Apresentações incomuns da Covid-19: 'Nossa ignorância é profunda'

M. Alexander Otto

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14 de mai de 2020

Nota da editora: Veja as últimas notícias e orientações sobre a Covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2.

A principal mensagem de um número cada vez maior de recentes relatos de casos de Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019), é que a infecção por SARS-CoV-2 (sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) pode ser muito mais do que uma doença respiratória.

Apesar da relação de causalidade não ter sido estabelecida, as pessoas com o vírus têm apresentado ou evoluído com doença cardíaca, lesão hepática aguda, problemas gastrointestinais, manifestações cutâneas, lesões neurológicas e outros problemas, especialmente as com doença mais grave.

Por exemplo, médicos franceses descreveram a associação da doença com encefalopatia, agitação, confusão e sinais do trato corticospinal em 58 pacientes hospitalizados com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) (N Engl J Med. 2020 Apr 15. doi: 10.1056/NEJMc2008597).

Em particular, o Yale New Haven Hospital, em Connecticut, nos Estados Unidos, está lidando de perto com complicações inesperadas. Quase metade dos leitos está ocupada por pacientes com Covid-19. Mais de 100 pessoas estão na unidade de tratamento intensivo (UTI) e quase 70 pacientes estão entubados. Das mais de 750 internações por Covid-19 até agora, apenas cerca de 350 tiveram alta hospitalar. "Mesmo em uma má temporada de gripe você nunca vê algo assim; isso é inédito", disse o Dr. Harlan Krumholz, cardiologista do Yale e professor de medicina ajudando a coordenar o trabalho local.

Lesões renais importantes

"Ao chegar à UTI, estamos vendo muitos pacientes com lesão renal aguda; muitos pacientes com distúrbios endócrinos; pacientes com problemas de controle da glicemia, problemas de coagulação e formação de trombos. Estamos apenas acordando para todo o espectro de doença que este vírus pode causar. Nossa ignorância é profunda", disse Dr. Harlan, mas os médicos reconhecem que "esse vírus tem a capacidade de atacar quase todos os órgãos do corpo, podendo apresentar ou não sintomas respiratórios".

A história é semelhante no Mt. South Sinai Nassau, um hospital em Oceanside, nos EUA. "Temos visto muita lesão renal nos pacientes com complicações, muitos casos de diálise de urgência", mas não está claro o quanto esse quadro é causado pelo vírus e o quanto ocorre simplesmente porque os pacientes estão muito graves, disse o Dr. Aaron Glatt, médico professor de doenças infecciosas e catedrático de medicina no hospital. No entanto, o professor disse que as coisas estão melhores do que em Yale.

"Nós não estamos tendo o mesmo nível de aumento dos casos que já tivemos, e estamos começando a ver extubações e altas hospitalares. Nós tratamos muitos pacientes com plasma, e esperamos que isso seja benéfico. Já vimos alguma resposta ao "imunossupressor" tocilizumabe, e muita resposta ao tratamento respiratório de excelência. Me parece que estamos começando a achatar a curva", disse o Dr. Aaron.

"Procure sintomas intrincados"

O aumento da noção de que as manifestações da Covid-19 são variáveis é evidente no fórum Medscape Consult , comunidade on-line onde médicos e estudantes de medicina compartilham informações e pedem opiniões; já tem mais de 200 perguntas sobre casos de Covid-19 desde janeiro.

No início, os temas giravam principalmente em torno das apresentações pulmonares típicas, mas ultimamente mudaram para o comprometimento não respiratório. Os médicos querem saber se o que estão vendo está relacionado com o vírus e se outras pessoas estão vendo as mesmas coisas.

Tem um caso no Medscape Consult de um homem de 37 anos com dor de estômago, vômitos e diarreia, mas sem sintomas respiratórios e com resultado positivo para o teste da Covid-19. A tomografia computadorizada (TC) de tórax, acessória ao exame abdominal, revelou importante comprometimento pulmonar bilateral.

Uma mulher de 69 anos com história de laparotomia e suboclusão intestinal de início recente tinha somente aderências pela laparotomia exploratória subsequente e, fora isso, estava se sentindo bem. De repente evoluiu para insuficiência respiratória progressiva com bradicardia e morreu três dias depois. Pneumonia por broncoaspiração, embolia pulmonar e infarto agudo do miocárdio (IAM) foram descartados. "O padrão de falência cardiovascular foi sugestivo de miocardite, mas não temos nenhuma outra pista", disse o médico depois de descrever um segundo caso semelhante.

Outro médico no fórum informou aumento dos níveis das enzimas cardíacas sem obstrução coronariana em um paciente com Covid-19 que evoluiu para choque, com fração de ejeção de 40% e aumento acentuado da espessura da parede cardíaca, mas sem comprometimento pulmonar. Tem também dois casos de trombocitopenia idiopática sem febre ou hipóxia.

Um gastroenterologista italiano disse: "Procure sintomas intrincados." Explore mais a fundo a "anamnese do paciente, indagando sobre a ocorrência súbita de disgeusia e/ou anosmia. Estes sintomas têm sido meu farol diagnóstico" em Verona. "A maioria dos pacientes sente náuseas e o gosto de qualquer alimento fica insuportável. Quando eu encontro estes sintomas na anamnese, o paciente é positivo para a Covid-19, com 100% de certeza."

"Faça com que suas mortes não tenham sido em vão"

Houve interesse por esses e outros relatos de caso no Medscape Consult, e comentários de médicos que têm teorias, mas não respostas concretas, sobre o que é ou não causado pelo vírus.

Provavelmente o ataque direto do vírus faz parte disso, disse o Dr. Stanley Perlman, Ph.D., médico e professor de microbiologia e imunologia na University of Iowa nos EUA.

O receptor 2 da enzima conversora da angiotensina (ECA2) que o vírus usa para entrar nas células é comum em muitos órgãos, e houve manifestações extrapulmonares na síndrome respiratória aguda grave (SARS), outra pandemia causada por um coronavírus de origem zoonótica há quase 20 anos. Pelo menos na SARS, "muitos órgãos estavam infectados ao serem examinados na necrópsia", disse Dr. Stanley.

A resposta inflamatória do organismo quase certamente faz parte do jogo. Alterações progressivas dos marcadores inflamatórios – proteína C-reativa, dímero D, ferritina – estão relacionadas com pior prognóstico, e "a tempestade de citocinas que ocorre nestes pacientes pode levar a um certo grau de encefalopatia, miocardite, comprometimento hepático e renal; em outras palavras, disfunção de múltiplos órgãos", disse o Dr. William Shaffner, médico e professor de medicina preventiva e doenças infecciosas no Vanderbilt University Medical Center, em Nashville, nos EUA.

Mas, em alguns casos, o vírus pode ser um mero espectador não relacionado com o processo patológico; em outros, os tratamentos experimentais usados podem estar causando os problemas. Na verdade, grupos de cardiologistas recentemente alertaram sobre a ocorrência de torsade de pointes – arritmia cardíaca perigosa – com a administração de hidroxicloroquina junto com azitromicina.

"Pensamos que é a associação", mas realmente não sabemos, disse o Dr. Harlan. Entretanto, "somos obrigados a tratar pacientes por instinto e princípios básicos", e não sabemos quais serão as sequelas. "Não queremos continuar nesta posição por muito tempo."

Para isso, disse Dr. Harlan, "este é o momento de todos nós nos darmos as mãos e permanecermos juntos, porque temos de aprender rapidamente um com o outro. Nosso trabalho é cuidar das pessoas que estamos atendendo e fazer o possível para que elas não morram em vão e para que sua experiência seja absorvida em um conjunto maior de dados, a fim de assegurar que a próxima pessoa se sairá melhor".

Este texto foi publicado originalmente em MDedge.com.

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