Covid-19 e comorbidades: prudência é a melhor conduta

Mônica Tarantino

Notificação

18 de março de 2020

Nota da editora: Encontre as últimas notícias e orientações sobre a Covid-19 em nosso Centro de Informações sobre o novo coronavírus SARS-CoV-2 .

Teve repercussão mundial o artigo publicado em 11 de março pelo periódico The Lancet sobre três estudos que sugerem relação entre as maiores taxas de mortalidade de pacientes com Covid-19 e co-morbidades e o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINE's), como o ibuprofeno. O aspecto enfocado é aumento da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2).

Outros medicamentos que atuam na mesma via (o sistema renina-angiotensina-aldosterona) estariam também associados a maiores chances dos pacientes com comorbidades evoluírem para quadros graves. Encaixam-se nessa definição as substâncias da classe das tiazolidinedionas (TZD's), usadas por diabéticos, e anti-hipertensivos de duas classes: os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e os antagonistas do receptor da angiotensina II (BRA). São exemplos de IECA substâncias como captopril, enalapril e ramipril. Fazem parte da classe dos BRA a losartana, candesartana, ibesartana e valsartana. Com largo emprego no controle da hipertensão arterial, as duas classes agem por mecanismos diferentes sobre a enzima angiotensina 2. 

A discussão reverberou ainda mais após um tuíte do ministro da Saúde da França, Olivier Verbán, alertando a população: "Tomar medicamentos anti-inflamatórios (ibuprofeno, cortisona,...) pode agravar a infecção. Em caso de febre, tome paracetamol. Se você já está tomando medicamentos anti-inflamatórios ou em caso de dúvida, pergunte ao seu médico", escreveu o ministro.

https://twitter.com/olivierveran/status/1238776545398923264

Embora faltem evidências científicas, a hipótese levantada pelos pesquisadores é de que a maior quantidade da enzima ACE2 facilitaria a replicação do vírus no organismo e aumentaria a gravidade da infecção, e assim as chances de ter uma infecção mais grave. A ACE2 é usada pelo vírus SARS-CoV-2 para infectar as células humanas.

"Não existem estudos clínicos randomizados mostrando isso de maneira categórica", disse ao Medscape o Dr. Marcelo Queiroga, presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

Na segunda-feira 13, a entidade publicou uma nota técnica situando a discussão, como mostra o trecho destacado abaixo:

"Em vistas ao conhecimento do envolvimento da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA-2) na fisiopatologia da infecção pelo coronavírus, especula-se que a modulação dessa via poderia ser uma alternativa a ser explorada no manejo desses pacientes. A utilização de fármacos como os inibidores de enzima conversora de angiotensina (iECA) e os bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA), assim como o uso de tiazolidinodionas e de ibuprofeno resultam em elevação dos níveis da ECA-2. Os dados disponíveis até o momento alertam que os pacientes infectados com o novo coronavírus que tenham diabetes ou hipertensão ou insuficiência cardíaca e estejam em uso de IECA ou BRA devam ser acompanhados adequadamente. Em não havendo evidências definitivas a respeito da associação entre o uso desses fármacos e maior risco da doença, a SBC recomenda a avaliação individualizada do paciente em relação ao risco cardiovascular da suspensão dos fármacos versus o risco potencial de complicações da doença."

Os dados chamaram a atenção dos cardiologistas.

"Essas informações sobre os IECA e BRA são decorrentes de dados e estudos experimentais. Não há assim uma evidência científica consistente dando conta de que esses fármacos efetivamente aferem o potencial de infecção do coronavírus", falou o Dr. Marcelo.

"Em teoria, isso poderia ter algum prejuízo para esses doentes. Só que precisamos evidências mais consistentes para comprovar que efetivamente isso ocorre na clínica", disse o especialista. Ele pondera que, por se tratar de uma pandemia, existe a opção de prescrever medicamentos que atuem por mecanismos diferenciados às pessoas que iniciarão o tratamento da hipertensão.

"Não é uma decisão tomada com base em um ensaio clínico randomizado e em evidências sólidas, que ainda não foram produzidas, mas se justificaria diante da gravidade dessa pandemia, usar determinadas medicações." 

A suspensão dos medicamentos para hipertensão das classes IECA e BRA é criticada. O Dr. Marcelo diz que o prejuízo causado pela interrupção, hipoteticamente, seria maior do que o benefício de redução das chances de agravamento do quadro de infecção pelo SARS-Cov-2.

O secretário-executivo do Ministério da Saúde, João Gabbardo dos Reis, concorda com ele. Em entrevista coletiva na última segunda-feira (16), em Brasília, ele pediu aos pacientes com dúvidas que consultem seus médicos, mas que não interrompam o tratamento.

"Consultem o médico para decidir. O risco de parar de tomar é muito pior do que o uso do medicamento. A pessoa vai ficar muito mais susceptível às complicações da doença cardíaca do que à Covid-19."

A SBC ficará atenta à evolução dessas pesquisas e informou que, por meio de seu comitê de crise, irá se posicionar a cada nova evidência que surgir sobre o tema.

Mecanismos em estudo

Não é só o novo coronavírus que ameaça pacientes hipertensos e diabéticos. A maior vulnerabilidade já foi observada nessas populações de infectados pelos vírus Influenza A (H1N1 ou H3N2) e B (Victoria e Yamagata), como explica o cardiologista Múcio Tavares de Oliveira, diretor do Instituto do Coração (InCor) e da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (Socesp). 

"Se é assim, por que não se fala em mudar à priori o tratamento? Porque isso não está comprovado. Existe plausibilidade biológica e dados, mas ninguém mostrou, nesses estudos com os números enormes da China, que o uso dos remédios que atuam sobre a enzima de conversora de angiotensina 2 tenham causado o aumento dos casos graves", diz o Dr. Múcio. Ele destaca que os IECA e BRA mudaram o tratamento da hipertensão.

"Eles interferem positivamente na ocorrência de infarto e insuficiência cardíaca. Também protegem os rins", disse. Já o ibuprofeno não desfruta da mesma boa fama, de acordo com o especialista.

"Não é uma droga essencial, mas está presente na formulação de muitos remédios. O brasileiro gosta de se automedicar, o que é muito ruim e muitas vezes agrava as doenças", observa o cardiologista.

Os dados obtidos com base na casuística chinesa sobre alterações da resposta imune dos diabéticos à Covid-19 também precisam ser melhor entendidos e estudados, considera a Dr. Maria Fernanda Barca, doutora em endocrinologia pela Universidade de São Paulo (USP) e membro das sociedades brasileira e europeia de Endocrinologia.

"Os estudos indicam que os diabéticos que se protegerem devidamente terão as mesmas chances de se infectar da população em geral, mas os diabéticos que contraírem a Covid-19 têm maiores riscos de apresentar complicações", disse a especialista ao Medscape.

A gravidade do quadro estaria associada a idade, o tempo de doença e comorbidades.

"Esses estudos sugerem diferenças na reação de diabéticos bem controlados e daqueles mais descompensados. A hiperglicemia predisporia a uma resposta imunológica pior em relação às pessoas que não têm diabetes ou aos diabéticos bem compensados", informou a médica.

Nesse contexto, sobre as tiazolidinedionas (TZDs), que também atuam sobre a enzima angiotensina II, a Dra. Maria Fernanda disse que são drogas introduzidas no final dos anos 90 para tratar o diabetes tipo 2 que foram superadas por remédios melhores. Conhecidas como glitazonas, já não são muito indicadas. A pioglitazona, por exemplo, foi alvo de estudos que mostraram risco de aumento de alguns tipos de câncer e seu uso é controverso. Outra substância desse grupo, a rosiglitazona, foi retirada do mercado brasileiro. Já a pioglitazona melhoraria a sensibilidade à insulina e teria posologia mais fácil, sendo indicada para o manejo do diabetes em pacientes mais idosos. Diante dos novos dados, a Dra. Maria Fernanda disse que provavelmente irá rever a indicação da pioglifazona para alguns de seus pacientes mais idosos.

"Existem drogas muito melhores, como os agonistas de SGLT2 e SGLT1", disse.

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Referências
Recentemente, os períodos Lancet e Jama publicaram estudos sobre o perfil de maior risco de pacientes diagnosticados com Covid-19 na China.

Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? In: MICHAEL, Roth et al. Publicado on-line em 11 mar. 2020. Disponível em: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930116-8

Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. In: YUALIN, Song et al. Publicado on-line em 13 mar. 2020. Disponível em https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2763184?guestAccessKey=57c8840d-7709-4d48-887c-e8b680f9ef0c&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=031320

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