O Dr. Eduardo Valle, médico no segundo ano de residência em Juiz de Fora, estava sentado no refeitório do hospital com os colegas no final dezembro de 2019 quando ouviu falar sobre um novo paciente que fora admitido na emergência. O homem de meia idade com dor abdominal, vômitos, constipação e lesão renal aguda inexplicada havia acabado de ser transferido de um pequeno hospital a 80 km de distância.
A cerca de 250 km ao norte, o genro desse paciente estava internado na unidade de tratamento intensivo (UTI) de outro hospital, em Belo Horizonte, com sintomas idênticos, mas progredindo mais rápido do que os do sogro, outro residente contou para o Dr. Eduardo. O genro estava apresentando sinais de tetraplegia e estava em ventilação mecânica.
Os residentes saíram da cafeteria para contar a notícia aos médicos plantonistas. Dentro de poucos minutos criou-se um zum-zum-zum sobre a doença inexplicável no hospital de Juiz de Fora.
“Pensamos que pudesse ser contagioso”, disse o Dr. Eduardo ao Medscape. “Havia medo no ar.”
O Dr. Eduardo se ofereceu para ajudar a equipe de nefrologia na investigação do caso. Os exames mostraram que o homem mais velho tinha hemograma normal, lactato aumentado e hepatite sem disfunção hepática. A tomografia computadorizada (TC) de crânio parecia normal. Depois de alguns dias, nenhuma das pistas da equipe deu em nada e os membros do paciente começaram a perder função. Enquanto isso, outras três pessoas da vizinhança do genro também foram internadas na UTI em Belo Horizonte com sintomas semelhantes.
Os estranhos casos relacionados foram o início de um mistério da medicina que levou os médicos a uma intensa colaboração para encontrar uma solução, enquanto tentavam salvar seus pacientes. Procurando ajuda, Dr. Eduardo postou o caso no Medscape Consult, uma plataforma de mídia social crowdsourced mundial na qual médicos compartilham e discutem casos reais. “Isso é uma infecção ou uma intoxicação desconhecida?” escreveu Dr. Eduardo. “Alguma ideia”?
Médicos do mundo todo responderam ao caso sugerindo botulismo, rabdomiólise e intoxicação por chumbo, mas nenhuma das sugestões podia explicar todos os sintomas dos pacientes. Então os familiares dos pacientes contaram que os homens haviam tomado algumas cervejas juntos durante o Natal. Uma discussão pelo WhatsApp entre médicos de Juiz de Fora e Belo Horizonte confirmou que os cinco pacientes tinham bebido a mesma marca de cerveja antes do surgimento dos seus sinais e sintomas. Os médicos começaram a compartilhar rapidamente estudos de caso de contaminação pelo WhatsApp até que um caso de náuseas, lesão renal aguda e paralisia dos pares cranianos após a ingestão de uma bebida “misteriosa” pareceu corresponder ao que eles estavam vendo.
A investigação toxicológica feita pela polícia confirmou a suspeita: dietilenoglicol, um solvente industrial tóxico usado em anticongelantes, foi encontrado nas garrafas de cerveja nas casas dos pacientes e em amostras de sangue de quatro dos cinco pacientes. Mas a elucidação chegou tarde demais para o paciente do Dr. Eduardo. O homem morreu; a biópsia renal revelou necrose tubular aguda e o sangue continha dietilenoglicol.
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A polícia rastreou a origem da exposição ao dietilenoglicol até um fabricante de cerveja artesanal em Belo Horizonte.
O paciente que o Dr. Eduardo tratou foi um dentre os mais de 30 casos notificados e as seis mortes por intoxicação pelo dietilenoglicol no estado de Minas Gerais. A polícia identificou a fonte como sendo uma cerveja artesanal, a Belorizontina Backer. O Ministério da Agricultura do Brasil disse que a contaminação era “sistêmica” em uma declaração e suspendeu toda a produção na fábrica de cervejas até que o problema fosse resolvido.
Diagnóstico raro e espinhoso
A intoxicação por dietilenoglicol mais conhecida nos Estados Unidos ocorreu em 1937, quando uma empresa farmacêutica, a S.E. Massengill Co, usou a substância como solvente na apresentação líquida do antibiótico sulfanilamida. Mais de 100 pessoas nos EUA morreram após a ingestão da substância, e o clamor público levou à criação da lei federal Food, Drug, and Cosmetic Act em 1938 que autorizou a Food and Drug Administration (FDA) norte-americana a exigir provas da segurança dos novos medicamentos, emitir normas para os alimentos e realizar inspeções nas fábricas. Os casos no Brasil foram as primeiras intoxicações por dietilenoglicol registradas na história do país, disse Dr. Eduardo.
Insuficiência renal e sintomas neurológicos graves são bastante típicos da intoxicação por dietilenoglicol, disse ao Medscape o Dr. Andrew Stolbach, médico toxicologista clínico na Johns Hopkins University, nos EUA. Como não existe nenhum teste direto para a substância e as intoxicações são raras, o diagnóstico pode ser espinhoso para a maioria dos médicos, disse o especialista.
“Eu só vi um caso, o que provavelmente é mais do que a maioria das pessoas”, disse Dr. Andrew. Em 2006, o médico tratou de uma paciente que ingeriu álcool tóxico em um expectorante que ela havia comprado no Panamá.
A detecção precoce é essencial para tratar a intoxicação por dietilenoglicol e prevenir seus sinais e sintomas neurológicos devastadores. Mas, para isso, “você precisa ter um alto grau de suspeita”, disse Dr. Andrew.
Nos estágios iniciais os pacientes parecem estar bêbados, embora talvez mais rapidamente do que o habitual, segundo o Dr. Eric Judd, médico nefrologista na University of Alabama, nos EUA. O primeiro indício de intoxicação por dietilenoglicol é o intervalo (gap) na osmolaridade do sangue – significativamente maior do que o da intoxicação por etanol. Os exames metabólicos e a realização de alguns cálculos para determinar o intervalo da osmolaridade é uma maneira de detectar a intoxicação por dietilenoglicol antes da instalação dos sintomas perigosos, disse o Dr. Eric.
Essencialmente, você só encontra se estiver procurando, disse o nefrologista.
Depois do relato de um surto nas proximidades, os médicos precisam estar alertas para qualquer pessoa no pronto-socorro que pareça estar embriagada e possa ter problemas gastrointestinais, disse o nefrologista.
Se identificada precocemente, é possível que uma dose do inibidor da álcool desidrogenase fomepizol seja suficiente para tratar a intoxicação por dietilenoglicol, disse o Dr. Andrew. Ao impedir a desagregação do dietilenoglicol, isso protege o corpo de seus metabólitos, que são muito mais perigosos do que o próprio álcool tóxico. A gravidade dos sintomas aumenta à medida que o corpo metaboliza o dietilenoglicol, disse Dr. Andrew para o Medscape.
“A preocupação é que, depois que a pessoa tiver formado os metabólitos ácidos, ela esteja evoluindo para a insuficiência renal, e interromper a nova produção de metabólitos com o fomepizol não vai mudar isso”, disse Dr. Andrew. Nesse ponto o paciente irá precisar fazer hemodiálise, que só irá proteger contra novos sintomas se o dietilenoglicol e seus metabólitos forem filtrados antes de lesar o sistema nervoso, disse o médico.
Por causa do tempo transcorrido entre a ingestão e o aparecimento dos sintomas, pode demorar um pouco para que os médicos e os profissionais da saúde pública descubram como e por que um surto está ocorrendo. Mas, “mesmo se não pudermos fazer muito pelos pacientes com sintomas neurológicos avançados”, essas intoxicações raramente ocorrem como casos isolados, disse Dr. Andrew. Provavelmente haverá outros casos que os médicos conseguirão ajudar.
O diagnóstico do genro do paciente do Dr. Eduardo foi tardio. Ele continua em estado crítico na UTI fazendo hemodiálise, em ventilação mecânica e com suporte vasopressor. Em mais de duas semanas ele mostrou apenas movimentos oculares ocasionais, disse seu nefrologista, o Dr. Fabricio Marques, para o Medscape.
“Então, o fato de ele ter recuperado a capacidade de se comunicar balançando a cabeça é uma grande vitória. Se ele conseguir sobreviver, provavelmente terá sequelas neurológicas.”
Logo depois do dietilenoglicol ter sido identificado como responsável pelo quadro do paciente do Dr. Eduardo, a Sociedade de Nefrologia do estado de Minas Gerais emitiu um alerta para todos os médicos sobre o risco de contaminação e os possíveis sintomas. Nenhum outro paciente deu entrada no hospital de Juiz de Fora com sinais de intoxicação por dietilenoglicol. O Dr. Fabricio atendeu três outros pacientes com intoxicação por dietilenoglicol e participou indiretamente do atendimento de pelo menos outros sete pacientes em vários hospitais da cidade.
Para o Dr. Eduardo, o aprendizado com este caso foi mais do que clínico. O médico residente observou seus orientadores montarem um esquema de colaboração no auge de uma crise. O grupo do WhatsApp entre os médicos que trataram o paciente mais velho e os que trataram seu genro foi fundamental para o processo, ajudando a identificar a cerveja como fonte comum de exposição e permitindo que os médicos discutissem uma miríade de possíveis diagnósticos antes de indicar a toxina.
“Aprendi que quando não sabemos o que está acontecendo com o nosso paciente, temos de pedir ajuda”, disse o Dr. Eduardo.
Donavyn Coffey é jornalista freelancer em Nova York. Ela estagiou no Medscape no final de 2019.
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Citar este artigo: Uma perspectiva interna do caso Backer - Medscape - 16 de março de 2020.
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