Não é só a Covid-19 que ameaça com colapso o sistema de saúde brasileiro. A pandemia disputa recursos com os vírus respiratórios, como o Influenza, e com o período de pico da dengue (e demais arboviroses transmitidas pelo mosquito Aedes aegypti, como a zika e a chikungunya). O país também luta contra a volta do sarampo, que foi erradicado em 2016, mas que em 2020 já soma 909 casos e quatro mortes confirmadas.
A possível associação de diversos fatores que podem influenciar o número de casos de Covid-19, dengue e influenza preocupa os especialistas. Uma delas é o clima.
"A gente está diante de um desafio. China e Estados Unidos estão no hemisfério norte e mais horizontalizados, com climas que vão desde o tropical até o subtropical", disse o secretário nacional de vigilância da Saúde, Wanderson de Oliveira, em entrevista coletiva na segunda-feira (30).
No que se refere à dengue, o principal fator que pode elevar o número de casos de dengue em 2020 é a maior circulação do sorotipo DENV2.
Médicos entrevistados pelo Medscape estimam que o número de casos deve superar o que se viu 2019, quando houve 1,54 milhões de casos, o segundo maior volume da série histórica. Em 2015, foram 1,7 milhões de casos.
O DENV2 é considerado o mais virulento dos quatro sorotipos do vírus da dengue. "Com isso, aumenta a possibilidade de haver mais casos graves da doença", explica o Dr. Marcos Boulos. Pela história natural da doença, o segundo episódio tende a ser mais grave, ainda que também seja possível ocorrer na primeira infecção.
O aumento da disseminação do vetor da doença, o mosquito Aedes aegypti, é mais um dado da equação. "É esperado o aumento da infestação do Aedes aegypti e do número de casos a partir de março, com níveis mais altos das doenças transmitidas pelo mosquito", diz o Dr. Marcos, que esta à frente da Superintendência de Controle de Endemias do Estado de São Paulo (Sucen-SP) e integra a equipe que lidera o trabalho de contingência do novo coronavírus em São Paulo.
A sazonalidade dos vírus respiratórios
A região sudeste do país enfrentará agora, entre abril e maio, o auge da infecção de vírus respiratórios. No sul a escalada da gripe pelo Influenza está prevista para junho e julho. No centro-oeste, os meses de maior incidência devem ser agosto e setembro. No norte e nordeste, a gripe aumenta em outubro e novembro.
"Se os casos de influenza acompanharem essa onda, podemos passar um bom tempo tendo um surto epidêmico no eixo Rio-São Paulo, e aí melhora; então vem um surto epidêmico no sul, e melhora, e depois um no centro-oeste. Ou podemos ter um surto epidêmico de coronavírus no Brasil todo por 90 a 120 dias e mais as gripes normais, e esse é o nosso maior temor no momento", disse o ministro da Saúde, Dr. Luiz Henrique Mandetta, na entrevista coletiva da pasta na segunda.
Panorama da dengue
Nas primeiras doze semanas de 2020, foram notificados 441,22 mil casos de dengue. Até agora, são 120 mortes confirmadas, sendo que outras 188 estão em análise. Também aumenta o número de casos de chikungunya no Brasil, que conta 12.696 casos prováveis no país. As regiões Nordeste e Sudeste apresentam as maiores taxas de incidência. Com relação aos dados de zika, foram notificados 1.395 casos.
A subnotificação dificulta o real dimensionamento do problema. Casos notificados ou confirmados nas últimas três semanas de março ainda não foram inseridos no sistema brasileiro, o que contribui para a subnotificação
A rigor, o esperado é que o pico dos casos do novo coronavírus ocorra quando os casos de gripe e dengue começarem a diminuir. No entanto, questões climáticas estão alterando esse calendário. Por isso, há preocupação dos especialistas com a coincidência do pico das diversas epidemias.
"É uma tempestade perfeita", definiu o Secretário Nacional de Vigilância em Saúde, Wanderson de Oliveira, em entrevista na última quinta-feira (24).
Entre os estados mais atingidos pela epidemia em 2020 estão Paraná, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Distrito Federal e São Paulo, onde havia mais de 135 mil notificações até o final de fevereiro.
No Paraná, que declarou epidemia no início de fevereiro, o DENV2 foi detectado em 82% das amostras analisadas. O estado registrou até agora 76.655 casos confirmados, mais de 183 mil notificações e 57 mortos até a última sexta-feira (27), com 162 municípios atingidos.
O próximo balanço do Paraná será publicado nesta terça-feira (31). Mutirões de limpeza para eliminação mecânica de criadouros nas casas foram feitos na semana passada em 17 municípios por agentes da vigilância ambiental e soldados do exército, conforme a secretaria estadual de Saúde. Até então, as cidades com maior número estão no noroeste paranaense (Cianorte, Paranavaí e Umuarama).
Em São Paulo, até 23 de março, eram 189.070 notificações de dengue. Apesar da determinação de isolamento por causa da Covid-19, os profissionais da vigilância epidemiológica também continuam em campo para conter a dengue.
"Fizemos uma regra interna emergencial. As pessoas estão em casa e precisamos aproveitar para fazer campanha para eliminar criadouros e evitar uma explosão da doença. É preciso que todos tirem a água parada para evitar o Aedes", disse o Dr. Marcos Boulos.
É nas residências que acontece o maior número de contaminações. Até o final de março, quando entrou em isolamento social por conta da idade, o Dr. Marcos fez diversas viagens a regiões do interior paulista que registraram maior número de mortes por dengue para dar treinamento aos profissionais da saúde que fazem o atendimento e a vigilância epidemiológica.
Múltiplos agentes infecciosos
Em geral, as chances de uma mesma pessoa associar dengue e influenza ou dengue e Covid-19 são minimizadas pela sazonalidade das doenças. Não é comum haver concomitância, mas a circulação dos vírus da dengue, do Influenza A e B, e do SARS-Cov-2 pode aumentar as chances de sobreposição.
"Até agora, se esse cruzamento de doenças aconteceu, foi um caso fortuito, um aqui, outro acolá e provavelmente não deve ter grandes repercussões porque até agora não encontramos isso. Mas como a dengue e o coronavírus estão expandindo, é possível que tenhamos dados, e que venha a surgir algo daqui a duas ou três semanas", disse o infectologista, salientando que o profissional de saúde precisa estar atento.
"Quando há múltiplos agentes infecciosos circulando no mesmo momento do calendário, coinfecções entre dengue e outras doenças infecciosas são plausíveis", observa a Dra. Vivian Avelino, infectologista e professora do Departamento de Moléstias Infecciosas e parasitárias da FMUSP e da Faculdade de Medicina Albert Einstein.
"Algumas infecções como a gripe ou a Covid-19, que são causadas por vírus, podem também facilitar infecções por bactérias como pneumonia e sinusite. Se por causa dos sintomas da gripe o médico negligenciar sintomas de uma infecção bacteriana, ele pode perder horas valiosas de tratamento com antibiótico", alertou a Dra. Vivian.
A vacina, um diferencial paranaense
O comportamento da epidemia de dengue no Paraná tem um componente que intriga os pesquisadores. O Paraná foi o único estado brasileiro a comprar a vacina contra a dengue Dengvaxia, fabricada pelo laboratório francês Sanofi-Pasteur, em 2016, e a realizar uma campanha de vacinação com o produto. No mundo, apenas as Filipinas, no sudeste asiático, fizeram o mesmo. A campanha de vacinação terminou por ser suspensa, pois o produto aumentaria as chances de dengue grave em pessoas sem infecção prévia por nenhum sorotipo do vírus. No Brasil, a vacina foi liberada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apenas para quem já teve dengue. O imunizante é vendido na rede privada.
O objetivo do governo do Paraná, em 2016, era imunizar 400 mil pessoas. Em nota oficial à agência JOTA, a secretaria estadual de Saúde do paraná informou que a campanha de vacinação foi feita em 30 municípios mais atingidos pela doença e que 144.545 pessoas receberam as três doses preconizadas. O número corresponde a cerca de 46% das 308.918 pessoas que receberam a primeira dose.
A decisão de usar a Dengvaxia causou, à época, grande debate sobre os riscos potenciais de facilitar a ocorrência de casos mais graves. Até hoje sua adoção e impacto dividem opiniões.
O infectologista Dr. Jaime Rocha, da Sociedade Brasileira de Infectologia, considera a vacina em questão um avanço relevante. Ele vive em Curitiba e é professor de infectologia da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
"Por mais que faça estudo, precisa de milhões de caso para chegar a uma conclusão. Eu acho que a decisão foi correta, não reputo como precipitada e temos de arcar com as consequências. Tem mais chance de fazer forma mais grave da doença? Tem, mas não aumentou mortalidade e nem número de pacientes hospitalizados", argumentou o especialista.
O Dr. Marcos Boulos discorda enfaticamente do uso da Dengvaxia desde que se discutiu sua compra, há cinco anos.
"Não é uma boa vacina. Ela protege em torno de 60%, e mais as pessoas que já tiveram dengue. Falei na época em que se discutia a compra que ela não estava indicada ao Paraná porque não ali não havia uma endemicidade grande. Mas o ministro da Saúde da época era do Paraná e quis comprar", lembra o infectologista.
Contra o DENV2, informou o Dr. Marcos, a vacina em questão oferece proteção menor do que 50%. Isso se soma ao fato de que o imunizante funciona como uma primeira infecção para aqueles que não entraram em contato ainda com o vírus.
"Até três anos depois de uma infecção por dengue, os anticorpos não ficam completamente neutralizados. Então, até três anos depois o primo infectado pode ter uma infecção mais grave", explicou o médico.
"Provavelmente teremos artigos e números que possam mostrar o impacto da vacina. A chance maior de dengue grave em adultos sem contato prévio com o vírus foi algo demonstrado em outros países, mas não ainda aqui no Brasil. Com a situação de surto talvez tenhamos dados novos e nossos para poder avaliar eficácia e segurança da vacina nesses pacientes", disse o Dr. Juarez Cunha, de São Paulo, infectologista e presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações.
Diversas vacinas contra a dengue estão em estudo. Em parceria com várias instituições, o Instituto Butantan desenvolve uma vacina de dose única contra os quatro subtipos do vírus. O estudo está em fase III, com a vacinação em 17 mil voluntários. Somente após esse processo a vacina será submetida à aprovação da Anvisa.
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Citar este artigo: Longe dos holofotes, dengue avança no país - Medscape - 31 de março de 2020.
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