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A tomografia computadorizada (TC) tem um papel central no diagnóstico e tratamento da pneumonia por SARS-CoV-2 (sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). Alguns trabalhos demonstraram que os achados tomográficos são diversos, com as principais alterações incluindo opacidade e consolidação em vidro fosco.
Ainda estamos ganhando experiência em todos os aspectos relacionados com a Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019), doença causada pelo SARS-CoV-2. Nesse começo de surto tenho visto pacientes pedindo a realização da TC mesmo evoluindo bem, em casa ou internados no hospital.
Eu acompanhei um paciente que, apesar de apresentar parâmetros clínicos e laboratoriais satisfatórios, disse que desejava ter mais segurança antes de receber alta, nos levando a solicitar uma TC "pré-alta". Ele tinha 13 dias de internação, e os achados em sua TC foram longe de normais, apontando várias alterações. De modo geral, eram semelhantes à TC da internação. Apesar das opiniões tranquilizadoras do infectologista e do pneumologista envolvidos no caso, movido pela incerteza, procurei estudos na literatura sobre achados tomográficos em pacientes com Covid-19.
Encontrei poucos e com qualidade sofrível, mas um artigo pareceu esclarecer sobre as minhas dúvidas, e julguei interessante compartilhá-lo. [1]
O estudo
Os autores realizaram um estudo longitudinal para analisar os achados tomográficos seriados ao longo do tempo em pacientes com pneumonia por SARS-CoV-2. Entre 16 de janeiro e 17 de fevereiro de 2020, 90 pacientes (33 homens e 57 mulheres) com Covid-19 (média de idade de 45 anos) foram prospectivamente inscritos e acompanhados até a alta hospitalar, morte ou até o final do estudo. No total, 366 tomografias foram feitas e revisadas por dois grupos de radiologistas quanto aos padrões e distribuição de alterações pulmonares, pontuação total da TC e número de áreas envolvidas. Essas características foram analisadas quanto à mudança temporal e os pesquisadores descreveram sistematicamente as alterações temporais dos achados tomográficos na pneumonia por SARS-CoV-2, resumindo os achados tomográficos no momento da alta hospitalar.
Os principais critérios de inclusão foram: pelo menos um resultado positivo para SARS-CoV-2 em reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa (RT-PCR, sigla do inglês, Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) feito com em swabs de orofaringe obtido antes ou depois da admissão hopitalar e pelo menos uma TC com alterações pulmonares antes ou após a admissão hospitalar. Não foram aplicados critérios específicos de exclusão.
Os critérios de alta foram: (1) pacientes afebris por pelo menos 72 horas, (2) melhora significativa dos sintomas respiratórios, (3) evidência de melhora na TC ou radiografia de tórax e (4) dois resultados negativos para SARS-CoV-2 consecutivos, com pelo menos 24 horas de intervalo, feitos por RT-PCR.
Principais resultados (Figuras 1, 2, 3 e 4)
A extensão das alterações na TC progrediu rapidamente após o início dos sintomas, atingindo o pico do 6º ao 11º dia de doença e essas alterações permaneceram acentuadas até a alta.
O padrão predominante de alterações após o início dos sintomas foi a opacidade em vidro fosco; a porcentagem de padrões mistos atingiu o pico do 12º ao 17º dia de doença, se tornando o segundo padrão mais prevalente a partir de então.
Dentre os 70 pacientes que receberam alta, 66 (94%) apresentaram doença residual nas tomografias finais, com a opacidade em vidro fosco como padrão mais comum.
Conclusão
Os autores concluíram que "as manifestações tomográficas mais comuns na pneumonia da Covid-19 foram opacidade bilateral em vidro fosco com distribuição subpleural e ausência de derrame pleural. A extensão das alterações tomográficas progrediu rapidamente após o início dos sintomas, atingindo o pico do 6º ao 11º dia, e foi seguida pela persistência acentuada das alterações pulmonares. As mudanças temporais das diversas alterações tomográficas seguiram um padrão específico, o que pode indicar progressão e recuperação da doença."
O que aprendi
Voltando ao caso que descrevi, percebo que a dissociação clínico-radiológica que encontrei parece ser muito frequente. Em uma próxima vez creio que estarei mais seguro para recomendar a alta de um paciente com Covid-19 que esteja bem clinicamente, sem a TC "pré-alta".
Mais uma vez vale lembrar que a clínica é soberana.
FIGURAS
Figura 1. Alteração temporal dos valores medianos dos escores das tomografias. Os escores aumentaram rapidamente após o início dos sintomas, atingiram o pico do 6º ao 11º dia da doença e persistiram elevados.
Figura 2. Alteração temporal dos valores medianos do número de áreas envolvidas. O número de áreas envolvidas aumentou rapidamente após o início dos sintomas, atingiu o pico do 6º ao 11º dia da doença e persistiu elevado.
Figura 3. Alteração temporal dos principais padrões tomográficos. As barras mostram a distribuição dos principais padrões de alterações pulmonares nas TC em vários momentos desde o início dos sintomas.
Figura 4. Distribuição dos padrões tomográficos na internação e na alta em 70 pacientes.
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Citar este artigo: Achados tomográficos em pacientes com Covid-19 - Medscape - 27 de março de 2020.
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