O uso de limiares específicos por sexo para o teste de alta sensibilidade da troponina cardíaca 1 (hs-cTnI) em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) identificou cinco vezes mais mulheres do que homens com lesão miocárdica, mas isso não resultou em melhores tratamentos ou desfechos entre as mulheres, de acordo com uma nova análise do estudo High-STEACS.
A probabilidade de mulheres receberem tratamento para a síndrome coronariana aguda foi a metade da dos homens, embora as taxas de intervenção diagnóstica e terapêutica e de prevenção tenham aumentado para ambos após a implementação dos limiares específicos por sexo. Essa disparidade persistiu em análises restritas aos participantes com infarto agudo do miocárdio (IAM) tipo 1 adjudicado, e tanto em mulheres mais jovens quanto em mais velhas.
Além disso, os desfechos não foram melhores. Os pacientes (homens e mulheres) identificados pelo novo teste tinham risco de eventos cardiovasculares em um ano: um a cada oito pacientes morreu por doença cardiovascular ou teve IAM recorrente, escreveram os autores no periódico Journal of the American College of Cardiology.
"Precisamos continuar a educar os médicos sobre a importância da troponina de alta sensibilidade como teste diagnóstico, e a promover a investigação diagnóstica para doença coronariana, principalmente nas mulheres, para tentar diminuir essa diferença entre homens e mulheres", disse ao Medscape o autor sênior, Dr. Nicholas Mills, médico da University of Edinburgh, na Escócia.
Em um editorial que acompanha o estudo, o Dr. Allan S. Jaffe e a Dra. Sharonne N. Hayes, ambos médicos da Mayo Clinic, nos Estados Unidos, escreveram: "Está claro, baseado neste estudo, que simplesmente melhorar a acurácia diagnóstica não diminui as disparidades de gênero, profundamente enraizadas nas atitudes, práticas e desfechos, ou seja, se ninguém agir com base nos dados, nenhum teste diagnóstico terá valor adicional."
Nem os editorialistas, nem o Dr. Nicholas ficaram surpresos com a ausência de efeito sobre os desfechos. "Quando estudei sobre a troponina cardíaca, achei que ela teria um impacto drástico sobre os desfechos dos pacientes", disse o Dr. Nicholas. "Mas, ao nos acostumarmos com o uso na prática clínica, ficou claro que identificamos um grupo muito maior de pacientes com doença cardíaca subjacente mais complexa e com comorbidades, e que o tratamento pode ser difícil. Portanto, talvez não seja surpreendente não conseguirmos melhores desfechos."
Na análise principal do High-STEACS, o uso do teste hs-cTnI com um valor-limite de diagnóstico, no percentil 99, sexo específico, de 34 ng/L para homens e 16 ng/L para mulheres, resultou na reclassificação de um em cada seis pacientes com lesão miocárdica que não tinham sido identificados em um teste de troponina padrão. No entanto, apenas um terço desses pacientes foram diagnosticados como IAM tipo 1, e não houve benefício em termos de desfecho primário de IAM ou morte por doença cardiovascular em um ano.
Na nova análise pré-especificada estratificada por sexo, os desfechos foram melhores entre os homens na fase de implementação do estudo, embora a significância tenha sido limítrofe na análise ajustada, disse o Dr. Nicholas.
O desfecho primário se deu em 18% dos homens com lesão miocárdica durante a fase de validação, e em 15% durante a fase de implementação (razão de risco ajustada ou adjusted hazard ratio, aHR, de 0,85; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,71 a 1,01) e em 18% e 17%, respectivamente, das mulheres (HR = 1,11; IC 95%, de 0,92 a 1,33).
Na década de 90, quando foi introduzida na prática clínica, a troponina foi considerada um teste diagnóstico sem relação com o sexo. Mas, 30 estudos e uma recente metanálise mostraram consistentemente que os limiares de referência superior, no percentil 99, são duas vezes maiores nos homens do que nas mulheres, explicou o Dr. Nicholas.
A quarta definição universal de IAM, publicada em agosto de 2018, também recomenda limiares específicos por sexo para os testes de troponina, assim como as orientações de uma série de testes de hs-troponina aprovados para a prática clínica nos EUA nos últimos 12 meses. Ainda assim, uma pesquisa global realizada em quase 2.000 instituições mostrou que apenas um em cada cinco hospitais que usam testes com hs-troponina, usa limiares específicos por sexo.
Na presente análise, envolvendo 22.562 mulheres e 25.720 homens do estudo High-STEACS, o uso do teste hs-cTnI com valores-limites específicos por sexo aumentou em 25% a taxa de diagnósticos de IAM tipo 1 entre as mulheres e em 6% entre os homens. O teste também aumentou os diagnósticos de IAM tipo 2 (39% entre as mulheres e 9% entre os homens) e de lesão miocárdica não isquêmica (67% e 12%, respectivamente).
Embora mais mulheres tenham sido identificadas com lesão miocárdica não isquêmica, mesmo aquelas com IAM tipo 1 adjudicado tiveram menos chance do que os homens de realizar uma angiografia coronariana (53% vs. 73%), revascularização coronariana (35% vs. 57%) e receber uma prescrição para prevenção secundária, como terapia antiplaquetária dupla (54% vs. 67%), estatinas (31% vs. 41%) e betabloqueadores (33% vs. 42%; P < 0,001 para todos).
"Temos de lembrar que a troponina cardíaca é apenas um aspecto do diagnóstico clínico de IAM", disse o Dr. Nicholas.
"Embora seja um componente importante, existem outros. De um jeito ou de outro, acho que ainda não convencemos os médicos de todo o mundo que pequenos aumentos da troponina cardíaca de alta sensibilidade são importantes e devem levar à mesma investigação diagnóstica e tratamento feitos nos pacientes com infartos mais substanciais."
Ainda em seus comentários, ele disse: "Também há a percepção, que eu acho muito comum entre os profissionais de saúde, de que as mulheres têm menos probabilidade de sofrer de doença coronariana do que os homens. Essa é uma crença falsa na minha opinião. Se você observar as taxas de mortalidade por doença coronariana entre homens e mulheres em todo o mundo, ela é a mesma – 1 a cada 5."
No início do estudo, as mulheres com lesão do miocárdio eram mais velhas que os homens (média de 75 vs. 68 anos), mas apresentaram fatores de risco cardiovascular, uso de medicamentos, e risco de mortalidade no escore GRACE (média de 147) semelhantes. A frequência de dor no peito na entrada (66% vs. 74%) e de alterações eletrocardiográficas (27% vs. 36%) foi menor, mas a diferença não foi significativa.
O Dr. Allan e a Dra. Sharonne disseram que muitos estudos anteriores usando troponina cardíaca hs-t (hs-cTnT) falharam em demonstrar benefícios substanciais dos valores-limites específicos por sexo, e que a taxa de reclassificação de cinco vezes no High-STEACS é maior que a maioria.
Possíveis explicações são que os estudos de hs-cTnT podem ter incluído menos pacientes idosos e mulheres, e que os valores de corte de hs-cTnT para homens e mulheres são diferentes (10 ng/L e 15 ng/L). Também pode ser que o teste de alta sensibilidade da troponina cardíaca 1 usado seja mais sensível, além disso, o teste foi realizado seis ou 12 horas após o início dos sintomas, em vez de em intervalos de uma ou duas horas, como na maioria dos estudos.
"Tem sido consistentemente observado que as mulheres buscam atendimento mais tarde após o início dos sintomas do IAM, o atendimento das mulheres no pronto-socorro também leva mais tempo, por conta de uma triagem mais longa e maior intervalo porta-balão", disseram os editorialistas.
"A consequência disso pode muito bem ser que as mulheres se encontram na parte inferior da curva de concentração de tempo, onde elas não mostram uma rápida mudança no padrão. A menos que o paciente esteja sob observação, essa mudança pode passar despercebida, de forma que os aumentos serão interpretados como crônicos e estáveis."
Os editorialistas pediram cautela na extrapolação entre estudos europeus e norte-americanos devido a diferenças nos critérios diagnósticos, mas também sugeriram que pode ser ainda mais importante nos Estados Unidos "fazer uma história, um exame físico e qualquer teste diagnóstico indicado para determinar a etiologia da elevação da troponina cardíaca de alta sensibilidade para orientar a terapia".
O Dr. Nicholas disse que os médicos ainda estão aprendendo a melhor maneira de usar a hs-troponina, e que o recente estudo HiSTORIC foi mais um passo na direção certa. Os pesquisadores estão atualmente elaborando uma série de estudos para explorar os fatores ligados aos pacientes e médicos, que levam a disparidades entre os sexos na investigação diagnóstica e tratamento da suspeita de IAM.
"Também queremos explorar os mecanismos que determinam as diferenças nas concentrações cardíacas de troponina entre homens e mulheres", disse ele.
"Acho que se pudermos explicar aos médicos por que as mulheres têm concentrações mais baixas de troponina cardíaca, é muito mais provável que as pequenas elevações nas mulheres sejam consideradas importantes e que os valores-limite específicos por sexo para IAM sejam adotados."
O estudo foi financiado pelo British Heart Foundation Centre for Cardiovascular Science. Dr. Nicholas Mills informou que recebeu honorários da Abbott Diagnostics, Roche Diagnostics e Singulex. Dr. Allan S. Jaffe informou sobre serviços de consultoria para a Roche, Siemens, Abbott, Beckman-Coulter, Singulex, Sphingotec, Radiometer, Ortho Diagnostics, Quidel, Brava, Quanterix e Nanosfera. Dra. Sharonne N. Hayes informou não ter conflitos de interesses relevantes.
J Am Coll Cardiol. Publicado on-line em 14 de outubro de 2019. Abstract, Editorial
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Citar este artigo: Mais casos de lesão miocárdica entre mulheres não significa mais tratamento para elas, mostra estudo - Medscape - 21 de outubro de 2019.
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