Câncer de próstata: é possível pular a radioterapia após a cirurgia

Zosia Chustecka

Notificação

30 de setembro de 2019

Barcelona, Espanha – É possível suspender a radioterapia após a cirurgia para câncer de próstata e administrá-la apenas se houver sinais de recorrência bioquímica da doença, em vez de administrá-la automaticamente a todos os pacientes. Este é o novo conselho de especialistas em irradiação do câncer de próstata, que discutem novos dados apresentados aqui na reunião anual da European Society for Medical Oncology (ESMO 2019).

Esses novos dados incluem os primeiros resultados do maior estudo para comparar o resgate com a radioterapia adjuvante (o estudo RADICALS-RT) e também os resultados de uma meta-análise prospectiva de três desses estudos (ARTISTIC).

Os dados mostram que a suspensão da radioterapia e o monitoramento após a prostatectectomia com a realização de radioterapia de resgate (RTr) precoce quando os primeiros sinais de recorrência bioquímica são vistos, produzem resultados preliminares que parecem ser ligeiramente melhores do que a radioterapia adjuvante em todos os pacientes.

"Talvez 'melhor que' não seja o termo certo para o uso", comentou o pesquisador Dr. Gert de Meerleer, do Hospital Universitário de Leuven, na Bélgica.

"Eles provavelmente são iguais", disse o Dr. Gert, mas a vantagem da abordagem da terapia de resgate é que você poupa muitos homens da radioterapia, com seus efeitos adversos.

No entanto, ele enfatizou que esses homens devem ser monitorados de perto, e a radioterapia de resgate deve ser administrada "precocemente" – o que, para ele, significa níveis de antígeno prostático específico (PSA) de 0,2 ng / mL "no máximo".

O Dr. Chris Parker, da Royal Marsden NHS Foundation Trust e do Institute of Cancer Research, de Londres, Reino Unido, que apresentou dados do estudo RADICALS-RT, disse que os resultados já mudaram a prática clínica em sua instituição.

"Esta é a nossa nova política – a radioterapia de resgate precoce ao primeiro sinal de um aumento no PSA", disse ele.

Comentando os novos dados em uma declaração da ESMO, o Dr. Xavier Maldonado, do Hospital Universitário Vall d'Hebron, de Barcelona (Espanha), disse: "Estes são os primeiros resultados que sugerem que a radioterapia pós-operatória para câncer de próstata pode ser omitida ou retardada em alguns pacientes".

"Isso reduzirá a duração do tratamento para esses pacientes e permitirá um melhor uso dos recursos, já que a radioterapia atual é tecnicamente sofisticada e, portanto, cara", disse ele.

"No entanto, será necessário um acompanhamento rigoroso para identificar os pacientes que necessitam de radioterapia de resgate", acrescentou.

Primeiros resultados do RADICALS-RT

O RADICALS-RT é o maior estudo até o momento para comparar o resgate com a radioterapia adjuvante, observou o Dr. Chris. Ele envolveu 1396 pacientes submetidos a prostatectomia radical e com PSA pós-operatório ≤0,2 ng / mL e um ou mais dos seguintes: T patológico (pT) 3/4, escore de Gleason de 7 a 10, PSA pré-operatório ≥ 10ng / mL e margens positivas. Os pacientes tiveram um acompanhamento médio de cinco anos.

O Dr. Gert descreveu essa população de pacientes como de risco intermediário ou baixo-intermediário de recorrência da doença. Em sua apresentação, ele comentou que "o Dr. Chris Parker os descreveu como pacientes típicos após a cirurgia", mas ressaltou que em outros países os pacientes com doenças mais avançadas também são submetidos à cirurgia.

Esses homens foram aleatoriamente designados para receber radioterapia adjuvante (RTa) ou para serem acompanhados e receber radioterapia de resgate (Obs + RTr) somente se atingissem um limiar, que era dois aumentos consecutivos dos níveis de PSA e PSA > 1ng / mL, ou três aumentos consecutivos nos níveis de PSA.
Após cinco anos, apenas um terço (33%) desse grupo recebeu radioterapia.
Em vista disso, não surpreende que a toxicidade relatada tenha sido menor no grupo de radioterapia de resgate, comentou o Dr. Chris.

A incontinência urinária autorreferida foi pior em um ano em 5,3% do grupo RTa vs. 2,7% do grupo Obs + RTr (P = 0,008) e a estenose uretral de grau 3/4 foi relatada a qualquer momento em 8% vs. 5%, respectivamente (P = 0,03).

O Dr. Chris disse que ainda é muito cedo para apresentar resultados para o desfecho primário de sobrevida livre de metástases à distância, pois não houve eventos suficientes.

Ele apresentou resultados para o desfecho secundário de sobrevida livre de progressão bioquímica (SLPb) que foi definida como PSA> 0,4 ng / mL após radioterapia, PSA> 2,0 ng / mL a qualquer momento, progressão clínica, início da terapia hormonal não-protocolo ou morte por câncer de próstata.
Este desfecho de SLPb em cinco anos foi observado em 85% dos pacientes no grupo RTa vs. 88% para Obs + RTr, com uma razão de risco, HR, de 1,10 (intervalo de confiança, IC, de 95%, de 0,81 a 1,49; P = 0,56).

"Os resultados sugerem que a radioterapia é igualmente eficaz, seja ela administrada a todos os homens logo após a cirurgia ou posteriormente aos homens com doenças recorrentes", afirmou o Dr. Chris em um comunicado à imprensa.

"Há um forte argumento agora de que a observação deve ser a abordagem padrão após a cirurgia, e a radioterapia deve ser usada apenas se o câncer voltar. A boa notícia é que, no futuro, muitos homens evitarão os efeitos colaterais da radioterapia", acrescentou.

"Isso inclui incontinência urinária e estenose da uretra, o que pode dificultar a micção. Ambas são complicações potenciais somente após a cirurgia, mas o risco aumenta se a radioterapia também for usada".

No entanto, o pesquisador também enfatizou que é necessário um acompanhamento mais longo, e que o desfecho primário de sobrevida livre de metástases à distância ainda precisa ser confirmado em mais estudos. Pode ser que haja um papel para a radioterapia adjuvante em alguns subgrupos dessa população de pacientes.

O Dr. Xavier concordou e disse que alguns pacientes ainda podem precisar de radioterapia adjuvante para evitar uma recidiva local muito precoce e possíveis metástases subsequentes. Pesquisas futuras devem se concentrar na identificação desses pacientes, sugeriu.

"Precisamos desenvolver classificadores genômicos para ajudar a decidir a melhor estratégia de gerenciamento para cada paciente – se devemos incluir cirurgia e/ou radioterapia e em que momentos", disse ele.

Confirmação da metanálise

A confirmação desses resultados se deu na apresentação seguinte, na qual a Dra. Claire Vale, PhD, da MRC Clinical Trials Unit, University College London, no Reino Unido, relatou resultados da metanálise ARTISTIC, que combinou os resultados do RADICALS-RT com outros dois estudos semelhantes, o RAVES e o GETUG-AFU17.

Todos os três estudos compararam a RT adjuvante com a RT de resgate em homens submetidos a prostatectomia radical. As características dos pacientes foram equilibradas nos ensaios e no geral, comentou a Dra. Claire. A idade mediana era de 65 anos e a maioria (77%) tinha um escore de Gleason de 7. Nos três ensaios, 1074 homens foram aleatoriamente designados para RTa e 1077 para RTr. Até o momento, 395 homens (37%) foram submetidos a RTr. O acompanhamento médio variou de 47 a 61 meses.

A metanálise relatou sobrevida livre de eventos (SLE), e a Dra. Claire apontou que a grande maioria dos primeiros eventos em todos os ensaios é de falhas bioquímicas.
Com base em 245 eventos, a metanálise não mostra evidências de que a SLE seja melhorada com a radioterapia adjuvante em comparação com a radioterapia de resgate (HR = 1,09; IC 95%, de 0,86 a 1,39; P = 0,47), informou a pesquisadora.

Isso se traduz em uma diferença absoluta potencial de 1% em cinco anos a favor da RTr (IC 95%, 2% a favor da RTa e 4% a favor do RTr).

Segundo a Dra. Claire, essa metanálise dos dados dos três estudos sugere que a radioterapia de resgate e a radioterapia adjuvante "oferecem resultados semelhantes".

"No entanto, a abordagem com RTr poupa muitos homens de receber radioterapia e os efeitos colaterais associados", ressaltou.

"Os resultados da metanálise ARTISTIC confirmam os do RADICALS e fornecem mais evidências para apoiar o uso rotineiro da observação e da radioterapia de resgate precoce", afirmou a Dra. Claire.

O Dr. Chris Parker relata relações com AA, Bayer e Janssen. O Dr. Gert Meerleer relata relações com Astellas, Bayer, Ferring, Ipsen e Janssen. A Dra. Claire Vale não relatou relações financeiras relevantes.

Reunião anual da European Society for Medical Oncology (ESMO) 2019: Abstracts LBA49_PR (RADICALS-RT) e LBA48_PR (ARTISTIC). Apresentados em 27 de setembro de 2019.

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