Com poucas orientações oficiais disponíveis, as pessoas com diabetes estão tentando descobrir se a Cannabis pode ajudar ou prejudicar. Embora existam algumas evidências de que certas substâncias presentes na Cannabis possam ter um impacto positivo no diabetes tipo 1 ou tipo 2, também é evidente que a maconha pode ser arriscada para algumas pessoas com esta doença.
Em fóruns como Reddit.com, as pessoas com diabetes que querem usar ou que já usam trocam figurinhas. O que compartilham é uma miscelânea de experiências, boatos e, ocasionalmente, alguma opinião fundamentada.
"Procure por cepas com alto teor de THCV se você puder", disse um usuário, referindo-se a um estudo que mostrou que o THCV, um tipo de canabinoide, reduziu a intolerância à glicose em ratos obesos.
"Menos larica e um barato um pouco diferente. Eu também notei um impacto em como minha glicemia parece cair depois de usar."
Outro usuário do Reddit, que disse ter diabetes tipo 1, postou em outra conversa que "na verdade não modifica a sua glicemia. Pode dar larica, e você precisa ficar esperto ou pode descompensar sua glicemia". O usuário acrescentou, "pode te deixar menos sensível à hipoglicemia (embora eu ainda sinta). Verifique a sua glicemia com frequência e tenha sempre um lanche com você. Especialmente se você não for um usuário experiente".
Em outro fórum, o diabetesdaily.com, um usuário perguntou: "Eu tomo metformina e minha glicemia continua alta, entre 160 a 200 de manhã. Comecei a tomar óleo de canabidiol duas vezes por dia. Já na semana passada baixou para 120 a 140. Posso começar a reduzir a metformina?" Quando alguém sugeriu que ele falasse com o seu médico, o usuário respondeu: "Ele não parece querer falar sobre canabidiol".
Até os farmacologistas e os médicos estão debatendo o que fazer. Muitos admitem que não conhecem o efeito da Cannabis – e de suas centenas de canabinoides, como os dois principais, o tetraidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD) –, e o modo como essas substâncias interagem com o sistema endocanabinoide humano só foi descoberto no início da década de 90 do século passado e continua sendo mapeado.
"Existe a promessa de que o uso medicinal da maconha possa ser parte da solução da epidemia de obesidade e diabetes", escreveu o Dr. Frank L. Greenway, médico e diretor médico do Pennington Biomedical Research Center na Louisiana State University, Estados Unidos, no periódico International Journal of Obesity.
"A maconha e seus componentes merecem consideração como objeto de estudo por parte da comunidade de pesquisa sobre obesidade", escreveu o médico.
Um dos efeitos de certa forma surpreendentes é a relação da maconha com menor peso corporal.
"Se você estudar a literatura epidemiológica, realmente constata que os usuários de Cannabis têm menor peso corporal, menor prevalência de diabetes tipo 2, menor prevalência de doença metabólica e melhor função da insulina", disse ao Medscape a Dra. Angela Bryan, Ph.D., professora de psicologia e neurociência na University of Colorado, nos EUA.
Um estudo particularmente grande de 2012 constatou que adultos entre 20 e 59 anos de idade que usavam maconha tinham menor prevalência de diabetes tipo 2 e menos probabilidade de ter diabetes em relação aos que não usavam maconha. Uma análise mais recente desses dados descobriu que o uso da maconha está associado a uma insulina de jejum mais baixa e a menores níveis de avaliação do modelo de homeostasia da resistência à insulina (HOMA-IR, sigla do inglês, Homeostasis Model Assessment) em pacientes adultos obesos – mas não nos não obesos – mesmo quando usada menos de quatro vezes por mês. Até ex-consumidores, que usaram durante muito tempo, mantiveram seus níveis de insulina de jejum significativamente mais baixos.
"Como isso se encaixa?" indagou a Dra. Angela. "Se sabemos que o tetraidrocanabinol aumenta o apetite e pode estar associado à inatividade física, como fazemos esses dois fragmentos de informação se encaixarem? Esta é uma pergunta científica fascinante", disse a professora, acrescentando: "Não há muitos dados de qualidade disponíveis para nos ajudar a responder esta pergunta."
Entretanto, o uso de Cannabis, para qualquer doença, coloca inúmeras outras questões. Ninguém determinou ainda a melhor via de administração, a posologia correta e, no diabetes, se ajuda exclusivamente o tipo 2 ou o tipo 1 também, disse Mary Lynn McPherson, farmacêutica e professora da University of Maryland School of Pharmacy.
A faculdade da Mary Lynn acabou de lançar o primeiro programa de mestrado em uso medicinal da Cannabis . Um porta-voz disse que a instituição recebeu 506 pedidos de inscrição para os 150 lugares da aula inaugural.
"A ciência está tentando desesperadamente chegar ao nível do que está disponível legalmente no mercado", disse a Dra. Angela.
As sociedades médicas ainda não se pronunciaram. Por exemplo, quando solicitado a fazer uma declaração oficial, o porta-voz da Endocrine Society respondeu: "Infelizmente, a entidade ainda não tem nenhuma diretriz sobre este assunto."
Uso cada vez maior entre os norte-americanos mais velhos
Nos Estados Unidos, o uso recreacional da maconha é legal em 11 estados e em Washington, DC. O uso medicinal da maconha é legal em 33 estados e outros 11 estados permitem produtos médicos contendo canabidiol com baixas doses de tetraidrocanabinol e alta proporção de canabidiol. Enquanto isso, seu uso permanece estável entre os jovens, mas aumenta cada vez mais entre os norte-americanos mais velhos.
"Estamos testemunhando a maior aceitação de produtos contendo Cannabis por parte de uma grande população", disse Chauntae Reynolds, farmacêutica clínica em Indianópolis, Indiana.
Cerca de 9% dos adultos entre os 50 e 64 anos de idade e 3% das pessoas com mais de 65 anos usaram maconha no ano anterior, de acordo com uma enquete nacional de 2016, de até 7% e 1,4%, respectivamente, em 2013. Dada a sua crescente popularidade entre os idosos norte-americanos, o periódico AARP Bulletin de setembro dedicou a maior parte da edição a um relatório especial sobre a maconha.
Não está claro quantas pessoas com diabetes – jovens ou idosas – usam Cannabis. Em um recente estudo polonês, os índices de consumo de drogas ilícitas entre os adolescentes com diabetes tipo 1 foram cerca de metade dos índices do grupo de controle pareado: 18% versus 33%. Porém, os autores observaram que outros estudos, tanto nos Estados Unidos como na Europa, encontraram índices mais elevados de consumo de droga entre os jovens com diabetes tipo 1, especialmente para a maconha, com até 70% informando usar essa substância. Outra pesquisa recente constatou que 30% dos adultos com diabetes tipo 1 disseram ter usado Cannabis no ano anterior.
Tipo 1: mais mal do que bem?
A Cannabis tem alguma plausibilidade biológica de ser uma substância benéfica para tratar a obesidade e o diabetes, mas seu potencial de dano costuma ser omitido pelos usuários, especialmente pelos usuários mais jovens.
O corpo produz seus próprios canabinoides, e, portanto, tem transmissores e receptores canabinoides, que foram comprovados como sendo essenciais para a homeostase. Os humanos têm dois tipos principais de receptores canabinoides, o tipo 1 e o tipo 2.
O sistema endocanabinoide exerce algum papel na inflamação, na sensibilidade à insulina, na gordura e no metabolismo energético, com receptores encontrados em todo o corpo, como pele, células imunitárias, ossos, tecido adiposo, fígado, pâncreas, músculo esquelético, coração, vasos sanguíneos, rim e trato gastrointestinal.
Como o diabetes tipo 1 é uma doença autoimune que resulta na destruição crônica das células beta pancreáticas produtoras de insulina, pode fazer sentido que a Cannabis ajude a melhorar a doença por meio de suas propriedades anti-inflamatórias. Segundo uma revisão de 2016, os canabinoides podem inibir a proliferação leucocitária, induzir a apoptose das células T e dos macrófagos, e reduzir a secreção de citocinas pró-inflamatórias. Os canabinoides reduziram a inflamação na artrite e na esclerose múltipla, e tiveram um efeito positivo na dor neuropática e no diabetes tipo 1 em todos os modelos murinos.
"Teoricamente, os canabinoides podem ajudar na supressão da doença autoimune", disse a Dra. Yu-Fung Lin, Ph.D., professora associada do Departamento de Anestesiologia da University of California,nosEUA. As pessoas com diabetes tipo 1 "podem se beneficiar do uso do tipo certo de Cannabis", disse a professora.
Por outro lado, alguns estudos com humanos sugeriram que a Cannabis pode ser prejudicial no diabetes tipo 1, mas não pelo seu efeito na doença.
"Se consumirem alguma coisa com alto teor de tetraidrocanabinol, isto irá estimular o apetite", disse Dra. Yu-Fung, observando que isso poderia, por sua vez, aumentar a glicemia – a menos que o paciente faça boas escolhas alimentares quando bater a larica.
Cientistas do Colorado relataram quase o dobro do risco de cetoacidose diabética entre os usuários de Cannabis com diabetes tipo 1 em comparação com os não usuários.
As evidências são mais fortes para o tipo 2
A história do diabetes tipo 2 é diferente. As relações entre a Cannabis, a obesidade e resistência à insulina são mais conhecidas, e foram publicados mais estudos em humanos.
A ativação do receptor canabinoide 1 (receptor CB1), especialmente nas células hepáticas, está associada a obesidade, resistência à insulina e diminuição do metabolismo, de acordo com um apanhado geral feito por pesquisadores sul-coreanos em 2019. Os receptores CB1 são encontrados principalmente no sistema nervoso central e no cérebro, mas também podem ser expressos no músculo, no fígado, no pâncreas e no tecido adiposo.
A ingestão excessiva de alimentos e a obesidade ativam os receptores CB1, resultando em uma cascata de problemas, como comprometimento da sinalização da insulina, apoptose das células beta e deficiência de (ou resistência a) insulina. E isso é o que causa o diabetes tipo 2, segundo os pesquisadores da Coreia do Sul.
Assim, quando o receptor CB1 é estimulado demais, aumenta a probabilidade de ganho ponderal e de aumento dos níveis da glicemia, disse Chauntae. Se pudéssemos encontrar algo que se ligue ao receptor CB1 fazendo antagonismo, isso provavelmente iria abaixar a glicemia e diminuir a obesidade, disse a farmacêutica. O processo fisiológico é que o tetraidrocanabinol tem afinidade pelos receptores CB1; também se liga ao CB2, mas é a ação dos receptores CB1 que é de interesse.
Em um recente comentário, o Dr. Thomas Clark, Ph.D., da Indiana University observou que o tetraidrocanabinol estimula o receptor CB1, causando aumento súbito do apetite, hiperfagia e hipotermia – mas que ainda assim os usuários de Cannabis têm menos prevalência de obesidade. Isto pode ser porque "o uso da Cannabis provoca uma modulação negativa rápida e duradoura do CB1R, reduzindo a sensibilidade do sistema endocanabinoide", disse Dr. Thomas. Essencialmente, traz o sistema de volta à homeostase.
Mas o tetraidrocanabinol também tem efeitos psicoativos bem conhecidos. A Sanofi-Aventis tentou contornar esses efeitos criando o rimonabanto, um bloqueador do receptor CB1, que teoricamente reduziria a atividade do receptor abaixo do nível inicial. A substância foi aprovada na Europa em 2006, pela sua capacidade demonstrada de permitir aos usuários perder peso, mas foi retirada do mercado em 2008 em decorrência de efeitos colaterais psiquiátricos.
Em 2016, pesquisadores britânicos testaram o canabidiol e outro canabinoide sem atividade psicogênica, a tetraidrocanabivarina (THCV), em pacientes com diabetes tipo 2 em um estudo randomizado, controlado por placebo. Os pesquisadores descobriram que o canabidiol não foi tão eficaz, mas a tetraidrocanabivarina diminuiu significativamente a glicemia de jejum e melhorou a função das células beta pancreáticas.
Os pequenos passos das pesquisas
A Louisiana State University, Dr. Frank e outros lamentaram a situação da pesquisa sobre Cannabis nos Estados Unidos, que é dificultada pela proibição federal da maconha.
A Drug Enforcement Administration (DEA) controla a quantidade de maconha que pode ser produzida para a pesquisa. Em setembro, o órgão propôs o aumento do montante de 2.450 kg em 2019 para 3.200 kg em 2020, quase o triplo do que foi autorizado em 2018. Até janeiro de 2019, 542 pessoas tinham sido aprovadas para fazer pesquisas com a maconha.
A Louisiana State University é uma produtora designada pelo Estado, e tem parceria com uma empresa para produzir os óleos, disse Dr. Frank.
"Os cientistas que fazem pesquisas precisarão se familiarizar com as disposições regulamentares vigentes no seu estado e adaptar seus estudos ao quadro jurídico que melhor corresponda às normas de cada jurisdição", disse o pesquisador.
Apesar de seu novo programa de pós-graduação sobre o uso medicinal da Cannabis, a University of Maryland não permite a realização de pesquisas sobre a maconha, porque aceita financiamento dos National Institutes of Health (NIH).
"Nós não podemos fazer pesquisa sobre um produto ilegal e ainda ter a esperança de competir para obter financiamento de nossas pesquisas", disse Mary Lynn.
A University of Colorado Boulder descobriu uma maneira de realizar a sua pesquisa sem violar nenhuma lei federal, disse a Dra. Angela. A universidade não pode ter a maconha no campus, já que isso iria contra as regras do "campus sem drogas". Em vez disso, os pesquisadores têm um laboratório móvel, que vai para onde os estudantes – participantes do estudo – estão usando maconha.
A Dra. Angela acabou de receber um financiamento do National Institute on Drug Abuse para avaliar o impacto do tetraidrocanabinol e do canabidiol na obesidade e na resistência à insulina. Quando os participantes estão prestes a usar a maconha, a van vai até eles e faz a coleta de sangue antes, durante e depois, dosando os níveis de tetraidrocanabinol e canabidiol, bem como alguns biomarcadores inflamatórios. Os pesquisadores também examinam o impacto imediato da Cannabis na função da insulina em usuários pouco frequentes e, a seguir, irá realizar um estudo com usuários regulares, acrescentando avaliações alimentares e da atividade física.
Os níveis séricos de tetraidrocanabinol e canabidiol são medidas objetivas e ajudam a controlar as variações, como a exposição, disse Dra. Angela. A equipe também está esperando que os produtos da Cannabis usados não sejam outro fator de confusão. Os participantes são convidados, mas não são obrigados, a comprar os produtos da Cannabis que Dra. Angela e seus colaboradores escolheram nos dispensários. Esses produtos têm concentrações específicas de tetraidrocanabinol, canabidiol ou ambos. A pesquisadora e seus colaboradores esperam ter dados preliminares em um ano.
A legislação federal foi introduzida para ajudar a acelerar a pesquisa. No entanto, a lei Cannabis Medicinal Research Act of 2019 , introduzida no Congresso em janeiro, e a lei Canabidiol and Marijuana Research Expansion Act , introduzida no Senado em junho, ainda não atraíram muitos copatrocinadores e não se vê o congresso agir a esse respeito.
O que os médicos podem dizer para os pacientes?
Entrementes, as pessoas, especialmente nos estados onde a Cannabis é legal, provavelmente vão continuar a usar os produtos, independentemente da comprovação de sua utilidade clínica. Então, o que os médicos devem fazer?
"Eu sempre pergunto: 'Você está usando algum produto com canabidiol e/ou algum produto da maconha?'", disse a farmacêutica Chauntae, que também é educadora em diabetes.
"É importante ter essa informação, apenas do ponto de vista da saúde, para ter certeza de estar fazendo as recomendações certas e que estamos monitorando a situação", disse.
"Sendo algo que não é prescrito, naturalmente não há nenhuma maneira de saber a não ser perguntando."
O Institute for Safe Medication Practices (ISMP) recomenda que os médicos digam claramente para os pacientes que os produtos da Cannabis não são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) norte-americana para nenhuma doença (exceto o medicamento Epidiolex, aprovado para o tratamento das convulsões associadas à síndrome de Lennox-Gastaut ou à síndrome de Dravet).
Os produtos contendo apenas canabidiol e vendidos on-line em praticamente todos os lugares, também não foram avaliados pela FDA. O ISMP indica que há muitos relatos de produtos de canabidiol puro que não contém níveis detectáveis canabidiol ou que contém níveis significativamente acima do que consta no rótulo. Isso coloca os consumidores desavisados em risco de comprometimento ou de ter um resultado toxicológico positivo na urina nos rastreamentos de uso de drogas.
A FDA ocasionalmente adverte os fabricantes de canabidiol que eles estão violando a lei, observando que qualquer produto promovido para fins de saúde é considerado um medicamento e deve passar pelo processo de revisão formal do órgão, que inclui uma bateria de testes em animais e humanos.
A Cannabis pode provocar sonolência e letargia, o que causa preocupação, especialmente se for usada junto com bebidas alcoólicas ou benzodiazepínicos, disse Chauntae. Não só vai aumentar a sonolência ou a intoxicação, como também pode "influenciar a capacidade de reconhecer sinais e sintomas de hipoglicemia", disse a farmacêutica.
Até agora, não foi comprovada nenhuma interação direta entre a Cannabis e a insulina ou os medicamentos típicos para tratar o diabetes. No entanto, vários estudos observaram que alguns componentes da Cannabis são metabolizados pelo sistema enzimático do citocromo P450, que é a principal via de eliminação de medicamentos do corpo humano. Como resultado, disse Chauntae, os efeitos da Cannabis podem ser intensificados ou minimizados, ou a substância pode alterar os efeitos dos medicamentos prescritos.
A Cannabis parece interagir com anti-hipertensivos, antidepressivos, antibióticos e anticoagulantes, disse Chauntae, "e esses são medicamentos que os pacientes com diabetes podem estar tomando, porque costumam ter comorbidades".
Para alguém que toma um anticoagulante e usa Cannabis, é provável que o medicamento prescrito alcance uma concentração maior que a desejada durante um período mais prolongado do que o normal, disse a Dra. Yu-Fung. O médico precisa saber se os pacientes estão usando Cannabis e "se é a própria planta ou são derivados industrializados. O paciente de fato precisa informar o médico para que o médico pode verificar a segurança em relação aos outros medicamentos", disse a médica.
Mary Lynn constata a absoluta falta de conhecimento sobre a Cannabis – e não apenas entre os médicos.
"Qual é a formação acadêmica de quem trabalha no dispensário?" indagou a farmacêutica. "Quero dizer, ontem eles vendiam pneus no Mr. Tire?"
Além do novo programa de mestrado da Maryland, a University of California oferece um curso de "Fisiologia da Cannabis" para alunos da graduação e um curso de pós-graduação que fornece uma visão geral da biologia, genética, bioquímica e do potencial farmacológico da Cannabis sativa. A University of Colorado Boulder também oferece um curso livre on-line de um semestre, para iniciantes sobre a Cannabis, voltado para os médicos.
Mary Lynn disse que as oportunidades acadêmicas não têm a rapidez necessária. "As pessoas estão desesperadas por algum resquício de credibilidade por aqui", disse a farmacêutica.
A Cannabis vai ser a cura?
Com tantas evidências conflitantes, é difícil ver se a Cannabis poderá ser uma estratégia fundamental para combater a obesidade e o diabetes.
Dra. Yu-Fung acredita que é promissora. "Pense como os canabinoides modificam a energia do nosso corpo e controlam a homeostasia", ponderou. "Uma doença como o diabetes seria uma importante área para investir em mais pesquisas."
Entretanto, alguns especialistas continuam cautelosos.
"É melhor não sair correndo para o dispensário ainda", disse Mary Lynn. A farmacêutica disse ter muitas preocupações sobre os efeitos negativos associados à Cannabis.
"Se todo mundo começar a fumar maconha aos 12 anos para prevenir o diabetes tipo 1, quando projetarmos isso adiante dá para avaliar a redução da função cognitiva decorrente de fumar maconha durante todos esses anos?" indagou. "Claro que não. Isso seria apostar em um pangaré".
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Citar este artigo: Maconha para tratar diabetes? Os pacientes não esperam a orientação médica - Medscape - 10 de outubro de 2019.
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