Recentemente, a Costa Rica registrou 55 casos suspeitos de intoxicação por metanol que culminaram em 23 mortes entre junho e julho. Uma tragédia antes vivenciada em países como Equador, Nicarágua, Noruega, República Tcheca, Índia, Indonésia e Irã, entre outros.
Na Colômbia, ainda se lembram do chamado "casamento fatídico", que ocorreu nos anos 60, em Bogotá, no qual os noivos e vários convidados foram intoxicados pelo consumo de bebidas adulteradas.
Na Nicarágua, em 2006, 788 pessoas foram atingidas (50 morreram e 15 ficaram cegas) após a ingestão de guaro (aguardente de cana), uma preparação destilada caseira contendo metanol.
Mil pessoas morreram nos anos 60 por consumir bebidas alcoólicas adulteradas na Espanha e em 2011, seis adolescentes foram hospitalizados em Barcelona por terem bebido álcool a 90º misturado com refrigerantes em uma pequena festa organizada por eles. [1]
Ação oportuna
"Quando há um caso, geralmente há muitos", dizem os Médicos sem Fronteiras e o Oslo universitetssykehus, na iniciativa Methanol Poisoning. [2]
O consumo de bebidas alcoólicas adulteradas com metanol ocorre esporadicamente em países que vendem destilados como vodca, pisco, tequila ou outras bebidas alcoólicas ilegalmente adulteradas por razões econômicas, ou em países como o Irã, onde o consumo de álcool é proibido.
O efeito do tratamento é reduzido quando o atendimento médico eficaz é tardio e a demora dos pacientes terem acesso ao tratamento eficaz influencia a letalidade, que em alguns casos excede 30%, com morbidade significativa para os sobreviventes.
"Quando há pouco metanol na bebida, a toxicidade não fica evidente, porque o próprio álcool etílico age como antídoto. Mas, quando a proporção ultrapassa os limites autorizados, os casos de intoxicação começam a aparecer. A faixa letal é muito ampla e varia se for associada ao álcool etílico, mas é considerada como uma dose superior a 30 mL de álcool metílico", disseram.
No entanto, "4 mL a 5 mL de metanol já são suficientes para causar cegueira", disse ao Medscape o professor Dr. Aldo Sergio Saracco, médico emergencista e toxicologista da Asociación Toxicológica Argentina e diretor do Observatorio de Salud Pública y Problemáticas de Consumo da Facultad de Medicina Universidad Nacional de Cuyo, na Argentina.
Embriaguez que não passa
A falta de conhecimento sobre a intoxicação por metanol costuma contribuir para o atraso do início do tratamento; de 12 h a 24 h após a ingestão, os sinais e sintomas são inespecíficos, um discreto estado de embriaguez e sonolência que se confunde com intoxicação etílica.
"Os sinais e sintomas específicos não aparecem imediatamente", explicou o Dr. Aldo Sergio. "O paciente apresenta um quadro que pode simular a embriaguez; adotam-se as medidas usuais como o controle da glicemia, o paciente é protegido e mantido sob observação, mas com o passar do tempo, em vez de melhorar, surgem os efeitos tóxicos do metanol."
Entre 8 h e 35 h pode ocorrer cefaleia, dor abdominal, vômitos e diarreia, respiração rápida, sonolência, palidez, pele fria e úmida, midríase sem reação à luz, e o paciente pode ver flashes brilhantes ou queixar-se de visão turva ou mesmo apresentar cegueira; ficar inconsciente, ter convulsões, edema pulmonar, bradicardia e hipotensão arterial.
"O mais característico é a turvação visual, com diminuição da acuidade visual até chegar à cegueira. O ácido fórmico decorrente do metabolismo do álcool metílico age no nervo óptico e na retina. Ao lesar o nervo óptico, a pupila fica em midríase paralítica e a cegueira costuma ser irreversível", disse o professor.
O diagnóstico é feito por suspeita clínica e interpretação analítica, onde a história do consumo de álcool ilegal e a existência de outros casos suspeitos ou confirmados são levados em consideração.
"É corroborado pelos exames laboratoriais, com o pH em valores muito extremados, que não são vistos em outras doenças, exceto nas intoxicações por álcool metílico ou glicóis", acrescentou o médico.
Tratamento com etanol para "enganar" o fígado
O tratamento mais apropriado é a administração de álcool etílico. O tratamento deve ser iniciado rapidamente para evitar que o fígado metabolize o álcool metílico em formaldeído e ácido fórmico, responsáveis pelos sintomas.
"Com a tratamento com etanol estamos intoxicando o paciente, deixando-o embriagado para evitar um mal maior", disse o professor. "O fígado tem 10 a 20 vezes mais afinidade pelo álcool etílico do que pelo metanol e, ao administrar o etanol por via oral ou intravenosa, o metanol, que não é metabolizado, é excretado na urina." Nos casos mais graves isso pode levar até 35 horas.
Para saturar o fígado, o álcool medicinal (não se usa bebidas alcoólicas) deve ser administrado em determinadas concentrações, dependendo do peso do paciente. A dose é de 1 mL/kg de álcool absoluto, diluído para 50% para uso oral e 5% ou 10% para uso intravenoso. Os pacientes alcoólatras precisam de doses mais altas.
Há outro tratamento, com 4-metilpirazol ou fomepizol, que "é o tratamento ideal, porque inibe as duas enzimas que metabolizam o álcool. Mas, em muitos países não está disponível e, quando está, é caro e não costuma ser usado, nem sempre tem um no estoque", disse o médico.
Além do tratamento de suporte, costuma-se administrar bicarbonato para os pacientes, mas isto geralmente apenas adia os sintomas que só são evitados com antídotos. Como adjuvante, administra-se ácido fólico, que ajuda a metabolizar o metanol de modo a diminuir sua ação tóxica.
Em alguns casos, para remover o metanol e o ácido fórmico, é necessário fazer hemodiálise.
Prioridades
A maioria dos surtos ocorre em regiões com poucos recursos, portanto, um dos desafios é fazer o melhor uso possível deles. Por isso, recentemente um grupo de 22 especialistas de vários países (Estados Unidos, Irã, Austrália, Noruega, Reino Unido, Índia, República Tcheca, Estônia, França e Bélgica) convocados pelo Dr. Hossein Hassanian-Moghaddam, da Universidade de Ciências Médicas de Teerã, no Irã, definiu as melhores práticas de tratamento adaptadas a cada situação. [3] O objetivo foi chegar a um consenso para orientar as decisões e os protocolos em caso de surto de intoxicação por metanol (ver a tabela).
A discussão se fundamentou em casuísticas que tiveram 5% a 83% de letalidade (categoria 1: pH 7 e vigil: letalidade, 5%; categoria 2: pH 6,74 a 6,99 e vigil: letalidade 14 %; categoria 3: pH < 6,74 e vigil ou pH 6,74 a 6,99 e coma: letalidade 52%; categoria 4: pH < 6,74 e coma: letalidade 83%).
Tabela. Declarações de consenso de especialistas sobre a conduta em casos de surto de intoxicação por metanol
| Definição e ação | Nível de recomendação e grau de evidência |
|---|---|
| Surto: aumento súbito do número de casos em um curto período (dias ou semanas) acima do esperado para a população da região. Na ausência de dados, considerar três vítimas em 48 h a 72 h. | Nível 1D |
| Notificação para os sistemas de saúde e busca ativa de casos. | Nível 2D |
| Triagem por nível de consciência, pH e PCO2. | Nível 1C |
| Os pacientes com alta probabilidade de intoxicação por metanol durante um surto devem receber rapidamente o antídoto enquanto a investigação diagnóstica continua. | Nível 1C |
| Caso tanto o fomepizol quanto o etanol estiverem disponíveis, os pacientes mais graves devem receber fomepizol e os menos graves o etanol. | Nível 1D |
| Recomenda-se fomepizol (15 mg/kg) para os pacientes com intoxicação grave (acidose, distúrbios visuais ou coma). | Nível 1D |
| Dada a disponibilidade variável e o alto preço do fomepizol, na escolha entre o etanol e o fomepizol a recomendação é: "usar o que você tiver". | Nível 1B |
| Os pacientes que precisam de antídoto também têm indicação de receber bicarbonato, ácido fólico e tratamento de suporte. | Nível 1D |
| Priorizar a hemodiálise para os pacientes com turvação visual, particularmente na escolha entre pacientes na mesma categoria de risco. | Nível 1D |
| Quando a necessidade superar os recursos, a categoria de risco 3 é prioritária para a hemodiálise | Nível 1D |
| Quando os recursos forem limitados, os pacientes mais estáveis podem ser transferidos; os pacientes da categoria 1 e 2 devem prioritários para a transferência. | Nível 1D |
| O plano para a transferência de pacientes intoxicados para outros hospitais da região deve considerar a disponibilidade de leitos, a distância da transferência, a possibilidade de manter o tratamento ideal durante a transferência, a experiência, a possibilidade de hemodiálise e o resultado esperado. | Nível 1D |
| Nível 1: forte recomendação (95% dos especialistas consideram que os efeitos desejáveis superam os indesejáveis). |
|
Mesmo em condições de bom acesso aos melhores tratamentos, nada é melhor do que a prevenção, que depende em parte de políticas públicas, e não se limita ao controle das bebidas alcoólicas.
"No passado, essa intoxicação era comum na Argentina, porque o álcool a 90º era metanol, sendo frequentemente consumido por alcoólatras. Até que o Ministério da Saúde conseguiu parar de vender metanol como álcool a 90º, substituindo-o por álcool etílico desnaturado com substâncias que alteram o sabor e o cheiro, evitando assim o envenenamento pelo consumo de bebidas alcoólicas de baixo custo", diz o consenso.
Outras regulamentações importantes atingem os fabricantes de álcool metílico, que precisam ter um registro muito rigoroso de para que se destina o produto.
"Também é importante evitar a intoxicação acidental, mantendo esses produtos tóxicos em sua embalagem original", disse o médico, lembrando que colocaram metanol em um recipiente de adoçante em um laboratório de bioquímica e um dos membros ficou intoxicado.
Quando todas as medidas preventivas falharem, resta iniciar o tratamento imediatamente, identificar a origem do problema, alertar sobre o possível risco a quem possa estar envolvido e identificar outras possíveis vítimas.
O Dr. Aldo Sergio Saracco informou não ter conflitos de interesse relevantes
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Citar este artigo: Evitar as consequências letais das bebidas alcoólicas adulteradas exige um tratamento sui generis - Medscape - 14 de agosto de 2019.
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