Covid-19: Idosos com câncer são especialmente vulneráveis

Kristin Jenkins

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24 de março de 2020

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Para oncologistas e outros médicos que cuidam de pacientes com câncer, a pandemia de Covid-19 (sigla do inglês, Coronavirus Disease 2019) é um desafio clínico que vem mudando diariamente e que, às vezes, pode parecer sem solução, afirmam especialistas.

"Os médicos oncologistas sabem cuidar de pacientes imunodeprimidos com câncer, de todas as idades", disse ao Medscape a Dra. Merry-Jennifer Markham, médica e chefe interina da Divisão de Hematologia e Oncologia da University of Florida, nos Estados Unidos.

No entanto, ela enfatizou que durante esse surto de Covid-19, "devemos ser especialmente minuciosos no rastreamento dos sintomas e da história de exposição, e devemos reconhecer que nossos pacientes idosos com câncer podem ser especialmente vulneráveis".

Os pacientes com câncer em tratamento ativo estão imunossuprimidos e, portanto, são mais suscetíveis à infecção e suas complicações, explicou a Dra. Merry-Jennifer.

"Embora ainda não tenhamos muitos dados sobre como a Covid-19 afeta os pacientes com câncer, suspeito que os pacientes em tratamento ativo contra o câncer sejam especialmente vulneráveis a desenvolver uma doença mais grave associada ao SARS-CoV-2 (sigla do inglês, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2)", afirmou.

De fato, um estudo recente da China, publicado no periódico Lancet Oncology, mostrou isso. Os autores afirmaram que os pacientes com câncer correm mais risco de Covid-19 e têm pior prognóstico em caso de infecção por SARS-CoV-2, em comparação com aqueles sem câncer.

Bom-senso

O bom senso vale para todos os pacientes com câncer, independentemente da idade, disse a Dra. Merry-Jennifer. Adotar medidas como a lavagem cuidadosa das mãos, ficar em casa quando estiver doente e evitar contato com pessoas doentes.

A Dra. Merry-Jennifer é porta-voz da American Society of Clinical Oncology (ASCO), e tem publicado informações sobre o que os pacientes com câncer precisam saber a respeito da Covid-19 no cancer.net, um site da ASCO para pacientes com câncer.

"Infelizmente, esse surto de Covid-19 está acontecendo rapidamente e em tempo real", disse a Dra. Merry-Jennifer. "Toda a comunidade médica está aprendendo à medida que avançamos, não temos o luxo de anos de literatura baseada em evidências para nos guiar."

Outra especialista concordou: "Infelizmente, não existem muitos dados sobre o impacto da Covid-19 nos pacientes com câncer", disse a Dra. Cardinale Smith, médica, diretora de Qualidade do Setor de Câncer do Mount Sinai Health System, nos EUA.

"Precisamos minimizar o risco para os pacientes, e minimizar a nossa própria exposição, tratando essa situação da forma como faríamos em uma temporada muito ruim de gripe", disse a Dra. Cardinale ao Medscape.

"Alguns pacientes tiveram desfecho ruim, mas a grande maioria não. O melhor que podemos fazer é manter a calma e o foco."

No Mount Sinai, consultas de acompanhamento e sem urgência de pacientes com câncer estão sendo remarcadas para maio, disse a Dra. Cardinale. Os que estão em tratamento ativo são avaliados por telefone 24 h a 48 h antes da chegada ao serviço, e logo após a entrada são submetidos a uma avaliação de risco completa em uma sala de isolamento. Os pacientes com infecção respiratória recebem uma máscara facial.

"Os pacientes estão muito ansiosos e preocupados com a Covid-19", disse a Dra. Cardinale, que tem filhos pequenos e pais idosos em casa. "Não temos todas as respostas, e isso pode aumentar a ansiedade."

Para ajudar a aliviar os temores, os assistentes sociais estão pedindo que os pacientes com câncer que disserem estar ansiosos falem sobre as suas preocupações, e lhes dão informações. Um folheto de uma página sobre gripe e Covid-19 está disponível na sala de espera.

O site da MyChart oferece acesso a informações atualizadas sobre as precauções com a Covid-19 e links para o site do hospital e dos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA. Pacientes que não estão se sentindo bem podem falar com alguém ou obter respostas se tiverem mais perguntas.

Aos pacientes, a Dra. Cardinale disse para terem "muita cautela" e serem criativos nas soluções para minimizar os riscos. "Minha sugestão é usar o FaceTime e o Skype para se conectar e se comunicar com a sua comunidade", disse ela.

Algumas igrejas estão realizando missas via teleconferência para minimizar os riscos, e os centros para idosos que oferecem ioga e outras aulas também estão começando a oferecer esses serviços virtualmente, ela disse.

Dados da China

Um artigo publicado em 14 de fevereiro no periódico Lancet Oncology é provavelmente o primeiro na literatura sobre o tema Covid-19 em pacientes com câncer.

"Os pacientes com câncer são mais suscetíveis à infecção do que os indivíduos sem câncer, por causa da imunossupressão sistêmica em razão dos tratamentos para o câncer, como quimioterapia ou a cirurgia", escreveram os autores, liderados pelo Dr. Wenhua Liang, médico da Guangzhou Medical University. No entanto, em cartas publicadas no mesmo periódico, outros especialistas chineses questionaram alguns achados do Dr. Wenhua e colaboradores.

O relatório de Dr. Wenhua e colaboradores faz referência a uma coorte prospectiva de 1.590 pacientes com Covid-19.

Houve 2.007 casos confirmados em laboratório de Covid-19 entre os pacientes internados em 575 hospitais em toda a China até o dia 31 de janeiro. Destes, 417 casos foram excluídos da análise por não reunirem informações suficientes sobre o histórico da doença.

A equipe relatou que dos 18 pacientes com câncer e Covid-19, 39% apresentaram risco significativamente maior de "eventos graves". Em comparação, dos 1.572 pacientes com Covid-19 que não tinham câncer, 8% estavam na mesma categoria de risco (P = 0,0003). Eventos considerados graves foram: rápida deterioração clínica com internação na unidade de terapia intensiva (UTI), ventilação invasiva ou morte.

Pacientes com câncer apresentaram uma deterioração muito mais rápida do estado clínico do que os sem câncer. A mediana de tempo para eventos graves foi de 13 dias versus 43 dias (razão de risco ou hazard ratio, HR, ajustada para idade, de 3,56; P < 0,0001).

A análise também mostrou que os pacientes que foram submetidos a quimioterapia ou cirurgia no mês anterior tiveram um risco de 75% de ter um evento clinicamente grave, em comparação com 43% para aqueles que não tinham recebido um tratamento recente.

Após o ajuste para outros fatores de risco, como idade e história de tabagismo, a idade mais avançada foi o único fator de risco de eventos graves (razão de risco ou odds ratio, OR, de 1,43; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,97 a 2,12; P = 0,072), segundo os autores do estudo.

Pacientes com câncer de pulmão não apresentaram maior probabilidade de eventos graves em comparação com pacientes com outros tipos de câncer (20% vs. 62%, respectivamente; P = 0,294).

Dr. Wenhua e colaboradores concluíram que esses achados são "um lembrete oportuno para os médicos de que em caso de rápida deterioração, se deve dar mais atenção aos pacientes com câncer".

A equipe também propôs três estratégias para tratar pacientes com câncer com risco de Covid-19 ou de qualquer outra doença infecciosa grave. Eles recomendaram o adiamento da quimioterapia adjuvante ou de alguma cirurgia eletiva para os pacientes com câncer estável que vivem em áreas onde a infecção é endêmica. "Proteção pessoal" mais robusta para pacientes com câncer ou para sobreviventes de câncer. Por último, para os pacientes com câncer que estão com Covid-19, especialmente os mais velhos ou com comorbidades, a opção deve ser vigilância ou tratamento mais intensivos.

No entanto, na sessão de comentários do periódico Lancet Oncology, outros autores chineses disseram que esses achados devem ser interpretados com cautela.

Um grupo disse que o aumento da suscetibilidade à Covid-19 em pacientes com câncer pode ser resultado de taxas mais altas de tabagismo em comparação com pacientes que não tinham câncer.

"No geral, as evidências atuais não são suficientes para explicar uma associação conclusiva entre câncer e Covid-19", disseram o Dr. Huahao Shen, Ph.D., da Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou, na China, e colaboradores.

Outro grupo citou a mediana de idade significativamente mais alta dos pacientes com câncer em comparação com os pacientes sem câncer (63 anos vs. 49 anos) que pode ter contribuído para um mau prognóstico.

Esses autores, liderados pelos médicos da Peking Union Medical College e da Chinese Academy of Medical Sciences, em Pequim, Dra. Li Zhang e Dr. Hanping Wang, enfatizaram que os pacientes com câncer precisam de orientação médica on-line, e que casos críticos precisam ser identificados e tratados.

"Em áreas endêmicas fora de Wuhan, as decisões sobre adiar ou não o tratamento de câncer precisam ser feitas paciente a paciente, de acordo com o risco para o paciente e a situação, porque atrasos podem levar à progressão do tumor e a desfechos piores", escreveram.

O estudo foi financiado pela China National Science Foundation e pelo Key Project of Guangzhou Scientific Research Project. Dr. Wenhua Liang e coautores, Dr. Huahao Shen e coautores, Dra. Li Zhang, Dr. Hanping Wang e a Dra. Cardinale Smith informaram não ter conflitos de interesses relevantes. Dra. Merry-Jennifer Markham informou sobre relações com Aduro Biotech, Lilly, Tesaro, Novartis e VBL Therapeutics.

Lancet Oncol. Publicado on-line em 14 de fevereiro de 2020. Texto completo

Lancet Oncol. Publicado on-line em 03 de março de 2020. Shen et al, comentário; Zhang et al., comentário

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