HiSTORIC valida teste de troponina de alta sensibilidade para descartar IAM

Patrice Wendling

Notificação

18 de setembro de 2019

Paris – Uma única medição da troponina cardíaca pelo teste de alta sensibilidade da troponina I cardíaca (hs-cTnI, sigla do inglês, high-sensitivity cardiac troponin I) pode descartar com segurança e efetividade o infarto agudo do miocárdio (IAM) em pacientes com quadro clínico suspeito, segundo os resultados do ensaio High-Sensitivity Cardiac Troponin on Presentation to Rule Out Myocardial Infarction (HiSTORIC), com mais de 30.000 pacientes consecutivos.

A implementação da conduta para exclusão precoce de pacientes na internação em sete hospitais na Escócia, reduziu o tempo no pronto-socorro (PS) em pouco mais de três horas (de 10,1 h para 6,8 h; P < 0,001), em comparação com o tratamento padrão.

Além disso, a proporção de pacientes que receberam alta diretamente do PS aumentou 57% (de 53% para 74%; P < 0,001).

"De modo geral, três quartos de todos os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda foram tratados em nosso ambulatório", disse o primeiro pesquisador, Dr. Nicholas Mills, médico da University of Edinburgh, na Escócia, durante uma sessão do congresso de 2019 da European Society of Cardiology (ESC).

Essa aceleração da conduta diagnóstica não pareceu ter efeito negativo sobre a segurança do paciente. Embora os pesquisadores não tenham conseguido demonstrar não inferioridade da exclusão precoce versus atendimento padrão para o desfecho primário de segurança, IAM ou morte por doença cardíaca em 30 dias (0,3% vs. 0,4%) e não tenham sido identificadas evidências de aumento destes eventos após um ano (1,8% vs. 2,7%), disse ele.

O estudo HiSTORIC usou um desenho de cluster escalonado com randomização no nível do hospital, não do paciente. O estudo teve três fases, durante as quais todos os sete hospitais usaram inicialmente uma conduta de atendimento padrão (fase de validação de seis a nove meses), passaram para a conduta de exclusão precoce High-STEACS (fase de randomização de seis meses) e, em seguida, usaram a conduta de exclusão precoce (fase de implementação de seis meses). A troponina I foi medida usando o ensaio de alta sensibilidade da troponina I, ARCHITECT STAT.

Utilizando a conduta High-STEACS, pacientes cuja concentração de hs-cTnI na admissão era < 5 ng/L foram considerados de baixo risco e tiveram alta. Foi demonstrado que o nível de concentração de hs-cTnI tem um valor preditivo negativo de pelo menos 99,5% para descartar IAM em 30 dias. Pacientes com um valor superior ao percentil 99 específico por sexo na admissão foram considerados de alto risco e foram internados para mais exames. Pacientes de risco intermediário com valores entre 5 ng/L e o percentil 99 foram novamente testados após três horas e receberam alta para casa caso a mudança na concentração de troponina fosse < 3 ng/L. Se fosse ≥ 3 ng/L, eles eram internados.

No geral, 31.492 pacientes (média de idade de 59 anos; 45% de mulheres) com concentração de troponina I abaixo do percentil 99 foram incluídos no estudo e acompanhados por um ano. A base científica para a conduta de exclusão precoce usada no estudo foi publicada simultaneamente no periódico Circulation.

Estudo de referência

Em seus comentários sobre os resultados do estudo para o Medscape, o Dr. Nicholas e a Dra. Roxanna Mehran reconheceram que os cardiologistas têm uma relação de amor e ódio com os testes de troponina.

"Costumamos dizer que, se você tossir, há liberação de troponina, então acho que seu estudo é uma referência, e fará uma diferença muito grande na maneira como encaramos isso, especialmente por causa da estratificação de risco", disse a Dra. Roxanna. "Não é um valor dicotômico, sim ou não; é um espectro de risco."

"Eu também gosto dele, pois parece um algoritmo, e acho que isso é algo que os médicos podem utilizar", disse ela.

Dr. Nicholas respondeu: "Qualquer coisa terá valor, se puder ajudar os médicos a tomar decisões práticas com base em evidências robustas quando você for confrontado com um novo teste, que é potencialmente bastante complicado e confuso.

"Acho que o que aprendemos nos últimos cinco anos usando esses testes é que é um teste fabuloso para identificar pacientes de baixo risco que podem ser avaliados de forma planejada em ambulatório, também permite que você concentre seus esforços nos pacientes complicados", disse ele. "Isso faz uma grande diferença e nos afasta da ideia de que toda troponina positiva é um IAM."

O que "me impressionou muito" nesta conduta, disse o Dr. Nicholas, foi que das centenas de médicos em sete hospitais "92% deles seguiram os critérios de aderência pré-especificados, sem nenhuma supervisão próxima. Dá para acreditar?".

"Acredito, porque é muito difícil avaliar o que fazer com essas troponinas, por isso queremos encontrar algum tipo de conduta estruturada", disse a Dra. Roxanna.

Durante a apresentação formal, o debatedor convidado Dr. Hugo Katus, médico, Heidelberg University Hospital, da Alemanha, disse que o HiSTORIC foi um "ensaio urgentemente necessário e bem conduzido" que usou discriminadores validados da troponina I cardíaca. Ele disse que os resultados mostram que a exclusão precoce com troponina I de alta sensibilidade é "eficiente e segura".

Embora nem todos os ensaios de troponina I sejam validados, "os protocolos de troponina de alta sensibilidade estão aqui para ficar", disse ele.

Durante uma entrevista à imprensa no início da manhã, o Dr. Nicholas disse que a prática clínica na Escócia já mudou para uma conduta de exclusão precoce com um único teste para pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda e que outros países estão seguindo o exemplo.

"É a apresentação clínica mais comum em todo o mundo, totalizando 20 milhões somente nos EUA todos os anos", disse ele. "Se pudermos fazer uma avaliação que seja segura, com um único teste quando o paciente chega ao hospital, evitando a internação e todos os exames padrão em muitos sistemas de saúde, então a economia de custos desse único teste, quando usado efetivamente, pode ser enorme".

Dr. Hugo questionou, no entanto, se o HiSTORIC realmente avaliou uma conduta de exclusão precoce, porque o tempo entre a entrada no pronto-socorro e a primeira amostra de sangue foi de 66 minutos, e não 60 minutos, conforme recomendado pelas diretrizes da ESC. O protocolo de atendimento padrão também "muito conservadoramente" definiu o tempo para o novo teste em 6 a 12 horas após o início dos sintomas, enquanto que as diretrizes da ESC recomendam um protocolo de exclusão rápida com testes na admissão e após três horas, se houver disponibilidade de testes de troponina de alta sensibilidade. "Isso é inadequado, pois aumentará o tempo de permanência no hospital no grupo de controle", disse ele.

Ele disse que também é notável que, independentemente da conduta de atendimento padrão ou exclusão precoce, a taxa de mortalidade por todas as causas foi superior a 5% em ambos os grupos, e a taxa de novo atendimento foi de cerca de 39% em um ano.

"Então, ao dar alta aos pacientes por descartamos uma doença cardiovascular, potencialmente ignoraremos outras doenças fatais?", questionou o Dr. Hugo.

"O HiSTORIC não proibiu avaliações clínicas cuidadosas", concluiu.

O estudo foi financiado pela University of Edinburgh, National Health Service (NHS) Lothian e NHS Greater Glasgow and Clyde.O Dr. Nicholas Mills atuou como consultor para Abbott Diagnostics, Siemens Healthineers e LumiraDx; sua instituição recebeu doações da Abbott Diagnostics e Siemens Healthineers. O Dr. Hugo Katus relatou deter uma patente nos EUA para um teste de troponina T cardíaca.

Congresso de 2019 da European Society of Cardiology (ESC 2019), Congresso Mundial de Cardiologia: Apresentação 2309, apresentada em 1º de setembro de 2019.

Circulation. Publicado on-line em 1º de setembro de 2019. Abstract

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