Discussão
A pseudo-obstrução aguda do cólon (POAC) também costuma ser designada pelo seu epônimo, síndrome de Ogilvie. É caracterizada por grave distensão do cólon na ausência de obstrução mecânica. [1] O mecanismo fisiopatológico exato da pseudo-obstrução aguda do cólon não foi claramente elucidado. [2] No entanto, uma teoria sugere que a disfunção do sistema nervoso autônomo causa aumento do tônus simpático, diminuição do tônus parassimpático ou a associação de ambos. [3]
A pseudo-obstrução aguda do cólon tem muitas origens, entre as causas mais comuns estão: trauma, infecção grave, doença cardíaca (p. ex.: infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva), cirurgia recente, desequilíbrio eletrolítico e hipotireoidismo grave. [4] Este paciente é um homem de idade avançada, com várias comorbidades e distensão intestinal nos exames de imagem, mas sem indícios clínicos de obstrução mecânica. Por isso seu quadro corresponde ao diagnóstico de pseudo-obstrução aguda do cólon.
A incidência da pseudo-obstrução aguda do cólon é de cerca de 100 casos por 100.000 internações hospitalares, embora o quadro possa ser subnotificado. [5] A prevalência foi de 0,29% em um estudo feito com 2.703 grandes queimados em estado grave. [6] Em outro estudo realizado com 10.468 pacientes que fizeram artroplastia de quadril, a prevalência de pseudo-obstrução aguda do cólon durante o pós-operatório foi, mais uma vez, de 0,29%. [7] No entanto, sua prevalência pode ser muito mais alta entre os pacientes que fazem cirurgia ortopédica de grande porte, com notificação de 0,65% a 1,3% casos. [8] Cerca de 95% dos pacientes têm doenças concomitantes clínicas ou cirúrgicas; os demais casos de pseudo-obstrução aguda do cólon são idiopáticos, [9] com razão de 1,5 para 1,0 entre o sexo masculino e feminino, respectivamente. [10] Este quadro costuma acometer pessoas idosas na sexta década da vida [10]; no entanto, estudos recentes revelaram aumento da média de idade para a sétima ou a oitava décadas da vida. [7,11]
Pacientes com pseudo-obstrução aguda do cólon em geral apresentam sinais e sintomas obstrutivos como náuseas, vômitos e dor abdominal. No entanto, seu quadro difere da obstrução mecânica pelo fato de cerca de 40% a 50% dos pacientes continuarem a eliminar flatos. [12] Ao exame, quase todos os pacientes têm distensão abdominal de início súbito e curso progressivo, dor à palpação abdominal e ausência de fezes no reto ao toque retal. [13] Não são observadas diferenças importantes entre os sinais e sintomas dos pacientes com pseudo-obstrução aguda do cólon e os pacientes com isquemia ou perfuração intestinal – exceto em termos de maior incidência de febre entre os pacientes com estes quadros. [10] Deste modo, além dos importantes diferenciais (como a obstrução intestinal mecânica de qualquer etiologia), a isquemia e a perfuração intestinal são outros diagnósticos diferenciais a serem considerados. Estes englobam o megacólon tóxico crônico ou agudo, a doença de Hirschsprung, a diverticulite, a isquemia mesentérica, crônica ou aguda e os tumores. [14]
O diagnóstico da pseudo-obstrução aguda do cólon geralmente é um diagnóstico de exclusão que depende muito da anamnese, dos sinais e sintomas clínicos e dos achados nos exames de imagem. [15] A mais importante ferramenta diagnóstica é a radiografia simples, que revela grande dilatação do cólon, comprometendo o ceco, o cólon ascendente e o cólon transverso. Outras características da pseudo-obstrução aguda do cólon são os septos do cólon bem definidos, a preservação das haustrações e o borramento do contorno da luz colônica. [1,10] Isso ajuda a descartar causas de obstrução mecânica, de obstrução de delgado ou perfuração franca. [1] O ceco é a região mais comum de perfuração [16] e a radiografia simples permite medir o diâmetro cecal; uma dilatação de cerca de 12 cm é sugestiva de perfuração. [17] O enema com contraste pode ser usado se a radiografia simples não excluir obstrução mecânica do cólon. Do mesmo modo, a TC pode ajudar a descartar perfuração, obstrução ou megacólon tóxico. [18] Exames laboratoriais podem indicar a investigação de leucocitose, desequilíbrio eletrolítico e insuficiência renal ou azotemia. [19]
Os objetivos do tratamento são o alívio da dor, o alívio dos sintomas associados à motilidade intestinal e o suporte nutricional. [20] Assim, a conduta pode ser classificada como conservadora, com tratamento de suporte e farmacológico, descompressão por colonoscopia e intervenção cirúrgica. [20] Os pacientes são orientados a permanecer em jejum. Depois de descartar a perfuração e a isquemia, qualquer causa subjacente, como insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória ou sepse devem ser tratadas com prontidão. [21] O desequilíbrio eletrolítico deve ser corrigido por via intravenosa. [21]
A descompressão nasogástrica é indicada por meio de uma sonda, e os eventuais medicamentos usados que reconhecidamente inibam a motilidade gástrica devem ter sua dose reduzida ou ser suspensos. [21] Em caso de iminência de perfuração, evitar espirometria de incentivo, ventilação intermitente com pressão positiva e ventilação mecânica. Outras medidas menos eficazes: enemas seriados, uso de sonda retal e sigmoidoscopia rígida. [22] O tratamento farmacológico representa outra parte importante da conduta conservadora. Isto é feito usando pró-cinéticos (metoclopramida ou cisaprida) [23] e inibidores da colinesterase (neostigmina). [24] Catárticos, como a lactulose, baixas doses de polietileno glicol ou supositórios diários de bisacodil para induzir o esvaziamento retal podem induzir melhora dos sintomas e prevenir recidivas. [25]
A colonoscopia flexível, por outro lado, é diagnóstica e terapêutica ao descartar a obstrução mecânica, fazer a descompressão do cólon e obter biópsia em caso de massa colônica. [4,10] Este procedimento é seguro e eficaz; um estudo retrospectivo concluiu que a descompressão por colonoscopia é melhor que a administração de neostigmina. [26] No entanto, o procedimento tem algumas dificuldades técnicas quando comparado a outras colonoscopias diagnósticas eletivas. Dentre as quais, a impossibilidade de preparo intestinal antes do procedimento com subsequente comprometimento da visibilidade, ter de insuflar uma quantidade mínima de ar para evitar o risco de aumentar a dilatação do ceco e o risco de perfuração. [27] No entanto, a recidiva após uma descompressão isolada é comum (18% a 65%), [10,26,28] e pode ser reduzida pela colocação de drenos de descompressão no cólon proximal. [29] Contudo, esses cateteres podem obstruir. Uma alternativa é fazer descompressão seriada do cólon. [27]
Neste caso, o paciente foi inicialmente tratado de modo conservador, inclusive permanecendo em jejum, fazendo hidratação venosa, e com a colocação de sonda nasogástrica. Ele recebeu neostigmina, e teve melhora inicial do quadro; no entanto, sua distensão abdominal piorou no dia seguinte. Ele fez colonoscopia de descompressão duas vezes durante essa internação, e os sinais e sintomas tiveram uma melhora acentuada. A colonoscopia não mostrou sinais de obstrução mecânica (Figura 5).
Figura 5.
Figura 5.
Nos pacientes com pseudo-obstrução aguda do cólon, a intervenção cirúrgica é o último recurso após a conduta conservadora se houver falha da descompressão colônica ou diante de sinais ou sintomas clínicos de perfuração, isquemia ou sepse abdominal. [10,30] O dreno de cecostomia é o procedimento de escolha caso não haja perfuração isquêmica; o tubo pode ser removido mais tarde, sem necessidade de outra intervenção cirúrgica. [16,31] No entanto, há indicação de ressecção do ceco ou do cólon ascendente se a parede do ceco estiver fina pela gravidade da dilatação. [10,31]
Por outro lado, se houver indícios de isquemia ou perfuração intestinal, deve-se proceder à laparotomia de urgência. O segmento comprometido deve ser ressecado, e a seguir proceder a uma anastomose primária ou a um procedimento de derivação, dependendo da existência de perfuração, contaminação fecal e da amplitude do segmento intestinal comprometido. [10,32] A colectomia abdominal total pode ser a intervenção de escolha para os pacientes com constipação crônica, pseudo-obstrução do cólon e uma zona de transição no cólon descendente, enquanto a colectomia subtotal é indicada para alguns pacientes com perfuração. [33] Se houver indicação de cirurgia, as precauções a serem tomadas são: administrar uma quantidade suficiente de líquidos durante o peroperatório, a fim de assegurar a perfusão do intestino, e antibióticos intravenosos como profilaxia. [32]
Teste
Uma senhora de 73 anos com doença de Alzheimer leve procura atendimento no pronto-socorro com distensão abdominal. Ela apresentava constipação intestinal há cinco dias com distensão abdominal progressiva nos últimos três dias. Também referia anorexia e náuseas sem vômitos.
Ao exame, a paciente parece estar desconfortável e com leve distensão abdominal. Sinais vitais normais. A palpação do abdome revela acentuada distensão abdominal com diminuição da peristalse e desconforto moderado à palpação à esquerda, sem sinal de descompressão dolorosa nem defesa. Os resultados dos exames laboratoriais foram:
Sódio: 137 mmol/L
Potássio: 2,5 mmol/L
Cloreto: 108 mmol/L
Nitrogênio ureico: 41 g/dL
Creatinina: 1,10 mg/dL
Glicose: 107 mg/dL
A TC do abdome revela dilatação cecal importante, de 11 cm de diâmetro, sem sinais de peritonite ou obstrução.
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Citar este artigo: Homem de 65 anos com abdome muito distendido - Medscape - 7 de janeiro de 2020.
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