Olá, somos os Drs. Mauricio Wajngarten e Fabiano Serfaty, advisors de cardiologia e diabetes e endocrinologia, respectivamente, do Medscape edição em português. Recentemente, a American Heart Association (AHA) divulgou a segunda edição do texto Physical Activity Guidelines, [1] e um dos principais pontos das diretrizes consiste na afirmação que alguns benefícios para a saúde podem ser alcançados com qualquer nível de atividade física.
Leia a seguir, em forma de perguntas e respostas, uma conversa sobre atividade física e as diretrizes, com uma abordagem prática e objetiva sobre os problemas mais comuns encontrados por nossas especialidades na prática clínica.
Dr. Fabiano Serfaty: Mauricio,o exercício ainda é o melhor medicamento?
Dr. Mauricio Wajngarten: De fato, o exercício é ótimo para prevenir doenças e manter a nossa saúde. Acho que ninguém mais tem dúvidas a respeito dos benefícios da atividade física regular. Oferece efeitos físicos, metabólicos, psicológicos e estimula à adoção de um estilo de vida saudável.
Estudos recentes indicam benefícios sobre o cérebro [2] e sobre a rigidez da aorta, [3] como uma espécie de retardamento dos efeitos do envelhecimento. Nesse sentido, um artigo interessante, que discute os efeitos do exercício sobre a telomerase e o comprimento dos telômeros (marcadores de envelhecimento celular), concluiu que, embora ainda persistam dúvidas, os efeitos benéficos parecem prevalecer. [4]
Outro aspecto relevante, em particular para os idosos, é o favorecimento à socialização que a prática de exercícios físicos em grupo pode propiciar.
Seguindo a linha da pergunta, se o exercício pode ser considerado um medicamento, então pode acarretar efeitos colaterais, e por isso a diretriz citada adverte: "Se você tem uma condição crônica ou incapacidade, converse com seu médico sobre quais tipos e quantidades de atividade física são adequados para você antes de fazer muitas alterações." Há recomendações para a elaboração do plano de atividades para os diversos grupos populacionais, e elas devem ser respeitadas com individualizações especificando, por escrito, o que, como, quando, onde e com que frequência cada atividade será realizada.
É importante lembrar que, de modo geral, considera-se 30 minutos de exercícios aeróbicos por cinco ou mais dias da semana como o mínimo, e que maiores benefícios podem ser obtidos com mais tempo de atividade.
A definição de atividade moderada e vigorosa depende do condicionamento da pessoa, e é baseada no esforço relativo percebido. Obviamente, essa percepção depende da idade, do estado de saúde e até mesmo do estado psicológico e motivacional.
Dr. Fabiano Serfaty: Alguns autores consideram o VO2max como o "quinto sinal vital". Embora a aptidão cardiorrespiratória seja um importante marcador de risco cardiovascular, raramente vejo médicos se preocuparem com a "prescrição" de exercícios na prática clínica. Como você faz a prescrição inicial de exercícios para os seus pacientes?
Dr. Mauricio Wajngarten: De fato, uma maior capacidade física reflete, de modo geral, melhores condições de saúde. Porém, vale lembrar que Winston Churchill viveu muito e era um paradigma de estilo de vida inadequado. Jim Fixx, parou de fumar, emagreceu e tornou-se corredor aos 35 anos de idade, mas faleceu precocemente durante uma corrida aos 52 anos. Em 2007, Ryan Shay morreu aos 28 anos enquanto treinava para a maratona olímpica. Sua morte foi atribuída a uma arritmia.
A prática de atividade física regular é adotada por uma parcela relativamente pequena da população. Um exemplo notório é a baixíssima participação de pacientes que sofrem eventos cardíacos em programas de reabilitação cardiovascular, apesar da indicação absoluta.
As barreiras para a prática da atividade física são relacionadas tanto com o paciente como com os médicos. Limitações físicas e falta de motivação são fatores importantes para os pacientes. Além disso, poucos adultos conseguem identificar a intensidade adequada e realizar o exercício corretamente, sem risco de lesões musculoesqueléticas. As maiores barreiras relacionadas com os médicos são a falta de estímulo diante do desinteresse dos pacientes e a limitação de conhecimento sobre a prescrição de treinamentos.
Completando a resposta à pergunta, as orientações sobre a prescrição estão contidas em várias diretrizes e devem ser adaptadas a cada pessoa.
Dr. Fabiano Serfaty: Você considera o exercício de alto rendimento, como a maratona, saudável? Ou seria melhor dizer que a prática regular de atividades físicas é saudável? Se levarmos em conta alguns dados, como os do estudo HUNT1, que recrutou 37.000 indivíduos saudáveis e os acompanhou por 24 anos, a resposta é afirmativa. Nesse estudo, o risco de morte por doença cardiovascular foi 21% menor para cada aumento de 3,5 mL/kg/min, ou 1 MET.
O risco de morte por todas as causas durante o acompanhamento destes pacientes também foi gradualmente reduzido com a melhora do condicionamento físico. [5]
Dr. Mauricio Wajngarten: Já tive pacientes "loucos por maratonas" que tinham graves problemas de saúde, inclusive parada cardíaca por oclusão da coronária; um deles felizmente se recuperou, mas o outro faleceu. Há muitos casos de lesões musculoesqueléticas, às vezes exigindo cirurgia. O overtraining é relativamente frequente e causa sintomas físicos, mentais e comportamentais que podem comprometer seriamente a saúde. Merece atenção constante.
Dr. Fabiano Serfaty: No dia a dia da minha rotina de consultório, inicialmente vejo os pacientes com doenças crônicas, como diabetes, hipertensão e obesidade, se preocupando mais com tomar medicamentos do que com fazer exercícios.
Obviamente, sempre tentamos mudar esta mentalidade, auxiliando o paciente a melhorar o estilo de vida por meio de uma dieta mais saudável e da prática regular de atividades físicas. Na sua prática clínica, quem são os pacientes que fazem exercício? E, como tentar mudar a mentalidade daqueles que têm preconceito pessoal em fazer?
Dr. Mauricio Wajngarten: Parece que, e isso é uma impressão pessoal, mais pratica atividade física quem menos precisa. Além disso, parece – novamente uma impressão pessoal – que a motivação estética prevalece, levando muitas vezes ao exagero. [6]
Para aqueles que mais precisam e não praticam, é necessário enfrentar as barreiras citadas acima.
É importante salientar que uma grande parcela cabe aos provedores de saúde, informando e motivando os pacientes. A motivação deve enfatizar benefícios pessoalmente significativos, concretos e imediatos (controle do peso, qualidade do sono, mais energia, por exemplo). Evidentemente, o diálogo e a troca de informações entre os diversos provedores é fundamental para fazer a prescrição das atividades. Enfim, é necessário dedicar tempo durante o atendimento (o que está cada vez menor) ao tema.
Dr. Fabiano Serfaty: Quando o "menos é mais" no exercício, ou seja, como saber que o excesso de atividade física pode estar prejudicando mais que ajudando?
Dr. Mauricio Wajngarten: O overtraining, embora relacionado ao esporte é um bom exemplo. Vale notar que também é chamado de burnout. Envolve desempenho insatisfatório inexplicado e queixas subjetivas que podem incluir fadiga persistente, aumento da sensação de esforço durante o treino ou competição, distúrbios de sono e aumento da sonolência diurna, dor muscular persistente, falta de motivação, depressão, irritabilidade, falta de cooperação com colegas de equipe ou equipe de treinamento e dificuldade de concentração. Achados físicos podem incluir lesões crônicas ou recorrentes por uso excessivo, anorexia, perda ponderal e sinais de infecção respiratória (devido ao aumento da suscetibilidade). É importante ressaltar que muitos começam a praticar maratonas para combater problemas psicológicos e podem ser vítimas do burnout.
La Gerche é um pesquisador dos possíveis efeitos deletérios do exercício intenso sobre o coração. Por exemplo, em 2016 ele publicou The potential cardiotoxic effects of exercise. [7] Vários estudos recentes, tanto epidemiológicos, como sobre os efeitos do remodelamento e da fibrose de câmaras cardíacas, apresentam dados associados a importantes eventos cardiovasculares, especialmente arritmias cardíacas, como a fibrilação atrial. [8,9]
Realmente, o coração do atleta passa por mudanças anatômicas e funcionais adaptativas, e muitas vezes é difícil diferenciar se indicam um risco. Especialistas em cardiologia do esporte são importantes nesse contexto.
Outro aspecto prático interessante para o médico é a tendência de aumento da pontuação de cálcio das artérias coronárias em atletas master que, diferentemente dos não atletas, parece não se associar ao aumento de risco coronariano. [10]
É fundamental uma detalhada avaliação clínica para orientar a atividade física. [11,12] O diagnóstico de cardiopatias que oferecem riscos reduz a probabilidade de eventos graves. As diretrizes da AHA orientam essa avaliação para diferentes situações e grupos populacionais.
Vale a pena recordar que as recentes diretrizes de prevenção da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), [13] ao resumir o tópico sobre exercício, afirmam que qualquer quantidade de atividade física é melhor do que o sedentarismo.
Então, deixamos como mensagem final: na prática regular de atividades físicas muitas vezes menos é mais, porém quase sempre, menos é muito menos!
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Citar este artigo: Exercício: quando “menos é mais”? - Medscape - 9 de março de 2020.
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