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Novas recomendações para o tratamento de candidatos a cirurgia bariátrica ou metabólica durante e após a pandemia de Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) mudam o foco apenas do índice de massa corporal (IMC) para as doenças com maior probabilidade de melhorar com os procedimentos.
Concebido como um guia tanto para cirurgiões quanto para médicos que encaminham os pacientes, o documento foi publicado on-line em 07 de maio no periódico Lancet Diabetes & Endocrinology na seção Personal View.
"Milhões de cirurgias eletivas estão suspensas por causa da pandemia de Covid-19. Nos próximos poucos meses, nós vamos enfrentar um grande acúmulo de procedimentos de todos os tipos. Mesmo quando voltarmos a fazer cirurgias, não vai ser como era antes por muitos meses. Médicos e administradores dos hospitais precisam decidir quem vai pegar as vagas primeiro", disse ao Medscape o primeiro autor do painel internacional composto de 23 membros, Dr. Francesco Rubino, médico e professor de cirurgia metabólica e bariátrica no King's College Hospital, no Reino Unido.
As recomendações incluem um guia para a priorização de pacientes elegíveis para a cirurgia bariátrica ou para cirurgia metabólica – a primeira se referindo a quando é realizada primariamente para obesidade e a última para diabetes tipo 2 – após as restrições de cirurgias não essenciais feitas em função da pandemia forem suspensas.
Em vez de priorizar os pacientes em função do IMC, o plano foca em comorbidades para colocar os pacientes em categorias de acesso "prioritário" ou "padrão".
Historicamente, esses procedimentos cirúrgicos têm sido menos procurados devido a fatores como falta de cobertura dos convênios e estigma, com muitos médicos erroneamente os considerando arriscados, inefetivos e/ou como "último recurso", disse o Dr. Francesco.
"Os médicos não encaminham seus pacientes para a cirurgia, apesar de termos todas as evidências de que os benefícios para os pacientes são inquestionáveis", acrescentou ele.
Por isso, "no contexto de capacidade restrita, os pacientes obesos e com diabetes tipo 2 tendem a ser prejudicados em comparação com os que apresentam outras doenças passíveis de serem tratadas com cirurgia eletiva", destacou o Dr. Francesco.
Solicitado a comentar, o Dr. Scott Kahan, médico e diretor do National Center for Weight and Wellness, nos EUA, disse que o documento apresenta "um conjunto de orientações realmente valioso".
Observando que apenas 1% a 2% das pessoas elegíveis para a cirurgia bariátrica ou para a metabólica realmente são submetidas ao procedimento, o Dr. Scott disse: "Como tão poucas pessoas realizam a cirurgia, nós nunca de fato tivemos de lidar com a falta de suprimentos ou o excesso de demanda."
"Mas, conforme as coisas estão indo, é de se pensar que acabaremos nesse cenário. Então, é melhor priorizar e triar os pacientes que provavelmente devem sair logo da fila, dado o quão efetiva a cirurgia tem se mostrado, tanto em curto como em longo prazo."
IMC deixa de ser a métrica principal
O documento em questão discute extensamente os riscos da obesidade – inclusive como um importante fator de risco de Covid-19 grave –, os benefícios dos procedimentos e os riscos de postergá-los.
O texto também aborda o tratamento vigente dos pacientes que fizeram cirurgia bariátrica ou metabólica, bem como tratamentos não invasivos para mitigar os danos até que os procedimentos possam ser realizados.
Outra importante questão abordada no texto, disse o Dr. Francesco, é o fato de o atual critério para a realização da cirurgia bariátrica ou metabólica ser o IMC (≥ 40 kg/m2 ou ≥ 35 kg/m2 com pelo menos uma comorbidade associada à obesidade).
"O IMC é uma medida epidemiológica, não um parâmetro de doença. Mas nós selecionamos os pacientes para a cirurgia bariátrica decidindo quem é elegível sem avaliar quem tem doença mais ou menos grave e quem está sob mais ou menos risco de complicações em curto prazo em comparação com os demais", ele explicou.
"Nós não temos nenhum mecanismo, mesmo em condições normais, deixando de lado uma pandemia, para diferenciar quais pacientes precisam da cirurgia com mais urgência do que outros."
De fato, disse o Dr. Scott, "tradicionalmente nós tendemos a simplificar demais a estratificação de risco em termos de o quanto as pessoas pesam. Embora esse seja um fator importante, está longe de ser o único e pode não ser o mais importante".
"Diante de alguém com peso corporal relativamente menor, mas que está mais doente, seria sensato, na minha opinião, priorizar essa pessoa para fazer um procedimento potencialmente curativo em vez de outra com mais peso corporal maior – ainda que muito maior – mas que não esteja tão doente", ele acrescentou.
"A pandemia nos força a fazer o que vinha sendo adiado"
O documento confirma que os procedimentos cirúrgicos em questão devem permanecer suspensos durante a fase mais crítica da pandemia de Covid-19 e só voltarem a ser feitos quando as todas as restrições de cirurgias não essenciais forem suspensas.
As exceções se restringem a endoscopias de emergência para tratar complicações de cirurgias já realizadas, como hemorragia ou fístula.
Uma seção apresenta um guia para farmacoterapia e outras opções não invasivas para mitigar os danos associados ao atraso dos procedimentos, incluindo o uso de medicamentos para perda ponderal, como os agonistas do receptor de peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, sigla do inglês, Glucagon-Like Peptide-1) e/ou inibidores do cotransportador 2 de sódio-glicose (SGLT2, sigla do inglês, Sodium-Glucose Cotransporter-2).
Quando as cirurgias menos urgentes forem liberadas, uma ordem de prioridade revela quais pacientes deveriam receber acesso "prioritário" (risco de dano se protelado além de 90 dias) versus acesso "padrão" (pouca probabilidade de piora dentro de seis meses) com três categorias de indicação: cirurgia metabólica para o diabetes, cirurgia bariátrica para obesidade ou cirurgia metabólica e bariátrica adjuvante.
Exemplos de pacientes que seriam qualificados para o acesso "prioritário" na categoria "cirurgia para diabetes" incluem aqueles com hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 8% apesar do uso de pelo menos dois medicamentos orais ou insulina, pacientes com história de doença cardiovascular e/ou doença renal crônica em estágio 3 a 4.
Para o grupo "cirurgia da obesidade", o acesso "prioritário" deve ser concedido para pacientes com IMC ≥ 60 kg/m2, síndrome da hipoventilação e obesidade grave ou apneia do sono grave.
E para a categoria adjuvante, o acesso "prioritário" deve ser concedido para pacientes com exigência de perda ponderal para a realização de outros tratamentos, como transplante de órgãos.
Indivíduos com obesidade ou doença crônica menos graves podem ter a cirurgia adiada até uma data mais distante.
O grupo internacional também recomendou que, mesmo que a cirurgia minimamente invasiva envolva técnicas que geram aerossóis, o que pode aumentar o risco de infecção por coronavírus, abordagens laparoscópicas ainda são preferenciais em relação a procedimentos abertos, porque apresentam menos risco de complicações e resultam em menos tempo de permanência hospitalar, reduzindo assim o risco de infecção.
Obviamente, é recomendado o uso dos devidos equipamentos de proteção individual pelos médicos.
O Dr. Scott disse sobre o documento: "Eu acho que é um texto muito sensível, no qual os autores se dedicaram a pensar sobre coisas que não haviam realmente precisado de tanto raciocínio. Em parte, isso se deve à Covid-19, mas para além da pandemia, eu acho que será uma diretriz valiosa daqui para frente."
De fato, o Dr. Francesco disse: "A pandemia nos força a fazer o que vinha sendo adiado".
O Dr. Francesco informou ser membro de conselho consultivo para GI Dynamics, Keyron e Novo Nordisk, receber verba de consultoria e fundos de pesquisa da Ethicon Endo-Surgery e Medtronic. O Dr. Scott informou não ter conflitos de interesses relevantes.
Lancet Diabetes Endocrinol. Publicado on-line em 07 de maio de 2020. Texto completo
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Citar este artigo: Novas orientações para cirurgia bariátrica ou metabólica - Medscape - 1 de junho de 2020.
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