Dr. Bruno Valdigem

Notificação

28 de março de 2020

ATUALIZADO em 30 de março às 14:55, horário local de Chicago.

Olá, sou o Dr. Bruno Valdigem, advisor do Medscape em português. Originalmente programadas para serem realizadas em Chicago, nos Estados Unidos, as sessões científicas de 2020 do American College of Cardiology (ACC) acabaram totalmente migradas para um formato on-line por conta da pandemia de Covid-19. A seguir, uma seleção com resumos dos principais resultados dos late breaking clinical trials (LBCT) que mais chamaram a minha atenção na edição deste ano.

Lembro que, em respeito à política de embargo do ACC, este texto será atualizado constantemente para incluir os estudos que forem sendo apresentados no congresso virutal.

TWILIGHT

O estudo Ticagrelor With Aspirin or Alone After Complex PCI: The TWILIGHT-COMPLEX Analysis, já publicado, randomizou 7199 pacientes que seriam submetidos a angioplastia em dois grupos: um grupo receberia ticagrelor com ácido acetilsalicílico (AAS) por um ano e outro receberia ticagrelor com AAS por três meses seguido por apenas ticagrelor pelo restante do ano. O desfecho resultou em menor sangramento na ausência de AAS. Parte do receio dos hemodinamicistas foi se isto permitiria proteção adequada em lesões de maior complexidade.

Vale ressaltar que lesões complexas justificariam o uso de tripla terapia em pacientes que já tinham indicação de anticoagulação, mesmo considerando o maior risco de sangramento, de acordo com as diretrizes de anticoagulação/ antiagregação vigentes.

Lesões complexas no estudo foram encontradas em 2.342 pacientes. Estas foram definidas como três ou mais vasos tratados, comprimento do stent superior a 60 mm, bifurcação com colocação de dois stents, uso de arterectomia, lesão de tronco ou lesão-alvo em enxerto de safena ou oclusão crônica.

A população com lesões complexas tinha em média 66 anos, e era predominantemente composta por homens. Em comparação com o grupo sem lesões complexas, tinha mais pacientes com revascularização cirúrgica prévia e maior probabilidade de doença arterial periférica. Ao todo 15% fizeram angioplastia em tronco de coronária esquerda, comprimento médio dos stents de 59 mm – 21,4% trataram lesões em bifurcação e 19% reperfundiram lesões crônicas.

Mesmo no grupo de lesões complexas não houve aumento de eventos pela falta da dupla antiagregação, mas houve redução de eventos hemorrágicos no grupo que interrompeu uso de AAS ao termino de três meses.

Para lembrar: Mesmo em lesões complexas foi seguro suspender AAS ao termino de três meses em pacientes que se mantiveram em uso de ticagrelor 90 mg duas vezes ao dia. Aconteceram menos eventos hemorrágicos no grupo que suspendeu AAS.

Cigarro eletrônico e cessação do tabagismo

O cigarro eletrônico (e-cigarette ou vaping) já migrou da condição de solução para o tabagismo para vilão. Em alguns países, cigarros eletrônicos com nicotina e sem nicotina foram utilizados como estratégia para cessação de tabagismo.

O desenho do estudo Randomized Controlled Trial Evaluating the Efficacy and Safety of E-Cigarettes for Smoking Cessation randomizou 376 tabagistas em três grupos: aconselhamento, aconselhamento + cigarros eletrônicos sem nicotina e aconselhamento + cigarros eletrônicos com nicotina. O desfecho primário era abstinência de cigarro por uma semana, avaliado ao final do terceiro mês do estudo.

O uso de cigarros eletrônicos com nicotina foi mais eficaz do que aconselhamento. O benefício de cigarros sem nicotina também existiu, mas foi inferior ao de cigarros com nicotina.

Para lembrar: A estratégia de substituição de cigarros comuns por cigarros eletrônicos aumentou a cessação de tabagismo ao final do terceiro mês de tratamento em comparação com apenas aconselhamento.

PRECOMBAT

O Ten-year Outcomes After Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting For Left Main Coronary Disease - Extended FU of PRECOMBAT é mais um estudo comparando estratégias para tratamento de lesões de tronco de coronária esquerda (cirúrgica ou percutânea). Após o recente debate sobre o estudo EXCEL, seguimentos mais longos se tornaram quase uma exigência nesse tópico.

Ao todo, 1454 pacientes com lesões de tronco foram pré-avaliados por cirurgiões e hemodinamicistas. Destes, 600 foram considerados adequados para as duas estratégias baseado em anatomia coronariana. O desfecho primário era composto de morte, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou revascularização provocada por isquemia. A idade média dos participantes foi de 62 anos, três quartos eram do sexo masculino, 55% hipertensos, ritmo sinusal em 97%, e de 4,3% a 6,7% tinham IAM prévio.

Os procedimentos foram: (1) grupo cirúrgico – média de 2,7 enxertos por paciente. Artéria mamária interna esquerda foi utilizada em 97% dos casos. (2) grupo percutâneo – stent único na bifurcação em 46,3%. Em média 1,6 stents por paciente, comprimento médio de 44 mm.

Pelo número de pacientes, não houve poder estatístico para detectar diferenças entre os grupos. A única diferença significativa foi uma maior necessidade de nova revascularização no grupo percutâneo.

Para lembrar: Não houve diferenças no desfecho composto de eventos cardiovasculares e cerebrais entre angioplastia e cirurgia ara lesão de tronco ao longo de 10 anos. O grupo que sofreu angioplastia requereu mais reintervenções ao longo do seguimento.

PARTNER 3 (imagem)

O estudo PARTNER 3 comparou implante de válvula aórtica transcateter (TAVI, do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation) com cirurgia cardíaca em pacientes de baixo risco cirúrgico (STS escore < 4%). O Two-year Clinical and Echocardiographic Outcomes from the PARTNER 3 Low-risk Randomized Trial mostra o seguimento clínico e ecocardiográfico dos dois grupos entre o primeiro e o segundo ano do estudo.

O gradiente pela prótese se manteve semelhante entre o final do primeiro e segundo ano do seguimento. Ao final de dois anos houve redução de 37% no desfecho composto por morte, acidente vascular cerebral (AVC) ou nova internação hospitalar por causa cardiovascular. Quando desmembramos os desfechos, houve menor mortalidade e AVC no grupo cirúrgico. Os resultados não mudaram entre o final do primeiro e o segundo ano. Não houve aumento de regurgitação paravalvar entre o final do primeiro e o segundo ano. Lembrando que pacientes com válvulas aórticas bicúspides, calcificação excessiva da via de saída de ventrículo esquerdo e doença arterial coronariana foram excluídos.

Para lembrar: Os achados do estudo PARTNER 3, que comparou duas estratégias em pacientes portadores de válvula aórtica (cirúrgica ou percutânea), mostraram que o resultado ecocardiográfico e clínico foi mantido entre o final do primeiro e o final do segundo ano (menor mortalidade e AVC no grupo cirúrgico e menor número de novas internações hospitalares no grupo TAVI).

Rixaroxabana vs. Enoxaparina em cirurgias ortopédicas não complexas

Cirurgias ortopédicas nas quais existe redução de mobilidade requerem profilaxia contra trombose venosa profunda. O estudo Rivaroxaban versus Enoxaparin in Non-Major Orthopedic Surgery comparou 1809 pacientes que fariam uso de rivaroxabana 10 mg ao dia por um mês a 1795 pacientes que usaram enoxaparina em cirurgias eletivas menores dos membros inferiores.

A idade média foi de 41 anos e dois terços eram do sexo masculino. A duração média das cirurgias foi de 60 minutos, e as mais frequentes foram reparo de ligamento do joelho (37%), fratura de tornozelo e artroscopia de joelho.

O grupo de rivaroxabana apresentou uma taxa de 0,2% de tromboembolia venosa contra 1,1% no grupo da enoxaparina (P para não inferioridade <0,001; P para superioridade da rivaroxabana < 0,001). O sangramento semelhante em ambos os grupos.

Para lembrar: Rivaroxabana foi superior à enoxaparina subcutânea na prevenção de tromboembolismo após cirurgia ortopédica não complexa de membros inferiores.

CARAVAGGIO

Tromboembolia recorrente e sangramento são preocupações em pacientes oncológicos que necessitam de anticoagulação. No estudo Apixaban for Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Cancer (CARAVAGGIO) 1170 pacientes oncológicos que apresentaram evento de trombose venosa ou embolia foram randomizados em menos de 72 horas do evento para receberem apixabana 10 mg ao dia ou dalteparina subcutânea. O evento poderia ser trombose venosa proximal de membros inferiores, embolia pulmonar sintomática ou achado de embolia pulmonar em exame realizado por outro motivo. Deveriam ter câncer em atividade ou diagnóstico nos últimos dois anos. Foram excluídos pacientes que usavam antiplaquetários (exceto AAS, se a dose fosse inferior a 165 mg ao dia).

A idade média dos pacientes foi 67 anos, e a metade era de homens. O que levou à inclusão em 52% dos casos foi embolia pulmonar. Eventos sintomáticos estiveram presentes em 80% dos pacientes. Os três tipos de tumor mais frequentes foram, colorretal, pulmões e mama (seguido por geniturinário).

O grupo que usou apixabana apresentou menor recorrência em números absolutos de eventos embólicos (5,6% na apixabana contra 7,9% na dalteparina), porém o resultado foi não inferior de forma significativa, mas sem poder para detecção de superioridade da apixabana. Não houve diferença entre os grupos em relação ao risco de sangramento.

Para lembrar: Apixabana 10 mg ao dia via oral foi equivalente à dalteparina subcutânea na proteção de tromboembolia recorrente em pacientes oncológicos.

SPYRAL HTN OFF MED

O estudo SPYRAL HTN OFF MED é o desenlace natural do estudo-piloto com o mesmo nome. Considerando-se que um terço dos adultos hoje é portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma estratégia de ablação de artérias renais, também chamada denervação renal, foi testada como alternativa ao uso de medicamentos.

Os estudos iniciais sugeriam benefício em pacientes refratários, o que foi questionado em ensaios que utilizaram protocolo SHAM. O SHAM é uma espécie de placebo cirúrgico. O paciente do grupo controle também sofre punção arterial, e fica isolado do ambiente, sem ver ou ouvir o que ocorre no entorno – assim ele não consegue saber se está no braço de intervenção ou no controle.

Foram selecionados 330 pacientes não estavam em uso de anti-hipertensivos ou apresentavam pressão arterial sistólica (PAS) entre 150 mmHg e 180 mmHg, pressão arterial diastólica (PAD) acima de 90 mmHg, e PAD ou média da PAS em MAPA entre 140 mmHg e 170mmHg. Foram excluídos do estudo participantes com taxa de filtração glomerular inferior a 45 ml/min/1,73 m2, diabetes tipo 1 ou tipo 2 descompensada. Os pacientes foram divididos entre sofrer intervenção com denervação renal por cateter ou placebo (SHAM).

A idade média foi de 52 anos, o IMC médio foi de 31, 65% eram do sexo masculino, 55% tinham diagnóstico de HAS há mais de cinco anos, e 8% tinham apneia obstrutiva do sono. A PAS média aferida no consultório foi de 162 mmHg e a PAD de 101 mmHg. As medidas de MAPA da PAS e da PAD antes da intervenção eram 151 mmHg e 98 mmHg.

Não houve diferença em relação à segurança do procedimento. Ao final de três meses um paciente do grupo que recebeu denervação foi internado por crise hipertensiva e um do grupo controle teve um novo AVC.

Ao término de três meses um número maior de pacientes do grupo placebo apresentou PAS superior a 180 mmHg em consultas ambulatoriais e teve de sair do estudo (28 pacientes no grupo placebo contra 16 no grupo intervenção, P = 0,049). Houve redução adicional no grupo intervenção de 6,6 mmHg da PAS e 4,4 mmHg da PAD medida em consultório em comparação com o grupo placebo. Houve redução adicional no grupo intervenção de 4,0mmHg na PAS e 3,1mmHg na PAD aferida pelo MAPA (P < 0,001 para todos). Os pacientes que pareceram se beneficiar mais foram os mais jovens e mais magros (IMC < 28).

Para lembrar: Ao final de três meses houve redução discreta de PAS e PAD em pacientes hipertensos moderados submetidos a denervação de artérias renais.

EVOLUT

A abordagem percutânea da válvula aórtica bicúspide ainda é tema de debate entre cirurgiões e hemodinamicistas. A preocupação está ligada a assimetria na calcificação e potencial expansão insuficiente da prótese. O Evolut Low Risk Bicuspid Study é a primeira grande série de implante de prótese percutânea em pacientes com válvula aórtica bicúspide de baixo risco cirúrgico, e os resultados apresentados no ACC deste ano são preliminares.

Os pacientes incluídos apresentavam estenose aórtica grave em válvula bicúspide e risco de mortalidade menor de 3% em 30 dias. Todos os pacientes tinham mais de 60 anos (média de 70 anos), e diâmetro de aorta ascendente menor que 4,5 cm. Foram excluídos participantes com doença multiarterial e doenças em aorta ou calcificação excessiva na válvula aórtica. Metade dos pacientes era composta por homens, sendo 27% em classe funcional III ou IV. Em relação ao formato da válvula, a maioria apresentava fusão entre os folhetos direito e esquerdo (Sievers tipo 1).

Dos 222 pacientes selecionados, 150 foram efetivamente submetidos a substituição valvar aórtica transcateter (TAVR, sigla do inglês, Transcatheter Aortic Valve Replacement) um destes sofreu cirurgia de urgência e um morreu. Ao todo 147 completaram um mês de seguimento. O desfecho primário de morte ou AVC com incapacitação grave foi atingido em 1,3% dos casos. Precisaram de implante de marca-passo definitivo após o implante 15% dos pacientes. Gradiente residual inferior a 20 mmHg foi observado em 98,6% dos casos.

Para lembrar: A substituição de válvula aórtica transcateter foi segura e eficaz nesta série de 150 pacientes de baixo risco com válvula aórtica bicúspide em um mês. Os pacientes ainda serão seguidos por 10 anos.

POPular-TAVI

Pacientes com indicação de anticoagulação por fibrilação atrial compõe 30% dos candidatos a implante de válvula aórtica transcateter (TAVI, do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation), e devem permanecer em anticoagulação a despeito do procedimento. Existe orientação de uso de clopidogrel após o implante, o que aumenta o risco de sangramento quando associado ao anticoagulante oral.

O Randomized, Open Label, Multicenter Study of Oral Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic Valve Implantation (POPular-TAVI) comparou duas abordagens: um grupo de 157 pacientes apenas utilizando anticoagulação oral e outro de 156 utilizando anticoagulação com clopidogrel (este último a ser usado por três meses após a TAVI). A anticoagulação oral foi feita com varfarina em 75% dos casos e com anticoagulantes de ação direta – na seguinte ordem de uso, seguindo preferência do médico que acompanhou cada caso: apixabana, rivaroxaba, dabigatrana e edoxabana.

A taxa de hemorragia no grupo da associação com clopidogrel foi em torno de 34% comparado com 21% no grupo apenas anticoagulado (P = 0,011). O desfecho composto de morte cardiovascular, hemorragia não relacionada ao procedimento, AVC e IAM foi de 45,5% no grupo com clopidogrel comparado a 31,2% no grupo sem clopidogrel, com risco relativo favorecendo a estratégia sem clopidogrel, de 0,69 (0,51-0,92). Não houve diferença em relação a desfechos como morte, AVC ou IAM entre as estratégias, mas houve menor taxa de sangramento no grupo sem clopidogrel.

Para lembrar: A manutenção de anticoagulação oral sem uso de clopidogrel apresentou menor taxa de sangramento.

VOYAGER

O objetivo do estudo Vascular Outcomes Study of ASA Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularizations for Peripheral Artery Disease (VOYAGER) foi avaliar se existe benefício em adicionar rivaroxabana 2,5 mg duas vezes ao dia ao ácido acetilsalicílico (AAS) – grupo intervenção – em comparação com apenas AAS – grupo placebo – em pacientes que sofreram revascularização percutânea em casos de isquemia de membros inferiores.

Os desfechos primários foram compostos de isquemia aguda de membro inferior, amputação, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou morte cardiovascular.

Ao todo foram randomizados 6,5 mil pacientes com mais de 50 anos de idade (idade média de 67 anos). Destes, 30% eram coronariopatas, 11% haviam tido IAM prévio, 20% tinham taxa de filtração glomerular abaixo de 60 ml/min/1,73m2, 51% estavam em uso de clopidogrel, e 40% eram diabéticos.

Dois terços foram revascularizados por procedimentos percutâneos ou híbridos enquanto um terço sofreu revascularização cirúrgica. Foram randomizados, em média, cinco dias após o procedimento. Os dois grupos foram seguidos por dois anos e meio.

O grupo que usou apenas AAS demonstrou uma taxa de 19,9% de eventos. No grupo que recebeu AAS + rivaroxabana a taxa de eventos ficou em 17,3% – risco relativo de 0,85 (com maior benefício em homens, não diabéticos, coronariopatas e com função renal normal). Houve uma taxa aumentada de sangramento maior no grupo rivaroxabana, mas sem aumento de hemorragia intracraniana. Não houve diferença em reabordagem por sangramento após a revascularização.

Para lembrar: A associação de AAS com riovaroxabana reduziu desfechos cardiovasculares após revascularização de membros inferiores.

TAILOR-PCI

Será que saber sobre perfil genético e sensibilidade a clopidogrel auxilia no tratamento do paciente após intervenção coronariana percutânea (ICP)?

O estudo Tailored Antiplatelet Initiation to Lessen Outcomes Due to Decreased Clopidogrel Response after Percutaneous Coronary Intervention (TAILOR-PCI) randomizoiu 5,300 pacientes submetidos a angioplastia coronariana (ATC) entre uma estratégia convencional – todos recebem clopidogrel 75 mg após ATC – ou uma estratégia guiada por genótipo, na qual receberiam ticagrelor todos os pacientes portadores da mutação do CYP2C19 *2 ou *3 – essa mutação inibe a formação do metabolito ativo do clopidogrel, reduzindo sua eficácia. Ao todo a mutação foi encontrada em 1850 pacientes (35% do total).

Os pacientes foram seguidos por um ano, e o desfecho primário era um combinado de morte cardiovascular, AVC, IAM, trombose de stent e isquemia recorrente por um ano. Dos pacientes acompanhados, 27% eram diabéticos, 60% hipertensos, 25% tabagistas e 12% haviam tido IAM prévio. A maioria (84%) foi randomizada com síndrome coronariana aguda, sendo entre 36% e 42% portadores de doença multivascular.

O benefício da estratégia guiada por genótipo não foi significativo, mas sugere uma tendência. O número necessário para benefício do desfecho composto seria de 55 pacientes para um beneficio – novamente, marginal, com risco relativo de 0,66 (0,43 a 1,02), P = 0,056. Não houve diferença significativa em relação a sangramento nos dois grupos.

Em uma outra análise que pode ser considerada relevante, houve redução de eventos recorrentes de forma significativa quando foi utilizada a estratégia guiada por genotipagem. Talvez por identificação mais precoce dos pacientes nos quais não era útil insistir no uso de clopidogrel.

Para lembrar: O benefício de análise genética para selecionar pacientes nos quais o clopidogrel deveria ser substituído por outro inibidor não foi significativo para inibição do primeiro evento, mas pode ajudar na inibição de eventos recorrentes.

VICTORIA

O vericiguat é uma droga que promete aumentar a atividade da guanilato ciclase solúvel para aumentar a função miocárdica e vascular. Em teoria, reduz o espessamento miocárdico e a fibrose, bem como a rigidez vascular.

O Vericiguat Global Study in Subjects with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction (VICTORIA) avaliou um total de 5050 pacientes com idade média de 67 anos, fração de ejeção de VE (FEVE) inferior a 45% (em média 29%) que apresentaram descompensação recente. Eles foram randomizados entre uso de vericiguat 10 mg ao dia (dose iniciada em 2,5 mg ao dia e dobrada a cada duas semanas, sendo a dose ideal atingida em 89% dos pacientes) ou placebo.

O desfecho primário foi um combinado de morte cardiovascular e primeira internação por insuficiência cardíaca (IC). Os desfechos secundários foram mortalidade por todas as causas, todas as internações por IC e componentes do desfecho primário.

Os pacientes no grupo que recebeu vericiguat apresentaram uma tendência – não significativa – a mais anemia, síncope e hipotensão do que o grupo que recebeu placebo. As taxas de morte e primeira internação no grupo placebo foram de 38,5% contra 35,5% no grupo que recebeu vericiguat (P = 0,019). Também houve redução do total de internações por insuficiência cardíaca neste último grupo. Na análise de subgrupos, houve maior benefício em pacientes mais jovens (abaixo de 75 anos, com menor valor de BNP e menor FEVE).

Para lembrar: O uso de vericiguat reduziu desfechos combinados de morte cardiovascular e hospitalizações por IC, principalmente por meio da redução das taxas de primeira internação e internações recorrentes.

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