Há mais de 80 anos, os médicos e colegas Drs. Irving Stein e Michael Leventhal notaram um padrão entre algumas das mulheres inférteis com irregularidades menstruais que eles estavam acompanhando em seus consultórios. Eles publicaram as suas observações em um relatório histórico, [1] no qual descreveram sete mulheres que apresentaram a tríade de sintomas clínicos (ovários "policísticos", hirsutismo e amenorreia) associados à síndrome do ovário policístico até os dias de hoje. Seguem cinco fatos importantes que todos os médicos devem saber sobre essa patologia tão frequente.
1. Falar "policístico" é um equívoco
A síndrome do ovário policístico não é a primeira patologia a receber um nome que, mais tarde, foi considerado impreciso ou enganoso. O que os Drs. Irving e Michael caracterizaram como cistos epiteliais são, na verdade, folículos antrais imaturos. [2] O erro é infeliz, pois sugere que os cistos ovarianos são a característica patognomônica da síndrome do ovário policístico. Além disso, exceto em adolescentes, a morfologia ovariana não é a característica mais importante para o diagnóstico da doença. Da mesma forma, uma mulher com ovários policísticos, mas sem alterações hormonais ou metabólicas, não tem síndrome do ovário policístico. Mas, até o momento, os especialistas não conseguiram chegar a um consenso para rebatizar a síndrome com um nome que represente adequadamente as manifestações anatômicas, clínicas e metabólicas da doença. [3]
2. Longe de ser rara, a síndrome do ovário policístico atinge cerca de 1 em cada 10 mulheres
Desde que a patologia foi descrita pela primeira vez pelos Drs. Irving e Michael, os critérios diagnósticos para síndrome do ovário policístico mudaram, e atualmente estima-se que quase 10% das mulheres possam tê-la, [4,5] embora muitas ainda não tenham sido diagnosticadas. A síndrome do ovário policístico é também um diagnóstico de exclusão. Outras doenças com características semelhantes (síndrome de Cushing, tumores produtores de andrógenos, medicamentos com efeitos colaterais androgênicos, hiperplasia adrenal congênita) devem ser descartadas antes de se fazer o diagnóstico.
Atualmente, os critérios mais aceitos são os de Roterdã, que estabelecem que o diagnóstico de síndrome do ovário policístico ocorre quando dois dos três critérios a seguir são preenchidos: [4]
Oligo ou anovulação
Evidências clínicas ou laboratoriais de excesso de androgênio
Ovários policísticos
Outros critérios diagnósticos colocam mais ênfase nas características hormonais e metabólicas, e menos nos achados ultrassonográficos (Tabela).
Tabela. Critérios diagnósticos para a síndrome do ovário policístico
| Diretrizes | Critérios diagnósticos |
|---|---|
| National Institutes of Health | - Anovulação |
| - Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial | |
|
Ambos necessários |
|
| Critérios de Roterdã de 2003 | - Oligo-, anovulação |
| - Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial | |
| - Ovários policísticos | |
|
Dois de três necessários |
|
| Androgen Excess and PCOS Society | - Hiperandrogenismo clínico ou laboratorial |
| - Oligo-, anovulação | |
| - Ovários policísticos | |
|
Dois de três necessários; excesso de andrógeno deve estar presente |
Algumas pacientes com síndrome do ovário policístico têm ciclos menstruais regulares, mas de 85% a 90% têm > 35 dias entre os ciclos ou < 9 ciclos por ano. A hiperandrogenemia (níveis elevados de testosterona livre, índice de andrógeno livre ou níveis de DHEA) e/ou evidências clínicas de excesso de androgênio (hirsutismo, acne, hipertrofia clitoriana, características sexuais secundárias masculinas) estão presentes em até 80% das mulheres afetadas. [6] Os ovários policísticos são definidos como a presença de ≥ 12 pequenos folículos (de 2 mm a 9 mm) por ovário, embora alguns autores sugiram um número muito maior (> 25 por ovário). [6,7]
O diagnóstico é mais difícil em adolescentes e mulheres na perimenopausa. Em adolescentes, a irregularidade dos ciclos e a acne são comuns, e a contagem de folículos costuma ser alta. Níveis elevados de andrógenos séricos podem ser o marcador mais consistente para a síndrome em adolescentes, mas todos os três critérios de Roterdã devem estar presentes para concluir o diagnóstico. [7] Nos anos da perimenopausa, os ciclos tendem a se tornar mais regulares e a contagem de folículos menor em mulheres com síndrome do ovário policístico. Além disso, declínios relacionados com a idade na secreção de andrógenos ovarianos e adrenais tornam o diagnóstico mais complicado em mulheres na menopausa. [8]
Embora não sejam diagnósticos, alguns achados são mais comuns em mulheres com síndrome do ovário policístico, como obesidade (pelo menos 50%), níveis elevados de hormônio luteinizante, resistência à insulina, intolerância à glicose, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensão, disfunção endotelial, hipercoagulabilidade e hiperplasia endometrial.
Algumas mulheres com a síndrome do ovário policístico se queixam do processo de avaliação e diagnóstico pelo qual passaram para descobrir o que estava acontecendo com elas – por que não conseguiam perder peso ou engravidar ou por que suas menstruações eram irregulares, e isso sem mencionar a acne e o incômodo crescimento de pelos no corpo. Em dados recentes de crowdsourcing , uma em cada três mulheres relatou que o diagnóstico de síndrome do ovário policístico levou pelo menos dois anos, e quase a metade se consultou com três ou mais profissionais de saúde ao longo do percurso. [9] As mulheres também não estavam satisfeitas com as informações que receberam sobre a doença, atribuindo notas particularmente baixas aos médicos da atenção primária, que não foram considerados qualificados para tratar a síndrome do ovário policístico. Apenas 15% ficaram satisfeitas com as informações que receberam no momento do diagnóstico. [9]
3. É a causa mais comum de infertilidade feminina
A causa subjacente da infertilidade em mulheres com síndrome do ovário policístico é a oligo-ovulação ou anovulação. De fato, 90% das mulheres com oligo ou amenorreia têm síndrome do ovário policístico. [7] A ausência de ovulação não é o único golpe contra a fertilidade, porque a obesidade, a redução da qualidade do oócito e um ambiente endometrial adverso também podem prejudicar as chances de concepção. Além da avaliação da função ovariana, o casal deve passar por uma avaliação completa da infertilidade (fator masculino de infertilidade, condição da tuba, etc.). Se o resto da avaliação for normal, a ovulação regular deve ser restaurada para aumentar a fertilidade.
Entre as mulheres com índice de massa corporal (IMC) maior, a perda ponderal deve ser o tratamento de primeira linha. A perda de apenas 5% do peso corporal pode ter um efeito favorável na função ovariana. Para as mulheres que não conseguiram engravidar após as mudanças de estilo de vida, a metformina demonstrou melhorar as taxas de ovulação e de nascidos vivos. [10]
O citrato de clomifeno é recomendado como primeira linha para a indução da ovulação, obtendo sucesso em até 80% das mulheres com síndrome do ovário policístico. O efeito parece superior ao da metformina. [11,12] A combinação do citrato de clomifeno com a metformina (especialmente em mulheres resistentes ao primeiro) pode aumentar ainda mais sua eficácia. [10,12] Como alternativa, os inibidores da aromatase podem induzir a ovulação sem efeitos endometriais negativos.
As mulheres que não respondem aos medicamentos orais podem considerar fazer uma estimulação com gonadotrofina ou perfuração ovariana laparoscópica. As gonadotrofinas geralmente são iniciadas em uma dose baixa e aumento lento, se necessário, em um protocolo estabelecido. As gonadotrofinas são altamente eficazes na indução da foliculogênese, mas frequentemente levam a uma resposta multifolicular, aumentando o risco de síndrome de hiperestimulação ovariana e de gestação múltipla. O uso de fertilização in vitro com criopreservação eletiva de embriões e subsequente transferência única de embriões pode evitar essas complicações em mulheres sensíveis à estimulação. [13] Adicionar metformina pode diminuir o risco de hiperestimulação. [14]
O tratamento da infertilidade ovulatória deve começar com a abordagem menos invasiva (mudanças no estilo de vida), movendo-se passo a passo para tratamentos mais invasivos (fertilização in vitro). A segurança para a paciente (evitando a hiperestimulação ovariana) e a gravidez (evitando gestações múltiplas) deve estar sempre mente, e em certos casos, pode ser necessário passar para uma estratégia mais invasiva mais cedo, ou mesmo de imediato.
4. A síndrome do ovário policístico não é apenas um distúrbio reprodutivo
As consequências para a saúde da síndrome do ovário policístico ocorrem não apenas durante os anos férteis de uma mulher, mas por toda a vida dela. Uma metanálise baseada em 30 estudos descobriu que o risco de resistência à insulina é 2,48 vezes maior, o risco de diabetes 4,43 vezes maior e o risco de síndrome metabólica 2,88 vezes. [15] Portanto, recomenda-se o rastreamento com um teste oral de tolerância à glicose e perfil lipídico nas mulheres com síndrome do ovário policístico (especialmente aquelas com IMC elevado).
Os fatores de risco de doença cardiovascular (colesterol LDL/triglicerídeos elevados, colesterol HDL baixo, aumento da espessura médio-íntima carotídea, aumento da calcificação coronariana, aumento do volume ventricular esquerdo, disfunção diastólica e disfunção endotelial) e de obesidade são significativamente mais comuns comparados com mulheres da mesma idade sem síndrome do ovário policístico [5,16]
Há controvérsias se os fatores de risco de doença cardiovascular se traduzem em aumento da morbidade ou mortalidade por doença cardiovascular. Em um estudo recente com mulheres em idade reprodutiva diagnosticadas com síndrome do ovário policístico, o risco de infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) ou morte relacionado com a doença cardiovascular não foi maior. [17]
O quadro fica ainda mais complicado à medida que as mulheres com a síndrome entram na menopausa. Os riscos maiores de intolerância à glicose, diabetes, dislipidemia e síndrome metabólica persistem na menopausa em mulheres com síndrome do ovário policístico. O risco de hipertensão, no entanto, não parece ser maior e os dados ainda são inconsistentes sobre o risco de IAM, AVC ou doença cardiovascular, com vários estudos mostrando que não houve aumento do risco de doença cardiovascular entre mulheres na menopausa com síndrome do ovário policístico [17,18,19]
A Endocrine Society recomenda mudanças no estilo de vida para evitar as complicações metabólicas da síndrome do ovário policístico que persistem após a idade reprodutiva da mulher. Para as mulheres que não atingirem seus objetivos com dieta e exercício, a metformina é uma opção importante. [16]
A resistência à insulina está sem dúvida envolvida na patogenia da síndrome do ovário policístico, mas por muito tempo não era claro o que ocorria primeiro. A resistência à insulina causou a síndrome ou as anormalidades endócrinas induziram resistência à insulina? Atualmente, acredita-se que a resistência à insulina seja responsável pelas alterações endócrinas e metabólicas da síndrome do ovário policístico.
5. Uma ligação com o câncer é plausível
Uma associação entre a síndrome do ovário policístico e vários tipos de câncer tem sido estudada há muito tempo. A síndrome do ovário policístico é acompanhada por longos períodos de exposição ao estrogênio sem oposição, o que poderia induzir hiperplasia endometrial e subsequente câncer do endométrio. Dados recentes sugerem um risco três vezes maior de câncer do endométrio em mulheres com síndrome do ovário policístico, bem como um aumento do risco de câncer de ovário. [20]
A insulina também pode desempenhar um papel no risco de câncer, aumentando a atividade mitogênica de certos locais de ligação à insulina no estroma endometrial. [21] Além disso, a regulação hormonal da morte celular endometrial via apoptose, influenciada pelo ciclo menstrual normal, é modificada para o aumento da sobrevida em mulheres com síndrome do ovário policístico, potencialmente proporcionando às células cancerígenas uma vantagem de sobrevida. [21] Estes achados levaram a estudos para avaliar o papel dos medicamentos sensibilizadores de insulina na prevenção ou tratamento do câncer. Descobertas preliminares sugerem um papel protetor. [22]
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Citar este artigo: Síndrome do ovário policístico: cinco aspectos que talvez você não conheça - Medscape - 21 de agosto de 2019.
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