Discussão
A TC do abdome revela massa cística no quarto segmento hepático com margem irregular e contendo líquido. A massa se comunica com a vesícula biliar e está associada a uma pequena quantidade de líquido livre circundando o fígado e na cavidade peritoneal.
Estes achados de imagem em quadro de eosinofilia, reação alérgica associada e história de dor abdominal aguda e sensação súbita de pressão abdominal são sugestivos de ruptura de cisto hidático.
A equinococose, também conhecida como doença hidática alveolar ou hidatidose, é uma infecção causada pelo estágio larval de pequenas tênias de Echinococcus spp. O Echinococcus é um parasita zoonótico cujo ciclo de vida ocorre primariamente entre cães domésticos (hospedeiro definitivo) e ungulados domésticos (hospedeiro intermediário). A equinococose é encontrada em estudos em todo o mundo com prevalência entre 1% e 10% nas regiões endêmicas como a China, o Oriente Médio e a América do Sul. [1]
São reconhecidas três formas de hidatidose humana: O Echinococcus granulosus e o Echinococcus vogeli produzem lesão cística unilocular, enquanto o Echinococcus multilocularis produz lesões alveolares multiloculares localmente invasivas. O E. vogeli é pouco comum, sendo ocasionalmente encontrado nas altas montanhas da América do Sul. O E. multilocularis é mais comum do que o E. vogeli, mas provavelmente não é o agente etiológico deste caso. Difere do E. granulosus pelo fato de permanecer em fase proliferativa, sempre ser multilocular e sobreviver em caninos selvagens como hospedeiros definitivos e pequenos roedores como hospedeiros intermediários.
A forma adulta do E. granulosus (com três a cinco milímetros) habita os intestinos do hospedeiro definitivo (que são mais comumente cães, mas também pode ser encontrada em coiotes e lobos). O E. granulosus produz três proglotes: maduro, imaturo e gravídico. Os proglotes gravídicos se dividem em ovos que podem ser encontrados nas fezes do hospedeiro definitivo. Os hospedeiros intermediários, como humanos, ovinos, bovinos e caprinos, se infectam ao consumir plantas contaminadas por fezes de animais infectados ou pelo contato direto com um animal infectado. Depois de humanos ingerirem os ovos, estes eclodem em embriões no intestino delgado. Os embriões penetram na mucosa intestinal, entram na circulação porta e são transportados para o fígado. [2,3] Alguns são destruídos no fígado, enquanto outros formam cistos hidáticos. Um pequeno percentual dos ovos pode passar pelo fígado e formar cistos em outras partes do corpo, como pulmão, sistema nervoso central (SNC), baço e pâncreas. Após o desenvolvimento de embriões em determinado órgão, estes transformam em cistos com larvas de equinococos. [4] Este processo é chamado de equinococose primária.
O cisto é formado por duas camadas: o endocisto, que é preenchido por líquido transparente, e o pericisto, cápsula fibrosa que constitui a resposta do hospedeiro ao crescimento do cisto hidático. [2,3] As substâncias nutritivas que contribuem para o crescimento do cisto passam pelo pericisto. O pericisto engloba o endocisto, que é de origem larval. [5] É formado por uma membrana adventícia, uma membrana anista e uma membrana germinativa. Cistos-filhos crescem na face interna da camada germinativa, bem como vesículas chamadas de cápsulas prolígeras. Novas larvas, denominadas protoscoleces, crescem em grande número no interior da cápsula prolígera. Os cistos tipicamente têm crescimento lento em um período de anos, aproximadamente um a três centímetros por ano. [3]
Na equinococose primária, aproximadamente dois terços dos pacientes apresentam cisto hidático hepático. Em 85% dos casos, os cistos se localizam no lobo direito do fígado. [5] O segundo órgão mais infectado é o pulmão. Devido à lenta velocidade de crescimento dos cistos, pacientes com cistos simples sem complicações costumam ser assintomáticos. Com frequência os cistos são achados incidentais em exames de rotina. Nos pacientes com equinococose hepática, os sinais e sintomas mais comuns são dor abdominal leve e massa no andar superior do abdome. Ao exame pode haver hepatomegalia, além da massa abdominal palpável. Cerca de 10% dos pacientes têm eosinofilia. [4]
Achados mais graves existem quando há complicações da hidatidose. A complicação mais frequente da equinococose hepática é a ruptura intrabiliar, que ocorre em cerca de 10% a 15% dos pacientes. [4] Isto resulta em obstrução biliar, manifestando-se como cólica biliar e icterícia. Em alguns casos, pode ser seguida de colangite ou, mais raramente, pancreatite. Também pode ocorrer infecção do cisto, que costuma ser causada pelas bactérias do sistema biliar. Isto pode resultar em febre e leucocitose, e a possível formação de abscesso hepático. Os pacientes podem evoluir para sepse e devem ser tratados prontamente com antibióticos de amplo espectro se houver sinais de infecção sistêmica.
A ruptura de um cisto hidático na cavidade peritoneal pode ocorrer espontaneamente ou pode ser causada por trauma, como neste caso. Os sinais e sintomas após a ruptura costumam ser agudos e podem ser dor abdominal intensa, síncope ou febre. Alguns pacientes apresentam sinais de reação alérgica, como prurido, urticária, eosinofilia ou até mesmo anafilaxia. A ruptura intraperitoneal geralmente resulta em implante secundário dos cistos na cavidade peritoneal. Algumas complicações raras da hidatidose hepática, porém possíveis, são ascite, hipertensão porta, síndrome de Budd-Chiari ou compressão da veia cava.
A ruptura do cisto para a veia cava é uma complicação rara, porém fatal em todos os casos. A hidatidose pulmonar, quando sintomática, pode causar dor torácica, tosse crônica ou hemoptise. Os cistos podem romper para a árvore brônquica e causar a expectoração de líquido cístico. A ruptura do cisto hidático na cavidade pleural causa dor torácica tipo pleurítica e dispneia. Embora rara, a localização de cistos hidáticos no sistema nervoso central pode causar sintomas neurológicos relacionados com o efeito de massa, como cefaleia e convulsão. A infecção do tecido ósseo pode causar fraturas patológicas resultantes da invasão da cavidade medular e da lenta erosão óssea. O comprometimento cardíaco pode resultar em pericardite ou alterações da condução. [3]
Várias técnicas de imagem, radiográficas e afins, podem ser utilizadas para a detecção e a avaliação dos cistos hidáticos nas diferentes partes do corpo. As radiografias simples podem mostrar os cistos pulmonares como massas redondas com densidade uniforme. [4] Os cistos hidáticos não costumam ser vistos pela radiografia simples de abdome, exceto em caso de calcificação. A ultrassonografia é o método de escolha para a detecção e a avaliação dos cistos hidáticos hepáticos. O exame pode revelar cistos bem definidos, com paredes finas ou espessas nos órgãos sólidos. [4] Também pode determinar a densidade do líquido no interior do cisto.
O achado patognomônico pela ultrassonografia é a presença de cistos-filhos; no entanto, pequenos cistos com menos de dois centímetros de tamanho e os cistos periféricos podem não ser identificados pela ultrassonografia. O cisto hidático pode não ser diferenciável de simples cistos benignos se não houver sinais de cistos-filhos. A tomografia computadorizada não é mais sensível nem mais específica do que a ultrassonografia, mas é útil na localização do cisto e na definição da sua relação com outras estruturas, como os grandes vasos ou as estruturas biliares. Isto é muito importante quando o médico está considerando uma conduta cirúrgica. [4]
O diagnóstico por métodos imunológicos é muito sofisticado, sendo usado para diferenciar os cistos benignos simples do cisto hidático. Também é usado para a monitorização pós-cirúrgica de persistência da doença. A parte mais valiosa da sorologia para o diagnóstico do cisto hidático humano doença é a imunoeletroforese. [4] É muito específica, mas exige altos níveis de anticorpos para ser sensível. É também o melhor exame para o monitoramento pós-cirúrgico por causa de sua reversão relativamente rápida para resultado negativo com a eliminação do organismo. O Enzyme-Linked Immunosorbent Assay (ELISA) é um excelente exame para o diagnóstico primário, mas não é útil no acompanhamento pós-cirúrgico porque leva anos para sororreverter. A aglutinação em látex ou os testes de hemaglutinação indireta também podem ser utilizados para fazer o diagnóstico. A sensibilidade destes testes é melhor para a doença hepática, mas é muito menos sensível para a detecção de doença pulmonar ou em outro órgão.
A cirurgia é o tratamento de escolha para o cisto hidático, mas atualmente muitos cistos são tratados por meio de aspiração percutânea, com infusão de substâncias escolicidas seguida da reaspiração (PAIR, sigla do inglês Puncture, Aspiration, Injection, Reaspiration). A estratégia PAIR pode ser uma boa abordagem para tratar pacientes com doença inoperável, sendo tipicamente executada na vigência de tratamento anti-helmíntico para diminuir o risco de disseminação do cisto. O estagiamento pela ultrassonografia é utilizado para determinar o método ideal de tratamento.
O sucesso da abordagem cirúrgica depende da localização, do tamanho do cisto e do potencial de lesar as estruturas adjacentes. O PAIR é contraindicado para os cistos superficiais, os que têm comunicação com a árvore biliar e os cistos septados. A cirurgia ainda é o tratamento de escolha em caso de cistos complicados. A remoção dos cistos deve ser feita com cautela para não contaminar os tecidos adjacentes, o que poderia resultar em anafilaxia e disseminação da doença pelos protoscoleces infecciosos. Em casos de ruptura intraperitoneal, a cavidade peritoneal deve ser examinada em busca de elementos do cisto hidático e lavada abundantemente com grande quantidade de soro fisiológico.
O albendazol e o mebendazol são utilizados para o tratamento clínico da hidatidose dos pacientes com contraindicação de cirurgia. O albendazol é o medicamento de escolha pela sua maior absorção no trato gastrintestinal, que resulta em níveis séricos mais elevados. Vários fatores podem ser utilizados para prever a resposta do paciente ao tratamento. Estes medicamentos também podem ser utilizados para profilaxia perioperatória. Uma revisão sistemática com metanálise concluiu que os desfechos do tratamento são melhores quando a cirurgia ou a estratégia PAIR são associadas a benzimidazólicos administrados no pré-operatório ou no pós-operatório. [6] Este estudo também constatou que o tratamento com a associação de albendazol e praziquantel resultou em maior atividade antiescolicida e anticística, e teve maior probabilidade de resultar em cura ou melhora, em comparação com o uso de albendazol isoladamente.
Esta paciente foi encaminhada para o setor de cirurgia e operada na mesma noite. Os achados intraoperatórios foram ruptura intrabiliar e intraperitoneal do cisto hidático hepático. Foi feita a retirada do líquido cístico e de seus elementos, bem como a esterilização com solução salina hipertônica. Foi feita colecistectomia com inserção de um tubo T. No pós-operatório, a paciente foi tratada com albendazol e teve alta hospitalar após cerca de duas semanas. Ela foi instruída a continuar o albendazol durante três meses. Na consulta de acompanhamento pós-operatório em um mês ela estava bem e sem complicações.
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Citar este artigo: Jovem de 16 anos com fortes dores abdominais após um abraço - Medscape - 5 de dezembro de 2019.
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