A Dra. Norah Terrault, médica e mestre em saúde pública, nunca vai esquecer de um paciente que ela perdeu. Ele tinha cerca de 50 anos e viveu com hepatite C por várias décadas antes de fazer o tratamento. Os antivirais aniquilaram o vírus, mas o fígado dele permaneceu com sequelas graves.
E então o paciente sumiu.
Quando a Dra. Norah o reencontrou, ele havia engordado e voltado a beber muito, duas coisas que sobrecarregam o fígado, já combalido. A ultrassonografia revelou um câncer de fígado.
"Isso nos mostrou a importância de não perder contato com os pacientes", disse a Dra. Norah, diretora do centro de hepatologia viral da University of California, nos Estados Unidos.
Durante os últimos 15 anos os tratamentos antivirais de ação direta mostraram-se tão eficazes que quase todas as infecções crônicas pelo vírus da hepatite C podem ser curadas se tratadas adequadamente. Mas, muitos anos podem passar antes que a infecção seja detectada, deixando os pacientes com sequelas hepáticas. Como resultado, alguns deles têm risco de câncer e de outras doenças bastante elevado, e continuarão precisando da atenção de um especialista.
"Essa assistência é importante, mesmo que a cura da doença aumente a saúde do fígado", disse o Dr. Paul Martin, médico e chefe de gastroenterologia e hepatologia da University of Miami, nos EUA.
"Você erradica o vírus da hepatite C e, como resultado, o tecido hepático cicatriza. Mas o risco de complicações, como o câncer de fígado, provavelmente nunca se torna nulo nesses pacientes."
Melhores estratégias começam antes do tratamento
Ao iniciar o atendimento de um paciente com hepatite C, o profissional deve estadiar a doença antes de tratá-la, disse a Dra. Norah. A biópsia hepática raramente é necessária; o estágio da fibrose pode ser determinado por exames não invasivos, como a elastografia hepática.
Os exames de estadiamento combinam avaliações do grau de inflamação e de fibrose, e foram desenvolvidos e validados em pacientes não tratados. Pontuações de corte são usadas para definir fibrose avançada, incluindo cirrose. A inflamação diminui após a cura, portanto, a maioria dos exames não invasivos realizados neste momento mostra uma melhora, sem refletir com precisão os níveis de fibrose.
"Muito da assistência após a cura será definida pela gravidade da doença antes do início do tratamento", disse a Dra. Nancy Reau, médica e professora de gastroenterologia, hepatologia e transplantes na Rush University, nos EUA. "Pacientes sem fibrose significativa serão reencaminhados aos médicos do serviço da atenção básica."
Mas os pacientes com fibrose no estágio 3 ou 4, ou que têm risco de novos danos ao fígado, devem seguir o acompanhamento com um hepatologista ou gastroenterologista, disse ela.
Isso inclui pacientes com fibrose avançada (F3 ou F4) nos exames de estadiamento anteriores ao tratamento, já que estão em risco de carcinoma hepatocelular e descompensação, mesmo curados.
Consumo de bebidas alcoólicas, esteatose, ser do sexo masculino, idade avançada, diabetes, coinfecção pelo vírus da hepatite B e hemocromatose são fatores de risco para câncer de fígado, ressaltou a Dra. Nancy.
Para estes pacientes, a Dra. Norah recomenda rastreamento com ultrassonografia e dosagem da alfa-fetoproteína a cada seis meses. Para pacientes com cirrose, ela também recomenda endoscopia e monitoramento do sódio, creatinina, bilirrubina total, razão normalizada internacional (RNI) e albumina para determinar o modelo para doença hepática terminal, e a classificação de Child-Pugh. Estes exames também podem monitorar a progressão seriada ou a melhora nos pacientes com cirrose.
Após o início do tratamento, quando o paciente está curado?
Para os estudos principais que levaram à aprovação dos atuais medicamentos antivirais para a hepatite C, os pesquisadores definiram o tratamento bem-sucedido como apresentar carga viral indetectável 12 semanas após o término do tratamento, também conhecido como resposta virológica sustentada 12 (RVS 12).
Recidivas além da RVS 12 são extremamente raras. Em um estudo de grande porte que avaliou a recidiva tardia, [1] detectou-se RNA do vírus da hepatite C em apenas 12 de 3.004 pacientes com RVS 12 entre as semanas 12 e 24. O sequenciamento filogenético mostrou que sete eram novas infecções.
Ainda assim, os médicos devem solicitar a pesquisa viral de 24 a 48 (RVS 24 ou RVS 48) semanas após o término do tratamento, disse a Dra. Norah. Se a carga viral da hepatite C for indetectável na RVS 48, os médicos podem dizer aos pacientes que eles estão curados e não precisarão mais fazer exames para a hepatite C. A exceção, disse ela, é se um paciente tiver risco de reinfecção.
Saber quem tem risco de reinfecção e tratar adequadamente
Os profissionais devem explicar aos pacientes que ter anticorpos para o vírus da hepatite C não confere proteção contra reinfecção. A pesquisa do anticorpo contra o vírus da hepatite C não é útil nas pessoas que já foram infectadas e depois tratadas, ressaltou a Dra. Nancy.
"O marcador sorológico contra o vírus da hepatite C permanece positivo após a eliminação espontânea ou cura pelo tratamento antiviral", disse ela. "Então, se o seu paciente se preocupa com a reexposição, você deve pesquisar o vírus por meio da reação em cadeia da polimerase."
Os profissionais também devem orientar os pacientes sobre as formas de prevenção. Alguns dos fatores de risco para reinfecção são: uso de drogas injetáveis, contato com sangue contaminado e injeções em clínicas de saúde de baixa qualidade.
Uma metanálise recente mostrou que os pacientes infectados por apenas um vírus da hepatite C com baixo risco de recorrência tiveram uma taxa de 1% de positividade do RNA do vírus da hepatite C em cinco anos, em comparação com 11% entre pessoas de alto risco, como usuários de droga intravenosa e presidiários. [2]
Entre os usuários de drogas injetáveis, a taxa de reinfecção é de 2% a 3% ao ano. [3] Da mesma forma, cerca de 3% dos homens infectados com o HIV que fazem sexo com homens voltam a se infectar a cada ano. [4] Homens que fazem sexo com homens enquanto tomam a profilaxia para o HIV também podem ter risco elevado de reinfecção.
A Dra. Norah recomenda fazer anualmente o exame de hepatite C nos usuários de drogas injetáveis, nos homens HIV positivo que fazem sexo com homens, e nas pessoas com níveis aumentados de alanina aminotransferase.
Há também uma recomendação especial para os pacientes com doença hepática avançada. Pacientes com cirrose devem se abster do álcool, disse a Dra. Norah. Homens sem cirrose, ou com um grau mínimo, devem consumir menos de dois drinques por dia e mulheres sem cirrose devem consumir menos de um drinque por dia; algumas evidências sugerem que mesmo essa quantidade pode ser excessiva, acrescentou ela. Além disso, a maconha pode agravar a fibrose, por isso ela não recomenda o uso diário.
"Gostamos de garantir que os pacientes tenham imunidade às hepatites A e B, caso contrário, recomendamos a vacinação", acrescenta o Dr. Paul.
Manter um peso corporal ideal pode ajudar a reduzir o risco de danos hepáticos causados pela esteatose hepática, observou a Dra. Norah. Ela também recomenda orientar os pacientes sobre medicamentos e ervas que podem causar danos ao fígado.
"Há muito o que fazer para reduzir os riscos", disse a Dra. Nancy. "Caso se trate de um homem que faz sexo com homens, certifique-se de que o paciente use a proteção adequada. Se for alguém envolvido com drogas injetáveis, coloque o paciente em contato com um programa de troca de seringas; tente inscrevê-lo em um tratamento de substituição. Mas esses pacientes ainda têm dias ruins, então tente enfatizar que mesmo um deslize pode aumentar o risco de reexposição ao vírus da hepatite C."
Os pacientes podem ser mais receptivos a essas mensagens após a cura da hepatite C do que antes, disse o Dr. Paul. "É uma oportunidade de recomeçar. Eles estão livres do vírus e mais otimistas em relação ao futuro".
Conhecer as melhores maneiras de intervir nesse momento pode diminuir as chances de os pacientes voltarem mais adiante em pior estado do que quando você os atendeu pela última vez.
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Citar este artigo: A "cura" da hepatite C não é o fim da assistência ao paciente - Medscape - 20 de agosto de 2019.
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