Uma grande meta-análise mostrou que a intervenção coronária percutânea (ICP) em oclusão total crônica (OTC) teve menos sucesso em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) prévia comparados a outros pacientes.
Os pesquisadores descobriram que o sucesso do procedimento diminuiu em cerca de 6% naqueles com uma cirurgia de revascularização miocárdica prévia. Mortalidade intra-hospitalar, perfuração coronariana e infarto do miocárdio também foram mais frequentes nesses pacientes.
“Portanto, para esses pacientes, a ICP deve ser feita em um centro especializado, porque também é mais provável que exijam uma técnica mais apurada, como a abordagem retrógrada”, disse ao Medscape, o autor sênior Dr. Emmanouil S. Brilakis, médico do Minneapolis Heart Institute.
“Acho que este estudo quantifica o que já suspeitávamos há muito tempo”, disse o Dr. Gregg W. Stone, médico, diretor de assuntos acadêmicos do Mount Sinai Heart Health System, em Nova York, em seus comentários ao Medscape sobre o estudo.
“Os médicos precisam estar cientes da complexidade e do alto risco desses pacientes e, idealmente, a angioplastia na OTC deve ser realizada em centros especializados e por operadores especializados em OTC”, disse o Dr. Gregg, que não teve participação neste estudo.
O estudo, do primeiro autor Dr. Michael Megaly, médico, também do Minneapolis Heart Institute, será apresentado na forma de pôster na sessão científica virtual do American College of Cardiology 2020, juntamente com o World Congress of Cardiology, e foi publicado on-line, em 16 de março, no periódico JACC: Cardiovascular Interventions.
Implicações clínicas
Embora a meta-análise tenha analisado apenas quatro estudos, todos observacionais, mais de 8.000 pacientes foram incluídos, dos quais cerca de um quarto havia passado por uma cirurgia de revascularização miocárdica prévia.
As descobertas têm várias implicações clínicas importantes, de acordo com os pesquisadores. Primeiro, “em pacientes com doença multiarterial, é altamente recomendável confirmar a indicação do enxerto por meio de avaliação fisiológica invasiva ou de imagem”, escreveram eles.
Isso significa que, como há uma boa chance de desenvolver oclusão crônica na doença multiarterial, principalmente a montante, pode ser melhor não fazer o enxerto em lesões pouco significativas, disse o Dr. Emmanouil.
Segundo, “como a longevidade dos enxertos de veia safena não é garantida, a ICP em OTC do vaso nativo pode ser inevitável e está associada a piores desfechos”, escreveram eles. Um enxerto de veia tem uma vida útil de cinco a 10 anos, acrescentou o pesquisador.
Por fim, o estudo sugeriu que a possibilidade de enxertos arteriais ou ICP na artéria coronária direita ou artéria circunflexa em combinação com o enxerto arterial da artéria descendente anterior esquerda “pode ser uma solução melhor e deve ser mais estudada”, concluíram os pesquisadores.
Dr. Gregg citou quatro implicações clínicas semelhantes. Primeiro, os achados indicam que “devemos usar preferencialmente enxertos com boa taxa de perviedade a longo prazo, e os enxertos arteriais são preferidos aos enxertos de veias safenas, especialmente a artéria mamária do ventrículo esquerdo”.
Segundo, “em vez do enxerto de veia safena, poderíamos considerar uma abordagem híbrida em que, por exemplo, em doenças complexas, uma artéria mamária do ventrículo esquerdo é colocada na artéria descendente anterior esquerda e, em seguida, a ICP é realizada na artéria coronária direita e/ou circunflexa”.
Terceiro, é necessária uma vigilância mais rigorosa após a cirurgia de enxerto “para tentar detectar a falha do enxerto venoso, em particular, antes da oclusão total do segmento proximal para tentar tornar as terapias percutâneas mais efetivas e seguras – embora a utilidade disso ainda é teórica.
Por fim, o Dr. Gregg reiterou que “se você for tentar uma angioplastia na oclusão total crônica no paciente pós-enxerto, sabendo que essas lesões são frequentemente mais complexas e mais difíceis, talvez a maioria deva ser realizada por especialistas em OTC com altas taxas de sucesso e que são capazes de evitar ou lidar com as complicações quando elas ocorrerem”.
Preferência pela CABG
Embora a CABG seja o tipo preferido de revascularização em pacientes com anatomia altamente complexa, ela leva a aterosclerose proximal acelerada e a perda do enxerto. E a OTC, que pode ser difícil de tratar, ocorre em até 46% das artérias enxertadas.
Para comparar os desfechos hospitalares da ICP em OTC em pacientes com e sem CABG prévia, os pesquisadores realizaram uma metanálise de quatro estudos observacionais de pacientes que foram incluídos entre 1999 e 2018.
A meta-análise envolveu 8.131 pacientes (com 8.544 lesões), 2.163 com CABG prévia (e com 2.236 lesões) e os outros 5.968 sem este histórico (com 6.308 lesões).
Os pacientes com CABG prévia eram mais velhos (68 vs. 64 anos) e do sexo masculino (87% vs. 84%).
Eles tinham lesões mais complexas (escore J-CTO, 2,7 vs. 2,0), mais lesões calcificadas (66% vs. 41%) e mais lesões com mais de 20 mm (67% vs. 50%), e o vaso alvo com OTC era mais provável ser a artéria coronária direita (55% vs. 51%) ou a artéria circunflexa (27% vs.19%); sendo P < 0,001 para todos.
Nos pacientes com CABG prévia, a ICP em OTC foi mais frequentemente realizada por abordagem retrógrada (35% vs. 22%), com maior volume de contraste e maior tempo de fluoroscopia, e foi associada a uma menor taxa de sucesso técnico (81% vs. 87%); sendo P < 0,001 para todos.
Os desfechos hospitalares após a ICP em OTC foram consistentemente piores em pacientes com CABG prévia. As taxas de mortalidade hospitalar, perfuração coronariana e infarto do miocárdio após ICP em OTC foram piores em pacientes com CABG prévia comparados aos sem (razão de risco de 2,8, 2,1 e 2,5, respectivamente).
No entanto, as taxas de eventos cerebrovasculares agudos e complicações vasculares foram semelhantes nos dois grupos, e houve menor incidência de tamponamento cardíaco no grupo com CABG prévia.
O estudo não recebeu financiamento externo. O Dr. Emmanouil S. Brilakis recebeu honorários de consultoria/palestra de Abbott Vascular, American Heart Association (como editor associado do periódico Circulation), Biotronik, Boston Scientific, Cardiovascular Innovations Foundation (conselho de administração), CSI, Elsevier, GE Healthcare, InfraRedx, Medtronic, Siemens e Teleflex; assim como apoio para pesquisa de Regeneron e Siemens; Ele possui ações da MHI Ventures. As declarações de conflito de interesses dos outros autores constam do artigo. O Dr. Gregg W. Stone informou sobre relacionamentos com várias empresas de medicamentos e equipamentos médicos, mas nenhum relevante para este trabalho.
Sessões Científicas do American College of Cardiology (ACC) 2020/World Congress of Cardiology. Poster. Divulgado em 16 de março de 2020.
JACC: Cardiovasc Imaging. Publicado online em 16 de março de 2020. Abstract
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Citar este artigo: ICP em oclusão total crônica associada a piores desfechos em pacientes com revascularização miocárdica prévia - Medscape - 29 de março de 2020.
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