COMENTÁRIO

Atualização da diretriz de prevenção cardiovascular cumpre o que promete

Dr. Mauricio Wajngarten

Notificação

17 de outubro de 2019

A Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia – 2019 cumpre a promessa de realmente atualizar "as estratégias de abordagem dos fatores de risco clássicos e discutir novos conceitos, como a necessidade de agregar o conhecimento de fatores de risco emergentes – emergentes – por exemplo, espiritualidade –, fatores socioeconômicos e ambientais, bem como estratégias adicionais como o uso de vacinas."

O texto é longo, e eventualmente redundante, mas apresenta uma verdadeira revisão de cada tópico. Para aqueles que preferem objetividade, como eu, tabelas e figuras oferecem recomendações resumidas, com valor prático.

Neste texto, apontarei aspectos que chamaram a minha atenção em cada tema abordado pela diretriz.

Estratificação de risco cardiovascular para prevenção e tratamento da aterosclerose

O tópico segue as recomendações do Departamento de Aterosclerose da SBC (SBC-DA), que considera quatro níveis de risco cardiovascular: muito alto, alto, intermediário e baixo. O SBC-DA adota o escore de risco global (ERG) de Framingham, que aprimora a estratificação de risco considerando a presença de múltiplos fatores, aterosclerose subclínica e manifestações da doença cardiovascular.

O aprimoramento da estratificação é particularmente útil para os pacientes com risco cardiovascular intermediário, de acordo com o escore de risco global – nesse sentido, a documentação de aterosclerose subclínica pela observação de placas em carótidas ou coronárias, índice tornozelo-braquial < 0,9; escore de cálcio > 100; e aneurisma de aorta abdominal.

Outros pontos são a não obrigatoriedade do jejum para a dosagem do colesterol total e da lipoproteína de alta densidade (HDL, sigla do inglês, High Density Lipoprotein), bem como a mudança na estratificação de risco de indivíduos em uso de estatina, multiplicando o colesterol total por 1,43.

Dislipidemias

No tratamento medicamentoso da hipercolesterolemia, a ezetimiba ganhou recomendação classe I quando a meta da lipoproteína de baixa densidade (LDL, sigla do inglês, Low-Density Lipoprotein) não for atingida com o tratamento com estatinas na maior dose tolerada por pacientes com risco cardiovascular muito alto. Por outro lado, os inibidores de PCSK9 receberam recomendação classe II para pacientes com alto risco em tratamento otimizado com estatinas na maior dose tolerada – associada à ezetimiba ou não – e que não tiverem alcançado as metas recomendadas de LDL-C ou HDL-C.

O tratamento medicamentoso da hipertrigliceridemia grave com altas doses de ácidos graxos ômega 3 (de 4 g a 10 g por dia) associado a outros hipolipemiantes quando não forem alcançados os níveis desejados, recebeu recomendação classe I. Com base no recente estudo REDUCE-IT, também foi fortemente recomendado agregar a formulação à base de icosapenta-etil, 4 g/dia em pacientes com alto risco cardiovascular que estiverem em uso de estatinas e apresentarem trigliceridemia elevada. No entanto, a formulação ainda não está disponível no Brasil.

Diabetes e síndrome metabólica

A diretriz ressalta a importância de estimar os riscos miocárdico e aterosclerótico.

Não há um método padronizado para estimar o risco de insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes. A diretriz aponta como ferramentas disponíveis a medida do peptídeo natriurético cerebral plasmático (BNP), a avaliação ecocardiográfica da função diastólica e o uso de calculadoras de risco, como: Health ABC Heart Failure Score e Framingham Heart Failure Risk Score.

Para a prevenção de indivíduos com risco de insuficiência cardíaca ou com quadro estabelecido de insuficiência cardíaca são referidos estudos recentes, que mostraram efeitos benéficos dos inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2, sigla do inglês, Sodium-Glucose Cotransporter 2): empagliflozina, canaglifozina e dapagliflozina. Por outro lado, o uso de rosiglitazona, pioglitazona ou saxagliptina é contraindicado.

Para pacientes com risco de insuficiência cardíaca, a introdução precoce de terapias anti-remodelamento, como inibidores do sistema renina-angiotensina e beta bloqueadores, parece ser benéfica.

Para a avaliação do risco aterosclerótico de pacientes com diabetes ou síndrome metabólica, o texto recomenda estratificar o risco de eventos coronarianos utilizando o escore de cálcio para aqueles com risco cardiovascular intermediário, porém, não recomenda este método para os pacientes com risco cardiovascular baixo (< 5% pelo escore de risco global) ou muito alto (> 20% em 10 anos). Além disso, a atualização não recomenda a estratificação por meio de métodos anatômicos ou funcionais nos pacientes assintomáticos.

Quanto à prevenção da doença coronariana e suas consequências nos pacientes com síndrome metabólica e diabetes, é recomendado o controle com metas agressivas dos fatores de risco associados ao diabetes, como LDL-C < 70 mg/dL para prevenção primaria e < 50 mg/dL para pacientes com diabetes que apresentam risco alto ou muito alto.

O uso de ácido acetilsalicílico (AAS) em pacientes com diabetes para a prevenção primária é desestimulado naqueles com risco moderado e/ou acima de 70 anos de idade, pois estudos recentes mostraram que, para estas populações, o ácido acetilsalicílico não trouxe benefício líquido, por induzir mais sangramento.

Sobre o uso de hipoglicemiantes, a Diretriz destaca os novos medicamentos, como os agonistas dos receptores análogos ao peptídeo semelhante ao glucagon (GLP-1, sigla do inglês, Glucagon-Like Peptide-1), liraglutida, semaglutida, albiglutida e dulaglutida, que permitem o controle glicêmico eficaz associado à perda ponderal e risco mínimo de hipoglicemia, e que foram associados à redução significativa da incidência de eventos cardiovasculares.

Obesidade e sobrepeso

A diretriz chama a atenção para a prevenção primária em crianças e adolescentes. Neste sentido, o guia alimentar para a população brasileira de 2014, propõe 10 passos para uma alimentação saudável, recomendando também a prática de atividade física.

Hipertensão arterial

A diretriz segue, de modo geral, a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão de 2016. Considera como hipertensão valores de pressão sistólica e diastólica ≥ 140 × 90 mmHg, adota a mesma classificação, recomenda atividade física, controle dos fatores psicossociais, intervenções alimentares, restrição do consumo de bebidas alcoólicas e controle do sobrepeso.

A atualização inclui uma revisão recente de propostas de intervenções alimentares para a prevenção e o controle da hipertensão arterial que destaca as seguintes dietas: DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), de baixo teor de gordura, hiperprotéica, com baixo teor de carboidratos, moderada em carboidratos, de baixo índice glicêmico/baixa carga glicêmica, de baixo teor de sódio, vegetariana, vegana, mediterrânea, paleolítica, nórdica e tibetana.

A Diretriz recomenda que o consumo diário de sódio seja limitado a aproximadamente 2,0 g (o equivalente a cerca de 5,0 g de sal por dia), lembrando que em populações como a brasileira, a ingestão de sódio está entre 3,5 g e 5,5 g por dia, o que corresponde a cerca de 9 g a 12 g de sal por dia, dos quais, 80% está contido nos alimentos processados.

Para a prevenção primaria de pacientes com síndrome metabólica e diabetes, a atualização discute a redução da meta para 130 × 80 mmHg. Nos pacientes com menos risco esta meta parece segura, mas com pouco benefício líquido devido ao risco de hipotensão sintomática e eventos adversos relacionados com os fármacos. Para pacientes hipertensos em estágio 1 e 2 com risco alto, muito alto, pelo menos três fatores de risco e/ou síndrome metabólica e/ou lesão de órgão-alvo, são recomendados níveis tensionais < 130 × 80 mmHg . Para pacientes com doença coronariana, a meta pressórica sugerida é entre 130 × 80 mmHg e 120 × 70 mmHg, evitando particularmente PAD < 60 mmHg, em função do risco de hipoperfusão coronariana, lesão miocárdica e eventos cardiovasculares.

Vitaminas e ácidos graxos ômega 3

Este é um tema questionado frequentemente na prática clínica. Do ponto de vista prático, a maioria dos estudos não mostrou benefícios clínicos provenientes das suplementações com vitaminas nas doses usuais.

Uma alimentação à base de peixe pelo menos duas vezes por semana diminuiu o risco cardiovascular, particularmente entre pacientes com alto risco, tem recomendação classe I.

A suplementação com ômega 3 marinho 2 g a 4 g por dia ou até em doses mais elevadas é fortemente recomendada: classe I para os pacientes com trigliceridemia > 500 mg/dL na ausência de quilomicronemia familiar, com risco de pancreatite, refratários a medidas não farmacológicas e tratamento medicamentoso.

A suplementação de 4 g por dia de ômega 3 na forma de EPA em pacientes de prevenção secundária em uso de estatinas e trigliceridemia entre 150 mg/dL e 499 mg/dL recebeu recomendação classe II.

Também consta uma recomendação classe II para a suplementação de 1 g por dia de ômega 3 (EPA + DHA) em pacientes com insuficiência cardíaca.

O consumo de ácidos graxos poli-insaturados ômega 3 de origem vegetal como parte de uma dieta saudável pode ser recomendado para reduzir o risco cardiovascular, embora as evidências não sejam conclusivas. Por outro lado, a suplementação de EPA + DHA, bem como de ácido alfa-linolênico para prevenção primária não é recomendada.

Tabagismo

O tópico sobre tabagismo, chamado de fumo na versão anterior da diretriz, é detalhado, especialmente quanto à necessidade de abordar o tema durante as consultas, mas também aborda prevenção e intervenções, a exemplo da versão de 2013.

A atualização ressalta a carência de critérios para a escolha inicial do medicamento antitabaco, devido à falta de sistematização de modelos a serem testados, e cita como perspectiva futura o desenvolvimento de vacinas contra a nicotina.

Os malefícios relacionados com o uso dos dispositivos eletrônicos com nicotina (cigarros eletrônicos) foram enfatizados na Diretriz, justificando a decisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que proíbe a comercialização, importação e propaganda de qualquer dispositivo eletrônico para fumar.

Da mesma maneira, foram apontados os riscos do uso de narguilés, bem como a necessidade de fiscalização e da promoção de campanhas de conscientização para reduzir o consumo desse produto.

Atividade física, exercício físico e esporte

A diretriz aborda os efeitos, riscos e benefícios sobre a prática de atividades físicas, exercícios físicos e esportes. E apresenta recomendações para a prescrição dessas atividades. É importante conhecer algumas definições:

Atividade física é qualquer movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulte em gasto energético;
Exercício físico é atividade física estruturada e repetitiva, tendo como propósito a manutenção ou a otimização do condicionamento físico, estética corporal e saúde;
Esporte é a execução de exercícios físicos de demanda energética variável, que envolve regras e competições, visando a superação individual ou coletiva.

Sedentarismo é a condição na qual há ausência de exercício físico regular e de atividade física frequente que envolva gasto energético > 2 a 3 vezes o valor de repouso, no trabalho, transporte pessoal ou lazer.

A Diretriz resume o tópico por meio de uma mensagem final dizendo que:

  • Qualquer quantidade de atividade física parece ser melhor do que nenhuma;

  • O sedentarismo é a pior situação possível;

  • Os benefícios da prática de exercícios físicos parecem aumentar de acordo com a quantidade praticada, até cinco vezes a recomendação mínima (atividade física semanal ≥ 150 minutos de exercícios em intensidade moderada ou 75 minutos de exercícios intensos);

  • Não há evidências científicas consistentes de que a prática de exercícios superior acima de 10 vezes da recomendação mínima seja prejudicial para a saúde; e

  • Não existem estudos longitudinais relacionando doença cardíaca ao exercício físico intenso quando realizado regularmente em indivíduos saudáveis.

Espiritualidade e fatores psicossociais em medicina cardiovascular

Tópico novo, cuja inclusão se justifica pelas evidências da relação entre espiritualidade, religião, religiosidade e os processos de saúde, adoecimento e cura, bem como pelo fato de que cerca de 80% da população mundial possui alguma afiliação religiosa e a fé tem sido identificada como poderosa força mobilizadora na vida de indivíduos e comunidades.

Para o Grupo de Estudos em Espiritualidade e Medicina Cardiovascular (GEMCA) da SBC, "espiritualidade é um conjunto de valores morais, mentais e emocionais que norteiam pensamentos, comportamentos e atitudes nas circunstâncias da vida de relacionamento intra e interpessoal".

Após detalhar conceitos e discutir evidências sobre o tema, são feitas recomendações sobre a aplicação prática.

Classe I: Rastreamento breve de espiritualidade e religiosidade; anamnese espiritual de pacientes com doenças crônicas ou prognóstico reservado; respeito e apoio às religiões, crenças e rituais pessoais do paciente que não sejam prejudiciais ao tratamento; suporte por profissional capacitado aos pacientes em sofrimento ou com demandas espirituais; reconhecimento de que religiosidade organizacional está associada a redução de mortalidade.

Classe II: Implementação de programa hospitalar de treinamento em espiritualidade e religiosidade; realização de anamnese espiritual de pacientes estáveis ou ambulatoriais; aplicação dos questionários DUREL, FICA, HOPE, ou FAITH para avaliar espiritualidade; indicação de meditação, técnicas de relaxamento e combate ao estresse; reconhecimento de que espiritualidade e religiosidade potencialmente aumentam sobrevida; aplicação de técnicas de fortalecimento espiritual como perdão, gratidão e resiliência.

São contraindicadas como classe III: Avaliação de espiritualidade e religiosidade nos pacientes em situação aguda e instável; prescrição de orações, práticas religiosas ou denominação religiosa específica.

Doenças associadas e fatores socioeconômicos e ambientais na prevenção cardiovascular

Esse tópico, incluído no capítulo TOPICOS EM PREVENÇÃO da diretriz de 2013, foi bastante ampliado. Destaca o impacto do envelhecimento e doenças associadas com o aumento do risco cardiovascular que necessitam de avaliação além dos fatores de risco clássicos.

Entre os fatores que podem limitar a promoção de saúde e favorecer doenças infecciosas e crônicas são apontados: indicadores socioeconômicos, clima, ambiente social, aglomerações populacionais, nível de ruído, violência, acesso à água potável, saneamento básico. A poluição do ar foi estabelecida como a mais importante determinante ambiental modificável de risco e, assim, restringir a exposição a ela recebeu recomendação classe I como medida não farmacológica de prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares.

A vacinação recebeu recomendação classe I para vacinas contra influenza e pneumococo em pacientes com afeções cardiovasculares, cerebrovasculares, pulmonares, hepáticas, renais, endócrinas e transplantados. Essa recomendação vale também para maiores de 60 anos, ainda que sadios.

Doença arterial periférica de extremidades inferiores mereceu recomendações referentes a fatores de risco e conduta terapêutica de acordo com as mais recentes diretrizes internacionais.

Como classe I incluem-se: combate ao tabagismo, estatinas, exercícios físicos, antiplaquetários especialmente ácido acetilsalicílico, controle da hipertensão, controle do diabetes, sendo que pacientes em uso de inibidores SGLT-2 mantenham cuidado rotineiro e preventivo com os pés, bem como hidratação adequada, devido relatos de gangrena.

Como classe II é apontada para uso de dupla antiagregação plaquetária e anticoagulantes orais, em situações particulares.

Vale lembrar a recomendação de monitoramento de infecções no pé, úlcera, gangrena ou osteomielite.

As doenças autoimunes ou reumáticas ampliam o processo inflamatório sistêmico e podem acelerar a aterosclerose e explicar os elevados percentuais de morbimortalidade de pacientes que apresentam tais condições. Especula-se se o tratamento delas com imunossupressores, como corticoides, também pode contribuir para a piora do perfil de risco. Entre as doenças destacam-se artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico, embora esclerodermia, doenças inflamatórias intestinais, psoríase e certas vasculites primárias como a granulomatose com poliangeíte, também sejam relevantes. O benefício da utilização de alvos terapêuticos mais rigorosos na presença de doenças autoimunes, é incerto e teve recomendação classe II.

Pacientes com doença renal crônica devem ter medidas para prevenção cardiovascular individualizadas e considerar o ritmo de filtração glomerular estimado, a presença de outras doenças associadas e o risco cardiovascular global.

A apneia obstrutiva do sono é abordada e a diretriz remete para um documento de posicionamento publicado em 2018 pela SBC sobre essa condição.

Para os pacientes com apneia obstrutiva do sono é recomendação classe I individualizar as medidas para prevenção cardiovascular e considerar a presença de outras doenças associadas, o risco cardiovascular global e as indicações de tratamento da própria doença.

A disfunção erétil apresenta-se em quase metade dos homens com mais de 40 anos e representa uma manifestação sintomatológica de patologias isoladas ou associadas. Aqueles que apresentam o problema devem ser considerados potenciais candidatos a prevenção primária, serem submetidos a estratificação do risco e tratados conforme a sua estimativa de risco.

Para febre reumática a nova diretriz traz referências recentes sobre a alta prevalência, bem como sobre os esquemas de profilaxia primária e secundária. Apresenta uma atualização dos critérios de Jones para febre reumática aguda (revisão 2015), com destaque para as principais modificações em relação à revisão de 1992 que ampliam os critérios de rastreamento.

No entanto, devido a dúvidas quanto à relação risco-benefício de grandes programas de rastreamento, não é recomendado o uso do rastreamento ecocardiográfico na prática clínica.

Infância e adolescência

Tópico fundamental, pois infância e adolescência são as fases de maior potencialidade para a prevenção da aterosclerose. A atualização recomenda orientações sobre hábitos saudáveis, como nutrição adequada, prática de atividade física e prevenção ao tabagismo, pois estes hábitos são moldados na infância e adolescência. Um ótimo exemplo é o tabagismo, pois cerca de 90% das pessoas começam a fumar antes de 18 anos.

A obesidade na infância e na adolescência é contemplada na diretriz quanto a diagnóstico, consequências, etiologia e tratamento. O documento recomenda a avaliação progressiva dos resultados terapêuticos obtidos por meio de melhor qualidade da dieta, aumento da atividade física e substituição de refeições. Para os adolescentes com obesidade grave, que não respondem às medidas para o controle do peso, são opções a terapia farmacológica com orlistate (único aprovado para adolescentes) e a cirurgia bariátrica.

A hipertensão arterial na infância e na adolescência é definida a partir da classificação da pressão arterial em crianças e adolescentes até 13 anos de idade conforme percentil de pressão arterial sistólica ou diastólica. De acordo com essa classificação, a pressão arterial é normal se for < 90 percentil; elevada se for ≥ 90 a < 95 percentil ou 120 × 80 mmHg a < 95 percentil (a que seja mais baixa); hipertensão estágio 1 se a pressão for ≥ 95 a < 95 percentil + 12 mmHg ou 130 × 80 mmHg a 139 × 89 mmHg (a que seja mais baixa); hipertensão estágio 2 ≥ 95 percentil + 12 mmHg ou ≥ 140 × 90 mmHg (a que seja mais baixa).

Os anti-hipertensivos mais utilizados para crianças e adolescentes no Brasil são: captopril, enalapril, losartana, anlodipino e hidroclorotiazida.

A dislipidemia na infância e na adolescência tem alta prevalência. A diretriz aponta causas, valores de normalidade e tratamento.

Um quadro bastante útil resume as recomendações para abordagem das crianças e adolescentes quanto a pressão arterial, lípides e lipoproteínas.

Abordagem populacional dos fatores de risco de doença cardiovascular

Tópico novo e extremamente relevante ressalta o impacto do envelhecimento populacional que torna as doenças crônicas e o bem-estar da terceira idade novos desafios de saúde pública global, particularmente em países de baixa e média rendas (como o Brasil). Desse modo, recomenda que estratégias populacionais para enfrentamento dos fatores de risco, bem como ações de prevenção de doenças e promoção de saúde nas populações de risco sejam implementadas o mais breve possível.

A diretriz aponta medidas práticas que podem contribuir para enfrentar os principais fatores de risco, inclusive os socioeconômicos e ambientais, considerados os principais determinantes da saúde das populações. Entre elas, recomenda promover um ambiente saudável abrangendo poluição do ar e sonora, garantir fundos para estudos sobre os efeitos do estresse ambiental, fomentar eventos abordando as doenças crônicas não transmissíveis, desigualdades sociais, econômicas e ambientais no acesso à saúde.

O texto finaliza enfatizando que a implementação das ações populacionais recomendadas exige o comprometimento amplo de toda a sociedade, com envolvimento de órgãos governamentais, instituições de ensino, sociedades científicas, veículos de mídia, entre outros.

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