que o quadro clínico e os resultados eletrocardiográficos forem característicos de síndrome coronariana aguda, o antitrombótico e a terapia de reperfusão devem ser iniciados o quanto antes. Finalmente, nos casos em que o quadro clínico e os resultados eletrocardiográficos forem limítrofes ou duvidosos, o ecocardiograma à beira do leito pode ser uma opção interessante no apoio rápido ao diagnóstico.
A elevação de biomarcadores, como da troponina, são úteis no diagnóstico diferencial, embora só seja recomendado aguardar tais resultados em pacientes estáveis, cujo ECG não apresente elevação de ST. Além disso, a elevação de troponina na ausência de critérios de isquemia miocárdica indica injúria/lesão miocárdica mas não representa o diagnóstico de IAM, e este quadro é comum em pacientes internados por Covid-19.
Se após a avaliação clínica, eletrocardiográfica e da troponina for realizado o diagnóstico de síndrome coronária aguda, o tratamento medicamentoso baseado em evidências deve ser instituído de maneira uniforme, entretanto, há pequenas considerações específicas em relação ao cateterismo em pacientes com Covid-19.
Tratamento da síndrome coronariana aguda com elevação de ST
Nos pacientes sem suspeita de Covid-19 a conduta não muda de forma significativa, embora medidas de proteção possam ser otimizadas para a equipe assistencial (especialmente do laboratório de hemodinâmica em que se pode considerar todo paciente de angioplastia primária como potencialmente Covid-19).
Já os pacientes com Covid-19 suspeita ou confirmada que apresentarem elevação de ST verificada por ECG durante a evolução da doença e, após afastar outros diagnósticos (Tabela 1), for considerado um caso de IAM com elevação de ST, a terapia de reperfusão estará indicada de forma semelhante ao de casos não suspeitos. Embora publicações iniciais da China tenham sugerido preferência por fibrinolítico, de forma geral a ICP primária (com proteção máxima da equipe de hemodinâmica) permanece como primeira linha em nosso meio, e algumas justificativas embasam esta decisão:
Angioplastia primária dentro do porta-balão alvo é superior ao fibrinolítico em termos de redução de eventos;
risco de sangramento do fibrinolítico (que inclui taxa de 0,5% a 1,0% de sangramento intracraniano) pode ser maior no paciente infectado; e
mesmo após o fibrinolítico, há indicação de cateterismo e cerca de 30% dos pacientes que recebem fibrinolítico não apresentam critérios de reperfusão e precisarão de cateterismo de emergência de qualquer maneira.
Dessa forma, se hemodinâmica estiver disponível para realização de angioplastia primária dentro de 120 minutos do primeiro contato, esta será a terapia de escolha. Caso a hemodinâmica não esteja disponível em tempo porta-balão < 120 min, o fibrinolítico é a opção recomendada na ausência de contraindicações. Esta terapia apresentará os melhores resultados nos seguintes casos: sintomas iniciados há menos de três horas, IAM de menor extensão, Killip 1 e se realizada estratégia fármaco-invasiva (cateterismo de rotina até 24 horas pós-fibrinolítico).
Finalmente, em casos excepcionais, caso haja alto grau de repercussão da infecção (por exemplo, choque séptico, SDRA) e o diagnóstico de síndrome coronariana aguda com elevação de ST seja estabelecido (situação incomum), a equipe médica deve avaliar o risco-benefício para definir a melhor estratégia terapêutica.
Tratamento da síndrome coronariana aguda sem elevação de ST
Nos pacientes sem suspeita de Covid-19 a conduta não muda de forma significativa, e o paciente deve ser submetido à estratificação invasiva precoce (de preferência em menos de 24 horas para reduzir o tempo de permanência no hospital e melhorar os desfechos em pacientes de maior risco). Se houver critérios de instabilidade (dor persistente, hipotensão, congestão pulmonar), o cateterismo deve ser realizado em até duas horas em um fluxo semelhante ao da angioplastia primária.
Nos pacientes com Covid-19 suspeita ou confirmada que apresentam síndrome coronariana aguda sem elevação de ST e não têm critérios de instabilidade, a opção habitual seria estratificar de forma invasiva o paciente após controle da infecção. Dessa forma, o manejo pode ser inicialmente conservador (medicamentoso e de suporte) sendo realizado de forma emergencial cateterismo se instabilidade pela isquemia (dor persistente, hipotensão, congestão pulmonar). Nos pacientes estáveis, o melhor momento do cateterismo depende do grau de repercussão infecciosa do paciente e do controle da isquemia causada pela síndrome coronariana aguda. Importante chamar a atenção para o fato de que a maioria das elevações de troponina em pacientes com infecção por SARS-CoV-2 (sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) são na verdade casos de injúria miocárdica, e o tratamento deve ser apenas o da doença de base (para fechar diagnóstico de IAM precisamos, além da curva de troponina, evidência de isquemia miocárdica, que deve ser buscada de forma ativa nestes casos).
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Citar este artigo: Protocolo de dor torácica durante a pandemia: O que muda em nossa rotina? - Medscape - 18 de junho de 2020.
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