RCP na Covid-19: benefícios e riscos para paciente e equipe

Roxana Tabakman

Notificação

21 de abril de 2020

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A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um procedimento de emergência que, em pacientes com Covid -19, demanda atenção especial pelo risco relevante de contaminação para a equipe assistente. A grande questão é: como maximizar os benefícios para os pacientes e priorizar a segurança dos profissionais de saúde seguindo critérios éticos?

Em um seminário virtual realizado pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) para orientar médicos da especialidade no enfrentamento da doença o Dr. Jaime Rocha, especialista em clínica médica e infectologia, e professor da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR) foi contundente em sua resposta: [1]

"Paciente com Covid-19 que piora quando o hospital está cheio, teve parada, foi a óbito, não vai reanimar. É minha opinião pessoal e estou preparado para arcar com ela. No hospital que tem poucos pacientes, dependendo do diagnóstico e dos equipamentos de proteção individual (EPI) disponíveis, talvez sim".

No mesmo vídeo, o Dr. Luiz Fernando Falcão, professor de anestesiologia na Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), disse que a decisão é individualizada, depende do local, e da instituição.

"A equipe deve estar preparada para parada cardíaca. Agora é o momento de treinar e de se preparar. RCP é difícil, imaginem com medo e todo paramentado?", acrescentou.

Recomendações

As recomendações para RCP da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) [2] em pacientes com diagnóstico ou suspeita de Covid-19 são claras neste quesito. No hospital, segundo o documento, os processos da tomada de decisão devem continuar sendo individualizados nos serviços de atendimento pré-hospitalar, departamentos de emergência e Unidades de Terapia Intensiva (UTI).

"Para os pacientes já internados, antes de iniciar os procedimentos de ressuscitação sempre devemos seguir as diretivas que normalmente já utilizamos na medicina de emergência, que é pré-determinar se é passível de reversão, e se há ou não benefício em fazer as manobras de ressuscitação naquele paciente" – disse ao Medscape o Dr. Hélio Penna Guimarães, médico emergencista e intensivista, presidente da ABRAMEDE, e médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein.

Para ele, no entanto, durante a pandemia, há aspectos novos a serem considerados. "Das peculiaridades, a primeira coisa é os cuidados com a equipe multiprofissional e com a equipe médica que está realizando a RCP. Recomendamos menos pessoas circulando no ambiente. As equipes de atendimento de ressuscitação costumam ter seis pessoas, mas temos recomendado apenas cinco, e que todas estejam adequadamente paramentadas."

Os EPIs recomendados para essas situações constituem nível máximo de proteção porque a RCP é um procedimento que gera muito aerossol. São necessários óculos de proteção, campos faciais, máscara N95, avental impermeável e luvas cirúrgicas de cano mais alto, e não se deve iniciar compressão torácica sem antes ter os cinco kits completos de EPI para uso das pessoas envolvidas no procedimento.

EPI: um divisor de águas?  

As recomendações também estabelecem que "nenhum procedimento, incluindo o início das compressões torácica e procedimentos em via aérea, deve ser realizado sem a instalação prévia do EPI completo. Todas as medidas apropriadas para garantir a adequada proteção individual durante a RCP devem ser provisionadas antes do início das manobras. A pronta disponibilidade promoverá menor retardo no início das compressões torácica. Ainda que possa ocorrer atraso no início das compressões torácicas, a segurança da equipe é prioritária, e o uso de EPIs adequados é indispensável pela equipe que atende a PCR."

"O ideal é sempre fazer com a paramentação adequada, mas se não tiver, vale a mesma recomendação que para a realização de RCP fora do ambiente hospitalar: proteção da via aérea com pano ou lençol para evitar que o paciente possa exalar enquanto estão sendo feitas as compressões do tórax", orienta o Dr. Hélio.

Cloroquina e outras particularidades

As manobras de RCP na Covid-10 têm outras particularidades. O Dr. Hélio explica que o manuseio rápido da via aérea na Covid-19 é prioritário por dois motivos: "Em primeiro lugar, boa parte de estes pacientes tem como causa da parada a hipóxia, e quando garantimos uma via aérea de forma invasiva mais precoce, garantimos uma melhor ventilação que ajudaria na reversão da parada. O outro motivo é que, quando fazemos o isolamento rápido da via aérea, protegemos mais a equipe que está realizando o procedimento de contaminações".

Algumas associações de medicamentos que estão sendo testadas, como a hidroxicloroquina com a azitromicina, podem promover em alguns pacientes algumas alterações eletrocardiográficas que aumentariam a probabilidade de ocorrência de morte súbita por ritmos chocáveis. O risco está muito relacionado com a dose do medicamento e a história prévia do paciente – cardiopatia ou uso de medicações que aumentam o risco – mas é preciso estar preparado, diz o especialista.

Decisões

O documento com as orientações de ABRAMEDE, SBC e AMIB ressalta que os cuidados paliativos e de terminalidade devem seguir a política local e institucional, e que as decisões/diretivas de "não ressuscitação cardiopulmonar" devem estar adequadamente documentadas e comunicadas à equipe. Algumas instituições já têm como rotina documentar no prontuário a indicação ou não de RCP em alguns pacientes, quando pacientes ou familiares se manifestam já na admissão hospitalar pela não execução de manobras de RCP casso ocorra parada.

"Nunca tivemos no Brasil situações de absoluta falta total de recursos e não há nada na literatura científica sobre número sobre pacientes não ressuscitados", admite o Dr. Hélio.

"Mas é uma possibilidade em situações de pandemia, ao se chegar ao esgotamento dos recursos. Essa decisão deve ser tomada pautada do ponto de vista científico, com a triagem dos pacientes sob o ponto de vista do prognóstico."

A Associação Médica Brasileira (AMB), entidade composta por diversas sociedades de especialistas, propõe a estruturação de comissões multiprofissionais para a discussão de prioridades de atendimento seguindo critérios éticos e decisões difíceis de terminalidade. [3] De forma geral, a AMB considera que a maximização dos benefícios pode ser entendida como salvar a maioria das vidas individuais ou salvar a maior parte dos anos, dando prioridade aos pacientes que provavelmente sobreviverão por mais tempo após o tratamento. Neste sentido, indica que "pode ser apropriado incentivar todos os pacientes, especialmente aqueles que enfrentam a perspectiva de terapia intensiva, a documentar em uma diretiva de atendimento antecipado que qualidade de vida futura eles considerariam aceitável e quando recusariam ventiladores ou outras intervenções de manutenção da vida".

Operacionalizar o valor da maximização dos benefícios significa que as pessoas que estão doentes, mas que podem se recuperar se tratadas, têm prioridade sobre as que dificilmente se recuperam, mesmo se tratadas, e aquelas que provavelmente se recuperam sem tratamento.

É momento de planejar para isso não acontecer. E que as equipes envolvidas no atendimento a pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19 realizem simulações para treinamento de atendimento a parada cardiorrespiratória (PCR).

"O único temor é a possível falta de EPIS, isso pode gerar algum tipo de restrição. Mas, de modo geral, as pessoas estão mais cuidadosas sabendo que estão diante de uma doença muito contagiosa. O que se vê na prática é que os procedimentos estão sendo feitos, mas com maior atenção em relação aos cuidados para que não ocorra a contaminação."

O Dr. Hélio Penna Guimarães declara não ter conflitos de interesses relevantes ao tema.

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