Levantamento estima que total de casos de Covid-19 é 12 vezes maior do que a contagem oficial

Roxana Tabakman

Notificação

17 de abril de 2020

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A notícia alarmou o país: o Brasil tem 12 vezes mais casos do que as contas oficiais afirmam. O dado, divulgado até pelo influente jornal norte-amaricano TheNew YorkTimes [1] saiu de uma nota técnica [2] do Núcleo de Operações e Inteligência e Saúde (NOIS), iniciativa colaborativa formada por pesquisadores de diversas áreas do conhecimento. Participam do grupo estudantes e profissionais de: Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz, Departamento de Engenharia Industrial e Instituto Tecgraf da PUC-Rio, Barcelona Institute for Global Health, Divisão de Pneumologia do InCor, Hospital das Clínicas FMUSP, Universidade de São Paulo, Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro, e Instituto D'Or de Pesquisa e Ensino.

"É a primeira estimativa de subnotificação no Brasil" – contou ao Medscape um dos autores, o Dr. Fernando Augusto Bozza, médico intensivista é um dos coordenadores do grupo.

"Tem vários grupos no país fazendo estimativas, distintos modelos de progressão de casos, há um grupo que chegou a dados semelhantes aos nossos em uma região específica, mas não havia ainda uma sistematização, ninguém tinha publicado uma nota técnica abrangente sobre subnotificação" – acrescentou o Dr. Fernando, que é e Chefe do Laboratório de Pesquisa Clínica em Medicina Intensiva do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas -INI/ FIOCRUZ e atua também como coordenador de pesquisa em Medicina Intensiva do Instituto D'Or de Pesquisa em Ensino (IDOR).

O pesquisador contou que o grupo queria ter uma estimativa do tamanho da subnotificação no país "uma vez que se sabia, por uma série de notícias, que em um determinado momento havia no Estado de São Paulo 240 óbitos em investigação, um outro dia se falava que havia 16.000 testes sem resultado."

Os resultados para o Brasil, ainda que preliminares e referentes a 10 de abril, indicam que as notificações representam apenas 8,0% (7,8% - 8,1%) dos casos de Covid-19.

"A subnotificação parece maior em alguns estados do que outros, especialmente no Nordeste como Paraíba, Pernambuco ou Piauí, ou no Norte, como Roraima e Amapá. Mas São Paulo preocupa especialmente porque foi onde a epidemia começou e onde há o maior contingente de casos. São Paulo acaba afetando de maneira geral todo o país", disse o Dr. Fernando.

"Estes resultados já eram esperados, com a estrutura que temos na América Latina em relação aos testes", disse ao Medscape o Dr. Sandro Bedoya, médico e pesquisador no Departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde (DEMQS) da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, que não participou da pesquisa. A iniciativa COVID 19 Brasil, uma outra equipe de cientistas independentes de várias instituições brasileiras aponta 85% de casos não notificados na Região Metropolitana de Ribeirão Preto. [3]

Metodologia simples

A pesquisa do grupo NOIS se baseia na taxa de letalidade esperada (do inglês, Case-Fatality Ratio, ou CFR) da doença – número de óbitos esperados para cada 100 casos – a partir dos dados da província de Hubei, China, ajustada para a pirâmide etária brasileira (CFR Base). Em uma segunda etapa, calcularam a taxa de letalidade observada (CFR observada), que é o percentual de óbitos observados em relação ao total de casos com desfecho, isto é, casos em que o paciente contraiu a doença e, posteriormente, finalizou com recuperação ou óbito. Para o total de casos com desfecho considera-se uma média de 13 dias entre hospitalização e desfecho. Finalmente, os pesquisadores calcularam a relação entre as duas taxas de letalidade: a de base e a observada. Obtiveram assim os casos de Covid-19 para o Brasil e cada estado brasileiro com intervalo de confiança (IC) de 95%.

"A metodologia é, com adaptações, similar à que foi empregada por outros grupos", disse o Dr. Fernando Bozza. Estimativas semelhantes, baseadas no número de mortos, já estão sendo divulgadas para vários países por pesquisadores do Reino Unido. [4]

O Dr. Sandro Bedoya vai no mesmo sentido. "Sabemos que nossa bússola é a morte de casos graves, a metodologia é correta e os dados confiáveis", disse ele, explicando que a taxa de mortalidade é estimada a partir da população, o que significa que os países com maior quantidade de testes vão ter taxa de mortalidade mais baixa, mas a taxa de letalidade é diferente, é a proporção dos casos infectados que morreram.

"É fácil estimar no mundo a letalidade dos casos graves, e isso agora vai nos permitir nos comparar com outros países."

Saber a incidência, disse o Dr. Sandro, é o elemento que dá informação para saber qual é o potencial de dispersão da epidemia.

"Nestas epidemias virais, os casos subclínicos são a maioria e são os que disseminam o vírus. Conhecer quantos casos são subnotificados e como eles estão distribuídos é fundamental para saber a velocidade com que a epidemia se está dispersando."

O modelo utilizado pelo grupo NOIS é uma aproximação, e faz várias suposições. Uma delas é que a subnotificação se mantém no tempo.

"A gente não acha que a subnotificação tenha mudado ao longo do tempo. Também é preciso dizer que subnotificação não é uma exclusividade do Brasil. Vemos uma diferença importante quando comparamos com Coreia do Sul e Alemanha, mas não é tão diferente da Espanha ou da Itália com 14% e 16% de notificações, respectivamente".

Uma limitação reconhecida pelos pesquisadores é a falta de padronização na notificação do óbito em virtude da doença. Como já foi mencionado por outros autores, [5] segundo os registros, a letalidade da Covid-19 no Brasil (4,6%) não é a mesma em todas as regiões. A desigualdade entre as unidades federativas oferece exemplos extremos da combinação entre poucos diagnósticos e muitos óbitos em Pernambuco (13,5%), Sergipe (12,5%) e Paraíba (11,4%).

Para o Dr. Sandro, a subnotificação dos mortos é, fundamentalmente, uma questão de tempo do diagnóstico.

"Todos os mortos vão passar por testes diagnósticos, a estrutura permite fazer isso. Mas se está fazendo com atraso. Hoje, perto de 80% dos casos de mortos já têm diagnóstico, uma estatística que já foi 60%. O atraso é esperado, considerando a estrutura logística."

Dados atuais, mas sem revisão por pares

O cálculo de subnotificação é um número importante que chega no momento propício. O fato é que os dados do trabalho do grupo NOIS foram divulgados de forma rápida, ao ponto que chegaram a imprensa no mesmo dia que foram divulgados aos especialistas. Ou seja, sem passar antes pelo filtro de uma publicação científica com revisão por pares.

O Dr. Fernando explica que a decisão de compartilhar os resultados rapidamente veio da experiência com o surto de zika.

"Estou falando da importância de ter informações mais contemporâneas durante a epidemia. Uma série de formadores de opinião apontaram a necessidade de ter uma maior agilidade, de ter informações publicadas mais rapidamente."

Muitos grupos, desde então, produzem os dados e os colocam em repositórios não revisados por pares (non peer reviewed). O movimento todo teve força suficiente para que depois as revistas aceitassem para publicação aqueles dados que tinham sido colocados previamente nesses repositórios.

Neste caso, porém, os dados de subnotificação da Covid-19 no Brasil talvez nunca cheguem a ser publicados em uma revista internacional.

"Há análises que são para público interno e orientação dos governos, dos pesquisadores e da imprensa. Uma publicação internacional não tem interesse em ver a questão da subnotificação no Brasil. O bom é que desde que optamos por gerar e divulgar essas notas técnicas, outros grupos foram motivados a fazer o mesmo, o que permite a comparação entre grupos locais", disse o médico.

Nas palavras do Dr. Luis Correia, uma referência brasileira em Medicina Baseada na Evidência, "na história das doenças contagiosas os modelos estão se aprimorando, e funcionam bem no nível de planejamento. Mas não para acertar o número exato. E a proposta, de fato, não é acertar o número como se fosse um jogo. É para pensar no pior cenário, para prevenir. E também para criar uma notícia que mostre um número impactante, uma ordem de grandeza."

É preciso informação de qualidade para guiar o processo de tomada de decisão e o planejamento de políticas públicas. Seria preocupante, expressam alguns, se houvesse uma subnotificação de origem política, que ocorre, por exemplo, quando existe uma orientação específica para a exclusão de casos e óbitos do sistema. Assim, o erro de medida seria sistemático e, para além de problemas nos cálculos das taxas de mortalidade, seria mais difícil de encontrar relações entre a quantidade de óbitos e outras variáveis consideradas relevantes como a capacidade do sistema de saúde e indicadores socioeconômicos. [5]

Futuro

Se o objetivo é uma melhor avaliação da necessidade de recursos hospitalares e da avaliação das políticas de isolamento, conhecer o nível de subnotificação de casos de Covid-19 no Brasil, permitiria estimar a real dimensão do número de casos, alertando também, segundo seus entusiastas, para a importância da testagem.

"Temos observado que, de fato, as medidas de contenção parecem estar funcionando. O que nos preocupa neste momento é que as evidências apontam que a epidemia, antes mais concentrada nas grandes cidades, especialmente na parte mais rica das grandes cidades, está começando a migrar para as periferias, regiões mais pobres, interior do Brasil", disse o Dr. Fernando Bozza.

"Se isso vai mudar a caraterística da progressão em número e velocidade, não sabemos. Mas é possível especular que talvez haja um novo momento da epidemia daqui para frente."

É o que indica a observação de alguns casos. O primeiro caso de Covid-19 reportado no Brasil, em 26 de fevereiro, foi feito no Hospital Israelita Albert Einstein de São Paulo. [6] O paciente era um homem que tinha voltado da Itália. Menos de um mês e meio mais tarde, a Fundação Nacional do Índio informou da morte de três indígenas por Covid-19 [7,8]

A progressão da doença ainda é incerta no Brasil. Embora agora seja possível uma visão mais abrangente, com o provável número do casos, o caminho tomado pelo SARS-CoV-2 do aeroporto internacional de Guarulhos até as aldeias indígenas ainda precisa ser decifrado.

A participação no grupo NOIS é voluntária e não tem financiamento. O Dr. Fernando Bozza é financiado por CNPQ e Fapes-RJ. Os Drs. Sandro Bedoya e Luis Correia declaram não ter conflito de interesse relevantes.

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