Dr. Bruno Valdigem

Notificação

1 de setembro de 2019

ATUALIZADO em 3 de setembro às 17:00, horário local de Paris.

Se você não conseguiu vir a Paris para o congresso de 2019 da European Society of Cardiology (ESC), segue um resumo dos principais estudos apresentados nas aguardadas sessões de late breaking clinical trials (LBCT). Importante ressaltar que, em respeito à política de embargo da ESC, este texto será atualizado diariamente com a inclusão de novos trabalhos, à medida que eles forem sendo apresentados no evento. Portanto, fique atento e acompanhe a cobertura do Medscape edição em Português no site, no Twitter e no Facebook.

THEMIS

O estudo Ticagrelor Added to Aspirin in Patients with Stable Coronary Disease and Diabetes (THEMIS) randomizou para receber ticagrelor + ácido acetilsalicílico (AAS) ou placebo + AAS pacientes com diabetes tipo 2 em tratamento, mais de 50 anos com doença arterial coronariana estável e pelo menos uma das três situações: angioplastia prévia, revascularização cirúrgica ou estenose acima de 50%em pelo menos uma coronária.

Um total de 19220 pacientes foram seguidos por três anos e três meses. A idade média dos pacientes foi de 66 anos, dois terços eram homens, e 80% do grupo total do estudo havia feito revascularização prévia (58% angioplastia apenas, e 22% cirúrgica apenas). A hemoglobina glicada média foi de 7,1%, e um quarto dos pacientes tinha complicações micro e macrovasculares do diabetes (retinopatia, nefropatia, neuropatia).

Houve redução dos desfechos combinados no grupo ticagrelor + AAS em comparação com placebo + AAS (6,9% no grupo ticagrelor vs. 7,6% no grupo placebo, P = 0,04), mas às custas de elevação significativa da taxa de hemorragia intracraniana (2,2% no grupo ticagrelor vs.1,0% no grupo placebo).

Para lembrar: o uso de ticagrelor associado a AAS reduziu eventos isquêmicos e embólicos às custas de elevação significativa de sangramento maior (quando comparado a AAS + placebo).

THEMIS-PCI

Como um desdobramento do THEMIS, o Ticagrelor Added to Aspirin in Patients with Diabetes and Stable Coronary Artery Disease with a History of Prior Percutaneous Coronary Intervention (THEMIS-PCI) acompanhou os pacientes que sofreram angioplastia previamente ao início do estudo. Ao todo 11154 pacientes (58% do total do estudo), com seguimento médio de 3,3 anos. A intervenção mais recente foi dividida entre menos de um ano, entre 1 e 3 anos, e acima de 3 anos. Se o paciente sofresse intervenção percutânea durante o estudo, ele receberia dupla antiagregação conforme as diretrizes.

A dose utilizada de ticagrelor foi de 90 mg duas vezes ao dia. Após o lançamento do estudo CHARISMA, a dose de 60 mg duas vezes ao dia se mostrou mais eficaz e segura, e o estudo foi ajustado para essa nova dose.

Comparado com o grupo que usou apenas AAS, houve aumento da taxa de sangramento em duas vezes no grupo onde a intervenção foi feita adicionando dupla antiagregação (o que já era esperado). Houve interrupção do tratamento em 34,8% dos pacientes do grupo ticagrelor e 25% no placebo motivadas na maioria das vezes por dispneia (7,3% ticagrelor + AAS versus 0,8% AAS + placebo) e sangramento (4,7% ticagrelor + AAS e 1,3% placebo)

Houve redução significativa do desfecho combinado de morte, infarto ou acidente vascular cerebral (7,3% de eventos no grupo ticagrelor + AAS contra 8,6% no grupo AAS + placebo). O benefício se deu a partir do primeiro ano da angioplastia e, em especial, nos pacientes com stent (a maior parte das angioplastias foi feita com implante de stent).

Para lembrar: ticagrelor associado a AAS reduziu eventos cardiovasculares de forma significativa em pacientes com diabetes e coronatiopatia documentada. O benefício foi maior apos o primeiro ano de angioplastia e em portadores de stent.

PARAGON-HF

O efeito do uso de sacubitril + valsartana em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida já foi comprovado, bem como alguns estudos de redução de arritmias ventriculares. O estudo Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction (PARAGON HF) buscou avaliar se existe benefício em portadores de insuficiência cardíaca com FEVE preservada, com seguimento de 8 meses.

Ao todo, 4822 pacientes com FEVE igual ou maior que 45%, valores elevados de BNP e cardiopatia estrutural (1/3 com cardiopatia isquêmica) foram randomizados para receber sacubitril+valsartana (SV) ou apenas valsartana. A FEVE média foi de 57%, com classe funcional III ou IV em 20% dos pacientes. Em 80% dos casos os pacientes estavam em uso de betabloqueadores. A dose-alvo de sacubritril + valsartana foi de 97 mg/103 mg duas vezes ao dia (atingida e mantida em 82% dos pacientes).

O desfecho primário foi de internações por insuficiência cardíaca (IC) e morte cardiovascular. Os desfechos secundários foram melhora de qualidade de vida, melhora de classe funcional, piora de função renal e mortalidade total. O desfecho primário foi atingido em 526 pacientes do grupo sacubritril + valsartana comparado ao grupo controle, com 557 pacientes (sem diferença significativa, P = 0,06). Não houve diferença entre os grupos em relação a mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas. Houve uma tendência de redução das taxas de internação, mas sem atingir significância estatística.

Para lembrar: a combinação de sacubitril + valsartana não demonstrou benefício na prevenção de eventos em pacientes com fração de ejeção acima de 45%.

COMPLETE

O objeto do estudo Complete Revascularization with Multivessel PCI for Myocardial Infarction (COMPLETE) foi o tratamento de pacientes com infarto do miocárdio com supradesnível de segmento ST (IAMCSSST) randomizados para receber tratamento apenas da lesão culpada ou de todas as lesões de forma estadiada. O segundo procedimento poderia ser após alta (em média 23 dias após a randomização) ou o tratamento de todas as artérias com lesões angiograficamente significativas na mesma internação (em média um dia após o primeiro procedimento).

A beleza desse estudo vem da simplicidade. Em uma era onde a decisão de tratar está cada vez mais ancorada em procedimentos relativamente caros (como FFR e ultrassonografia intracoronariana), a decisão foi baseada apenas em critérios de angiografia.

O estudo teve uma população de 4041 paciente com idade média de 62 anos, acompanhados por três anos, 90% em estágio Killip I e SYNTAX escore médio de 16 (incluindo lesão culpada). Lesão culpada em coronária direita em quase 50%, descendente anterior em 34%, circunflexa em 15%. Número de vasos comprometidos de 3 ou mais em um quarto dos pacientes.

A estratégia de revascularização completa resultou em um a redução significativa do desfecho combinado de morte ou infarto (3,7% para 2,7%, P = 0,004) e também no composto por estes e por revascularização do miocárdio (6,2% para 3,1%, p < 0,001). Houve aumento não significativo de nefropatia por contraste (1,5% na estratégia completa contra 0,7% na estratégia estadiada). Um aspecto que talvez diminua a penetração do estudo pode ser que o escore SYNTAX foi relativamente baixo (escore de 0 significa ausência de lesões e escore de 50 sugere alta complexidade, direcionando o paciente para cirurgia). O próprio editorial que acompanha a publicação sugere que talvez lesões mais complexas poderiam mudar esse resultado ou direcionar o paciente para tratamento cirúrgico ou incompleto das lesões.

Para lembrar: a revascularização completa por angioplastia de pacientes multiarteriais com IAM com supradesnível de segmento ST significou menos novas internações e novos infartos, com segurança semelhante ao tratamento apenas da lesão culpada.

DAPA-HF

O estudo Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction (DAPA-HF), apresentado pelo Dr. John McMurray, da University of Glasgow, avaliou a dapaglifozina na prevenção de eventos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida. O diferencial desse estudo foi que metade dos pacientes tratados com dapaglifozina 10 mg ao dia não era diabética.

Os critérios de inclusão no estudo era pacientes com FEVE igual ou inferior a 40%, dosagem do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-pro-BNP) moderadamente elevada (600 ou superior, com valores diferentes em caso de internação recente ou fibrilação atrial). O seguimento foi de 24 meses, com 2300 pacientes no braço dapagifozina e 2300 sem dapaglifozina, mas ambos com tratamento otimizado de acordo com as diretrizes para insuficiência cardíaca. Cada braço era composto por metade dos pacientes sem diagnóstico de diabetes, o que permitiu avaliação dos resultados da dapaglifozina na insuficiência cardíaca independente da glicemia.

Os resultados mostraram que houve redução significativa do risco composto por morte cardiovascular, internações por IC e atendimento em emergência por IC, bem como dos desfechos de morte cardíaca, hospitalização, e mortalidade total isoladamente. O risco relativo para o desfecho primário composto foi reduzido para 0,74 (IC de 95%, de 0,65 a 0,85), gerando um número necessário de pacientes tratados para evitar um evento de 21. A redução foi significativa estatisticamente e impactante.

O mais importante deste estudo foi a manutenção do benefício da dapaglifozina mesmo na ausência de diabetes. Em comentário, o próprio Dr. John McMurray afirmou que não houve diferença de benefício entre diabéticos e não diabéticos, o que posiciona o medicamento como parte do arsenal terapêutico do cardiologista para tratamento de IC e não mais apenas para diabetes.

Para lembrar: o uso de dapaglifozina na dose de 10 mg ao dia reduziu as taxas de morte total e cardiovascular, bem como novas internações, em portadores de insuficiência cardíaca com FEVE menor ou igual a 40%.

ISAR-REACT 5

O uso de ticagrelor ou prasugrel, dois antiagregantes que surgiram com a promessa de potência superior à do clopidogrel, foi condicionado à preferência pessoal por muitos cardiologistas.

O estudo Ticagrelor vs. Prasugrel in Acute Coronary Syndromes (ISAR-REACT 5) comparou o uso de ticagrelor (dose de ataque de 180 mg seguido por 90 mg duas vezes ao dia) com prasugrel (dose de ataque 60 mg seguido por 10 mg uma vez ao dia) em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) que tinham previsão de sofrer cateterismo.

Ao todo 4018 pacientes foram randomizados. A idade média foi de 64 anos, três quartos eram do sexo masculino, 41% foram internados por infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST (IAMCSSST), e 46% com IAM sem supradesnível de segmento ST(IAMSSSST). Diabetes estava presente em 23% dos pacientes.

Após a randomização 84% sofreram angioplastia e 2,1% cirurgia de revascularização. A dose de ataque de ticagrelor foi administrada, em média, seis minutos após a randomização, enquanto no gruo do prasugrel a média foi de 61minutos (o desenho do estudo obrigava pré-tratamento apenas nos pacientes alocados no grupo ticagrelor). Ao final do primeiro ano, 15% do grupo que recebeu ticagrelor e 12,5% do grupo que recebeu prasugrel haviam parado de tomar o medicamento (P = 0,03).

O desfecho composto por morte, IAM e acidente vascular cerebral (AVC) se deu em 9,1% dos pacientes em uso de ticagrelor e em 6,8% dos pacientes em uso de prasugrel (P = 0006). A taxa de morte por todas as causas em um ano foi de 4,5% no grupo do ticagrelor e 3,7% no grupo do prasugrel, sem diferença significativa neste quesito. Não houve diferença em eventos hemorrágicos em ambos os grupos.

Para lembrar: prasugrel se mostrou mais eficaz que o ticagrelor e igualmente seguro em pacientes admitidos por infarto com e sem supradesnível de segmento ST.

HiSTORIC

O estudo High-Sensitivity cardiac Troponin at presentation tO Rule out myocardial InfarCtion (HiSTORIC) foi o primeiro a avaliar de forma randomizada a segurança e a eficácia na implementação do uso precoce de troponina I ultrassensível (TnI us) para descartar síndrome coronariana aguda (SCA).

O protocolo utilizado foi o mesmo do estudo HighSteaCS: abaixo de 5 ng/dL foi considerado baixo risco, entre 5 ng/dL e o percentil 99 para o sexo foi considerado risco intermediário, e acima do percentil 99 foi considerado alto risco. Alto risco sugeria internação, risco intermediário orientava repetir exame em três horas, e baixo risco pedia avaliação ambulatorial.

O braço tratamento usual foi composto por 14700 pacientes, enquanto o de avaliação precoce continha 16792. A idade média foi de 61 anos, e 47% eram mulheres. Os critérios de exclusão foram dor há menos de duas horas e presença de elevação de segmento ST ao eletrocardiograma (ECG).

A estratégia permitiu redução das taxas de permanência hospitalar em 3,3 horas, e 57% de aumento da taxa de alta da sala de emergência. Não foi possível documentar não inferioridade em 30 dias, mas não houve aumento de eventos no seguimento de um ano, comprovando semelhança das duas estratégias.

Para lembrar: o uso de troponina I ultrassensível na admissão hospitalar para selecionar pacientes com síndrome coronariana aguda que deveriam ser internados reduziu tempo de permanência no pronto-socorro e a necessidade de internação.

HOPE 4

Um estudo que abraçou a intervenção não farmacológica como meio de otimizar o tratamento anti-hipertensivo. O estudo Heart Outcomes Prevention and Evaluation 4 (HOPE 4) randomizou pacientes entre um grupo de intervenção, com 644 pacientes de 14 comunidades pobres localizadas na Colômbia e na Malásia, e outros 727 residentes em outras 16 comunidades como controles.

O grupo de intervenção contava com medidas não farmacológicas contra a hipertensão, como apoio de profissionais da área de saúde não médicos, orientações por tablet, assim como uso de medicações gratuitas e suporte a membros da família. O objetivo foi avaliar o escore de Framingham ao término de 12 meses em comparação com o do início de tratamento. A média de idade foi de 65 anos, 45% eram homens, 69% sem ensino médio ou superior, cerca de um terço eram diabéticos, e 8% eram tabagistas. A média de escore de Framingham no grupo da intervenção foi de 32,6% versus 35,5% no grupo de controle (diferença não significativa).

Também é possível encontrar nesses dados características das comunidades estudadas o que chama a atenção pela sensibilidade dos autores quanto à importância do ambiente em que os pacientes estão inseridos. Apenas um quarto da população da comunidade estudada tinha idade superior a 50 anos. Havia cerca de um hospital público e 0,3 centros terciários por comunidade.

No total, 97% dos pacientes completaram a pesquisa. A redução do risco no grupo controle foi de -6,4 (IC de 95%, de 8,0 a -4,78), enquanto no grupo da intervenção foi de -11,17 (IC de 95%, -12,88 a -9,47). O grupo intervenção apresentou redução absoluta de pressão arterial (PA) de 11,45 mmHg em comparação como grupo controle. Em relação ao controle da hipertensão, 69% dos pacientes no grupo da intervenção haviam atingido a meta de PA sistólica < 140 mmHg, enquanto apenas 30% atingiram a meta no grupo controle.

Para lembrar: uma intervenção multifacetada (envolvendo familiares, profissionais não médicos, acesso gratuito a medicações) reduziu PA, o escore de risco de Framingham, e o LDL em comunidades pobres quando comparados ao tratamento usual.

AFIRE

Participaram do estudo Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease (AFIRE) 2236 pacientes com fibrilação atrial (FA) e coronariopatia (70% com angioplastia e 11% com revascularização cirúrgica), considerados portadores de coronariopatia estável há pelo menos um ano. Os sujeitos foram randomizados entre rivaroxabana ou combinação de rivaroxabana + um antiagregante plaquetário (AAS em 70% dos casos ou inibidor P2Y12 em 26,8%).

A idade média dos pacientes foi 74 anos, 80% eram homens, metade da amostra tinha FA paroxística e dois terços tinham clearance de creatinina acima de 50 ml/min. A dose foi de 15 mg para clearance acima de 50 ml/min e 10 mg dia abaixo de 50 ml/min. O escore CHADSVASC médio foi de 4 e o HASBLED médio de 2. Ainda que pouco utilizada em nosso meio, a dose de 15 mg (com redução de dose para 10 mg quando indicado) é a utilizada na prevenção de eventos embólicos em portadores de FA no Japão.

O estudo foi interrompido no 23º mês de seguimento pelo benefício encontrado no grupo monoterapia com rivaroxabana. O desfecho primário – composto por morte, revascularização, embolia sistêmica, acidente vascular cerebral ou síndrome coronariana aguda que requereu revascularização – se deu em 4,14% dos pacientes em monoterapia versus em 5,75% nos pacientes que receberam a terapia combinada. No grupo da monoterapia, enquanto a mortalidade total foi inferior ao do grupo que recebeu terapia combinada, a mortalidade cardiovascular foi maior. O grupo não conseguiu explicar essa divergência nos resultados.

Para lembrar: rivaroxabana em monoterapia foi superior à combinação de rivaroxabana com antiagregação plaquetária em dois anos de seguimento de portadores de doença arterial coronariana estável e fibrilação atrial.

Redução de sal: uma ação comunitária

No estudo Salt substitution and community-wide reductions in blood pressure and hypertension incidence o Dr. Jaime Miranda, no Peru, testou uma estratégia comunitária de redução de sal em comunidades conhecidas por alto consumo e elevadas taxas de hipertensão arterial sistêmica (HAS). No total, 2376 indivíduos participaram do estudo. Metade dos participantes era composta por mulheres, a idade média foi de 43 anos, e 79% eram normotensos. Os sujeitos foram acompanhados por quase três anos.

O grupo da intervenção teve o sal substituído por uma preparação com 75% de sódio e 25% de potássio (ao contrário do sal habitualmente encontrado no supermercado, com 100% de cloreto de sódio). Houve uma rotatividade da intervenção entre as seis comunidades que participaram do estudo, e ao final todos os grupos sofreram intervenção, de acordo com o desenho do estudo (steped wedge cluster randomized). Quando se iniciava a intervenção todas as lojas, mercados e cozinhas públicas receberam a preparação (batizada de “salt-liz”).

O grupo exposto à intervenção apresentou redução, em média, de 1,72 mmHg da pressão arterial sistólica (PAS) e 0,72 mmHg da pressão arterial diastólica (PAD). A redução foi ainda maior nos pacientes hipertensos: 1,74 mmHg da PAS e 1,25 mmHg da PAD. Houve redução significativa (51%) da incidência de novos casos de hipertensão arterial (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 0,49, IC de 95%, de 0,34 a 0,71, p < 0,001) ao longo do acompanhamento.

O estudo se destaca por alguns pontos: um estudo produzido na América Latina, com intervenções simples (o salt-liz foi produzindo mesclando sal de cozinha com uma mistura disponível comercialmente de sal e potássio, meio a meio). Intervenções populacionais não atingem os níveis de intervenções farmacológicas, então a redução que numericamente parece discreta tem um impacto significativo a médio prazo – isso sem contar a o aspecto educacional e a mudança de hábito da população. Trata-se de um tipo de intervenção que pode ser adotada e incentivada por representantes da comunidade, como donos lojas, restaurantes e escolas, bem como por fabricantes de alimentos.

Para lembrar: uma estratégia comunitária com troca de sal de cozinha por um preparo composto por 75% de sal e 25% reduziu a incidência de hipertensão em comunidades no Peru. Estratégias como esta são potencialmente aplicáveis em qualquer realidade.

BB-meta-HF

Insuficiência renal é uma barreira para elevação de dose de betabloqueadores. Kotecha e colaboradores utilizaram dados de diversos estudos randomizados selecionando apenas os pacientes com insuficiência renal em algum grau. O estudo Beta-blockers in high-risk heart failure patients with reduced ejection fraction and moderately-severe renal dysfunction foi realizado pelo Beta-blockers in Heart Failure Collaborative Group, um projeto multinacional para harmonização de dados relacionados ao tratamento de insuficiência cardíaca. A hipótese era de que betabloqueadores são benéficos mesmo em pacientes com insuficiência renal de moderada a grave.

O estudo reuniu 16740 pacientes recolhidos de 10 estudos, com idade média de 65 anos, sendo 23% mulheres, e com seguimento médio de1,3 anos. Nos 13861 pacientes em ritmo sinusal estima-se que houve redução de 27% (em insuficiência renal moderada) e de 29% (em insuficiência renal de moderada a grave). Nos 2879 pacientes com fibrilação atrial não houve redução de mortalidade, mas também não houve prejuízo. O uso de beta bloqueadores não piorou a função renal na maioria dos pacientes. No entanto, a piora do clearance de creatinina, quando ocorreu, foi um marcador de pior prognóstico.

Para lembrar: pacientes com insuficiência renal, ritmo sinusal e insuficiência cardíaca apresentaram benefício de redução de mortalidade. O benefício prognóstico não atingiu significância estatística em portadores de fibrilação atrial.

SYNTAXES

O estudo SYNTAXES completa seu seguimento de 10 anos. Pacientes com doença arterial coronariana multiarterial e lesão de tronco foram pareados com equivalentes anatômicos e randomizados para tratamento cirúrgico ou percutâneo com stent revestido com paclitaxel.

Ao todo, a amostra foi composta por 1800 pacientes com uma média de idade de 65 anos. Três quartos eram homens, 69% eram hipertensos, e o escore SYNTAX médio foi cerca de 29. Não houve diferença estatística entre pacientes tratados com angioplastia ou cirurgia de revascularização do miocárdio ao final de 10 anos em relação à mortalidade.

Os pacientes que apresentavam escore de SYNTAX mais elevado (acima de 33, denotando maior complexidade das lesões), bem como pacientes multiarteriais, apresentaram maior benefício com a abordagem cirúrgica (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 1,41, IC de 95%, de 1,10 a 1,80, P = 0,006).

Não houve diferença entre as duas formas de tratamento para pacientes com lesão de tronco de coronária esquerda (HR = 0,90, IC de 95%, de 0,68 a 1,52, P = 0,47) ou diabéticos (HR = 1,10, IC de 95%, de 0,80 a 1,52, P = 0,66). 

Para lembrar: o seguimento de 10 anos do trabalho original comparando cirurgia com angioplastia para pacientes com doença arterial coronariana multiarterial e lesão de tronco sugere benefício da cirurgia em pacientes triartriais e equivalência em roteadores de lesão de tronco isolada. 

ICD use in HF

A recomendação para tratamento de portadores de disfunção ventricular com cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) iniciou há 20 anos. Talvez hoje esteja desatualizada. O estudo Association between use of primary prevention implantable cardioverter-defibrillators and mortality in patients with heart failure utilizou o banco de dados de insuficiência cardíaca (IC) da Suécia e incluiu pacientes com fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) menor que 40, duração do quadro em tratamento há pelo menos três meses, e NYHA II.

Um total de 16700 pacientes foi selecionado, e o grupo que recebeu CDI foi pareado com semelhantes do grupo total utilizando um escore de propensão (propensity matching). O número de pacientes tratados com CDI foi 1300, pareados com mesmo número de pacientes selecionados como similares não tratados com CDI. Um dado interessante a saber é que para cada paciente tratado com CDI (no grupo de 16700) havia nove sem CDI. Não houve diferença entre portadores de cardiopatia isquêmica e não isquêmica, mas essa diferenciação foi feita apenas com base em presença de intervenção coronariana percutânea prévia, e o número de pacientes não permite validar essa diferença entre as etiologias. Pacientes que tiveram CDI apresentaram menor mortalidade em todos os subgrupos que pacientes tratados sem CDI ao longo do seguimento.

Para lembrar: este estudo de propensão sugere que o uso de CDI em prevenção primária é benéfico em portadores de insuficiência cardíaca, e ainda subutilizado.

PURE

O grupo do estudo PURE proporcionou uma visão bem abrangente de uma parcela significativa do mundo, no que diz respeito a hábitos, dieta, estilo de vida e doenças associadas. Os dados apresentados têm relação com câncer e fatores de risco cardiovasculares. O câncer teve aumento da sua participação na mortalidade relacionado ao aumento da renda do país: quanto maior a renda, maior a participação do câncer na mortalidade – sendo essa participação de 15%, 35% e 55% em países de baixa, média e alta rendas respectivamente. Assim, se dividirmos as mortes por doença cardiovascular pelas mortes por câncer, teremos uma taxa de relação de doença cardiovascular sobre câncer de 0,4 (países de alta renda), 1,3 (países de renda média), e 3,0 (países de baixa renda).

Os principais fatores de risco cardiovascular presentes em todos os países estudados foram divididos em categorias para poder comparar os dados provenientes de vários países. Em relação ao risco de morte por doença cardiovascular os principais grupos de fatores de risco foram os metabólicos e em segundo lugar os comportamentais. Os 13 fatores de risco modificáveis elencados no estudo foram responsáveis por 72% das mortes CDV, sendo que a maior contribuição veio de: baixa escolaridade (16,0%), tabagismo (11,0%), hipertensão (10,9%), poluição doméstica (8,4%), má alimentação (7,9%), e baixa força de preensão (7,6%).

Para lembrar: tivemos sucesso na redução da participação da doença cardiovascular na mortalidade em diversos países, especialmente nos de maior renda.

ENTRUST-AF PCI

O ENTRUST foi um estudo realizado em 18 países, em 1506 pacientes com fibrilação atrial (FA) submetidos a angioplastia com sucesso. Os pacientes foram randomizados para edoxabana na dose de 60 mg + IP2Y12 (93% clopidogrel, 7% ticagrelor) ou para antagonista de vitamina k+ IP2Y12(92% clopidogrel, 8% ticagrelor) + AAS. Este estudo quis avaliar a segurança da estratégia para eventos hemorrágicos.

A idade média dos participantes foi de 70 anos, três quartos eram homens, metade com FA paroxística, CHADSVASC médio de 4,0, HAS BLED médio de 3,0, e relato de insuficiência cardíaca em 55%. Praticamente metade dos pacientes de cada grupo foi randomizada no contexto de síndrome coronariana aguda (SCA). O seguimento foi de um ano. O tempo do INR entre 2,0 e 3,0 foi, em média, 70% (relativamente bom para o mundo real, o que não favorece a comparação com a edoxabana).

Observando melhor os grupos, um quinto dos pacientes do grupo edoxabana usou dose reduzida (30 mg). Os critérios de redução foram mais complacentes, com orientação de redução para dose de 30 mg se o clearance fosse inferior a 50 ml/min, se o peso fosse menor que 60 kg, ou se houvesse uso concomitante de inibidores de glicoproteína P (cetoconazol, eritromicina, ciclosporina ou dronedarona). Ao final de um ano 17% dos pacientes já haviam interrompido edoxabana e 22% descontinuaram o uso de antagonista de vitamina K. Metade dos pacientes interrompeu AAS no primeiro mês. Houve redução de hemorragia maior no grupo edoxabana (17%) quando comparado com o grupo tripla terapia (20,7%), sendo P = 0,001 para não inferioridade.

Para lembrar: o uso de edoxabana 60 mg ao dia + clopidogrel parece não ser menos seguro que terapia tripla com antagonista de vitamina K + clopidogrel + AAS.

POPular Genetics

Muito se discute sobre o papel da resistência ao clopidogrel em alguns pacientes. Estima-se que ate 30% terão perda de função nos alelos CYP2C19*2 ou cYP2C19*3, que tornam o efeito do clopidogrel inferior ao do prasugrel ou ticagrelor na prevenção de eventos. Mas será que a análise genética para identificar os pacientes que se beneficiarão de um antiagregante mais potente seria eficaz em prevenir sangramento sem aumentar o risco tromboembólico?

O estudo Genotype-guided oral P2Y12 inhibition in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary PCI (POPular Genetics) randomizou pacientes para duas estratégias. A estratégia padrão permitiu administração de ticagrelor ou prasugrel a 1381 pacientes na admissão para angioplastia por infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST (IAMCSSST) e mantido por um ano. O outro grupo passou por análise genética para identificação de perda de função do gene CYP2C19. Caso negativo, era prescrito clopidogrel. Caso positivo, ticagrelor ou prasugrel.

A idade média dos pacientes foi 62 anos (15% acima de 75 anos), clearance de creatinina abaixo de 60 ml/min/1,73m2 em cerca de 9% dos pacientes. Em ambos os grupos a participação de prasugrel foi mínima (mesmo no tratamento padrão apenas 2,3% usaram prasugrel). No grupo tratamento guiado por genética 38% usaram ticagrelor e 60,6% usaram clopidogrel.

As duas estratégias foram equivalentes em relação a eventos tromboembólicos (não inferioridade confirmada, e não houve superioridade significativa). Os eventos hemorrágicos, no entanto, foram mais frequentes no grupo tratamento padrão que no grupo guiado por genética (sangramento maior ou menor: 9,8% contra 12,5%, RR = 0,78, IC de 95%, de 0,61 a 0,98, P = 0,04), principalmente às custas de sangramento menor (7,6% contra 10,5%, RR = 0,72, IC 95%, de 0,55 a 0,94).

Para lembrar: a escolha do antiagregante guiado por análise genética permitiu reduzir sangramento de forma significativa, sem diferença em eventos tromboembólicos.   

DAPA

Outro estudo que promete modificar condutas foi o Long-term outcome of the Defibrillator After Primary Angioplasty (DAPA). Ele selecionou paciente pós angioplastia por infato agudo do miocárdio (IAM) com supradesnível de segmento ST que apresentavam ao menos um dos seguintes critérios de gravidade: fibrilação ventricular, fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) inferior a 30%, classificação de Killip II ou maior, fluxo TIMI inferior a 3. Estes pacientes seriam submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador (CDI) entre o dia 30 e 60 pós IAM.

Isso muda o conceito sedimentado pelo estudo DINAMIT, que sugeriu ausência de benefício no implante antes de 40 dias. Os pacientes foram seguidos por cerca de nove anos. O estudo foi interrompido precocemente pela demora na inclusão de pacientes. Ainda assim, resultados significativos foram encontrados.

Implante de CDI reduziu a mortalidade por todas as causas. Ao final do seguimento 35,5% haviam morrido no grupo sem CDI contra 24,4% do grupo com CDI (razão de risco ou hazard ratio, HR, de 0,58, IC de 95%, de 0,37 a 0,91). A taxa de morte por causas cardíacas foi menor, mas não reduzida de forma significativa (de 18,5% para 11,4%).

O estudo foi pequeno (266 pacientes), mas merece uma revisão das indicações de CDI após IAM, e melhor seleção de pacientes em mais alto risco de eventos mesmo em uma fase precoce.

Para lembrar: o implante de CDI reduziu mortalidade total em pacientes de alto risco de morte pós IAM com supradesnível de segmento ST (fibrilação ventricular, FEVE inferior a 30%, TIMI escore inferior a 3 e Killip de II ou superior).

 

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