Perda ponderal extrema: empreitada exige comprometimento para a vida toda

Michael Gorman se recusava a ir ao médico, mesmo quando seu peso ultrapassou 220 kg. Ele já não podia frequentar salas de cinema cujas cadeiras têm descanso de braço, ou pegar voos longos, por não caber no banheiro do avião. Michael era obeso desde a infância; na sua experiência os médicos fizeram pouco além de constrangê-lo.

“Comecei a perceber que ir ao médico significava ganhar um sermão sobre o meu peso, então parei de ir, a não ser em emergências extremas”, ele disse.

Foi só quando o comerciante norte-americano de 46 anos de idade se deu conta de que o fato de ser obeso poderia encurtar sua vida, que ele decidiu perder peso. Ele queria viver para cuidar dos pais, então soube que precisaria fazer uma mudança drástica. Em vez de procurar o seu médico, ele fez uma pesquisa por conta própria, e no inverno de 2017, decidiu adotar a dieta cetogênica.

Não foi fácil. Michael ia dormir mais cedo para evitar as dores de fome, e às vezes chorava até adormecer.

Agora, quase três anos depois, Michael perdeu mais de 115 kg. Ele geralmente não come entre meio dia e nove da manhã do dia seguinte, e se exercita de cinco a seis dias por semana. Ele vai ao médico duas vezes por ano para uma avaliação geral, mas conta que seu médico de fato o aconselha sobre sua perda ponderal. O médico juntou-se a ele na dieta cetogênica, disse Michael.

Falta de conhecimento

A obesidade está entre as doenças crônicas mais comuns nos Estados Unidos, mas ainda assim é uma das menos tratadas. E isso só vai piorar, diante da estimativa de que quase a metade dos adultos norte-americanos serão obesos em 2030, para além dos 40% atuais.

Uma das razões pelas quais os médicos da atenção primária lutam para conseguir tratar os pacientes com obesidade – especialmente aqueles com obesidade grave – é que muitos não sabem como fazê-lo, disse o Dr. Scott Kahan, médico e diretor do National Center for Weight and Wellness , nos EUA.

Normalmente, as faculdades de medicina não ensinam como tratar a obesidade, disse o Dr. Scott, e a American Medical Association (AMA) sequer reconhecia a obesidade como doença crônica até 2013.

“Eu não consigo pensar em outra doença que, se tratada, ajude os pacientes com tantas outras doenças”, disse a Dra. Fatima Cody Stanford, médica especialista em obesidade no Massachusetts General Hospital e colaboradora na Harvard University Medical School, nos EUA. Ainda assim, há uma escassez mundial de programas educacionais em obesidade para estudantes de medicina, residentes e médicos especialistas, mesmo sabendo que geralmente melhoram os resultados quando realizados.

Com este objetivo, a Obesity Medicine Education Collaborative (OMEC), uma iniciativa de várias sociedades médicas em parceria, criou 32 competências para introduzir a educação médica sobre obesidade mais cedo e melhorar a formação médica. Recursos adicionais foram disponibilizados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e pelo National Institutes of Health . No entanto, os médicos que estão na ativa de modo geral precisam se capacitar por conta própria.

“Fiquei profundamente chocado”

Até ser diagnosticado com gota, Steven Ray via seu médico apenas quando tinha resfriados, gripes e questões de saúde corriqueiras. Mesmo pesando mais de 160 kg, o norte-americano de 31 anos disse que não tinha problemas de saúde relacionados com a obesidade.

Ele perdeu peso várias vezes fazendo dietas, mas sempre ganhava os quilos que havia perdido e alguns a mais. No final das contas, o corretor de imóveis não conseguia subir escadas ou andar confortavelmente em quase nenhum veículo. No entanto, ele já havia aceitado a obesidade, até receber o diagnóstico de gota. Ele pesquisou sobre as complicações da gota associada à obesidade e soube que seu futuro lhe reservava doença renal, diabetes, dor articular e muito mais.

“Isso me balançou profundamente e me fez decidir acordar para a vida e perder peso”, contou Steven.

Seu médico prescreveu uma dieta rigorosa, de 1.400 calorias por dia. Agora, Steven geralmente pula o café da manhã e almoça frango ou salmão grelhados. Ele come um mix de nozes de lanche e termina o dia com jantando batatas assadas ou uma tigela de mingau de aveia. Ele também caminha por uma hora ou mais todos os dias e faz musculação. “Eu literalmente fui de ficar comendo batata no sofá para um guerreiro dos exercícios da noite para o dia”, disse ele.

Quando essa matéria estava sendo feita ele havia perdido quase 45 kg em um ano. Ele vai ao médico regularmente para fazer avaliações e obter motivação.

“Meu médico é daqueles das antigas, que é muito rigoroso, que ninguém quer contrariar. O fato de ele monitorar a minha perda ponderal me ajudou tremendamente, porque me manteve com o pé no chão, e sabendo que eu precisava continuar ali. O planejamento que ele fez também foi o único que funcionou para mim em longo prazo”, disse Steven.

Sem soluções fáceis

A dieta que funcionou para Steven não necessariamente seria efetiva para todo mundo, disse o Dr. Scott, que acrescentou que os médicos devem se lembrar de três coisas quando estiverem orientando seus pacientes sobre dietas:

1. Não existem estudos mostrando que alguma dieta é melhor que outra.

2. Dietas funcionam de forma diferente para as pessoas e dependem de vários fatores individuais.

3. Não existem avaliações para determinar antecipadamente qual dieta vai funcionar melhor para um paciente.

É importante fazer a anamnese completa do paciente, entender seu estilo de vida e a sua relação com a comida e o peso corporal antes de escolher o curso de tratamento, disse a Dra. Fatima. Os médicos nunca deveriam prescrever uma dieta ou mudança de estilo de vida que um paciente não é capaz ou não deseja seguir para o resto de sua vida, defendeu a médica, porque começar e parar dietas leva a um ciclo do peso, e, no final das contas, a um ganho ponderal maior. Muitos pacientes não entendem que a perda ponderal permanente exige um compromisso por toda a vida.

Claro, dieta e exercícios não são as únicas opções. A Food and Drug Administration (FDA) norte-americana aprovou cinco medicamentos controlados para tratar a obesidade que inibem o apetite ou fazem com que o paciente se sinta satisfeito com menos comida.

A Dra. Fatima disse que primeiro tenta mudanças no estilo de vida, como melhora da dieta e prática de exercícios, mas que prescreve medicamentos para pacientes com um índice de massa corporal (IMC) de 27 kg/m2 ou mais que apresentam patologias associadas à obesidade, como hipertensão, diabetes tipo 2 ou apneia obstrutiva do sono. Aqueles que apresentam boa resposta a esses medicamentos podem perder de 5% a 10% de seu peso corporal, disse ela.

No entanto, existem evidências de que os médicos estão prescrevendo pouco esses medicamentos. Um estudo recente mostrou que apenas 1,3% dos pacientes elegíveis para tratamento farmacológico receberam prescrição de algum medicamento para a perda ponderal, e que menos de um quarto dos profissionais de saúde aptos a prescrever medicamentos (nos Estados Unidos) é responsável por aproximadamente 90% das prescrições. Os autores afirmaram que isso pode ocorrer por diversos motivos, inclusive por falta de familiaridade com os medicamentos, ausência de cobertura do plano de saúde e a crença de que a obesidade é um problema primariamente comportamental, que deve ser tratado com mudanças de comportamento.

A opção da cirurgia

Jeanine Sherman tentou por anos perder peso por meio de dieta e prática de exercícios, sem auxílio médico, quando finalmente pediu que seu médico prescrevesse algum medicamento antiobesidade. Ele a surpreendeu ao recomendar uma cirurgia bariátrica no lugar do tratamento farmacológico.

Ela pesquisou sobre o assunto e descobriu o que descreve como um estigma contra o procedimento. Demorou três anos e mais 13 kg antes que ela optasse pela cirurgia em 2017. Agora Jeanine pesa 65 kg, muito menos que seu máximo, de 119 kg, e é uma das grandes defensoras da cirurgia bariátrica.

A dona de casa norte-americana de 47 anos adotou o nome de usuário “iamabariatricpatient” (@JeanineMSherman) no Twitter e começou a compartilhar informações sobre o procedimento, que ela diz ser subutilizado. Em 2018, Jeanine começou a frequentar conferências de pacientes e recebeu apoio financeiro de uma empresa que vende suplementos alimentares.

“Quanto mais pessoas conseguimos reunir, mais nossas vozes serão ouvidas e faremos a diferença”, ela disse.

A cirurgia bariátrica tem se mostrado efetiva em levar a uma grande perda ponderal e melhorar muitos problemas de saúde relacionados com o peso. O procedimento costuma ser considerado por pessoas com obesidade grave (IMC ≥ 40 kg/m2), que não conseguiram alcançar um peso saudável com mudanças no estilo de vida ou tratamento farmacológico, ou por aqueles com obesidade moderada (IMC ≥ 27 kg/m2) com patologias associadas à obesidade.

A cirurgia deveria ser prescrita em mais casos, inclusive para crianças, disse a Dra. Fatima. Na verdade, a American Academy of Pediatrics (AAP) em 2019 recomendou a cirurgia bariátrica como um tratamento seguro e efetivo.

A importância do apoio

As pessoas têm obtido mais sucesso na perda ponderal e manutenção do peso quando elas têm outras pessoas para motivá-las, seja por meio de um grupo de apoio ou de reunir outros em sua jornada para perda de peso. Os encontros podem ser presenciais ou virtuais.

Steven vivenciou primeiro o lado feio das mídias sociais.

Antes de perder peso, ele postou vídeos no YouTube sobre futebol universitário e usuários fizeram chacota dele por conta do peso. Deprimido, ele saiu das mídias sociais por seis meses, mas depois utilizou esses ataques como combustível para a determinação.

“Ninguém achava que eu perderia peso algum dia”, ele disse. Agora, com a conta no Twitter @StevenRay30 e em sua página no Facebook, ele ainda opina sobre futebol universitário, mas também fala sobre o andamento da sua perda ponderal para uma audiência que em sua maioria demonstra apoio, na qual se encontram inclusive alguns daqueles que riram dele no passado.

“Eu aprendi muito sobre mim mesmo”, contou Ray. “Eu tenho uma determinação incrível e a força de vontade para fazer o que eu quiser. Minha autoconfiança percorreu um longo caminho.”

Antes de perder peso, Michael, que segue dieta cetogênica, estava no Instagram “revelando a minha vida como um cara gordo”, posando sem camisa e com grandes porções de comida. Ele disse que percebeu que estava buscando validação para sua obesidade.

Agora, na conta de Instagram @gormy_goes_keto, ele posta fotos de antes e depois. Ele até começou um podcast, Fat Guy Forum , no qual compartilha outras histórias sobre perda ponderal e encoraja as pessoas a perderem peso.

“Para mim, as mídias sociais têm sido uma forma de ouvir sobre outras pessoas que estavam na mesma situação que eu, e um jeito de alcançar e ajudar pessoas”, disse Michael.

Falar com os pacientes é o primeiro obstáculo

O tratamento começa com o diálogo, mas mesmo abordar o assunto obesidade com os pacientes pode ser difícil. O Dr. Scott disse que muitos médicos usam uma abordagem pesada, dando sermão, amedrontando ou constrangendo as pessoas.

“Isso acaba com a relação médico-paciente. Os pacientes não querem ir ao médico por não terem perdido peso ou porque não querem ouvir que precisam perder peso”, disse ele.

Em vez disso, o médico deveria pedir permissão do paciente para discutir sobre obesidade e respeitar sua autoridade caso ele recuse, disse o Dr. Scott, independentemente do grau de obesidade do paciente. Se a pessoa concordar, o médico deve progredir gentilmente, discutindo as complicações da obesidade e porque ele ou ela poderia querer perder peso, acrescentou ele.

A Dra. Fatima recomenda uma abordagem mais agressiva, mesmo que o paciente não queira falar sobre isso.

“Eu acho que estamos sendo tímidos”, ela disse. “Eu não peço permissão para discutir sobre diabetes, hipertensão ou doença cardíaca. Nós deveríamos tratar a obesidade como qualquer outra doença crônica.”

E quando um paciente pede ajuda para perder peso?

Os médicos devem ser empáticos e oferecer apoio, deixando claro que gostariam de ajudar, disse o Dr. Scott, acrescentando que os médicos que não estão confiantes em sua habilidade de tratar a obesidade podem se capacitar. Os médicos norte-americanos que acharem que algum paciente precisa ser acompanhado por um especialista podem encontrar um no site do American Board of Obesity Medicine, que lista mais de 3.000 especialistas por região dos EUA.

A perda ponderal importante é difícil, e raramente é conquistada na primeira tentativa. Falhas e reveses são comuns.

É um erro tratar a perda ponderal apenas como um problema de força de vontade ou desejo, disse a Dra. Fatima, acrescentando que a obesidade é causada por muitos fatores, como o ambiente, saúde mental e biologia individual. “Há muito mais fora do nosso controle do que imaginamos”, ela disse.

Por isso, os médicos precisam ser pacientes e entender que estão nessa jornada de longa distância, ela disse. “A obesidade não surge do dia para a noite, e não será resolvida do dia para a noite.”

James F. Sweeney é um escritor freelancer nos EUA. 

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Citar este artigo: Perda ponderal extrema: empreitada exige comprometimento para a vida toda - Medscape - 5 de março de 2020.