Nota do editor:
A série Casos Clínicos aborda doenças difíceis de diagnosticar, algumas das quais não são vistas com frequência pela maioria dos médicos, mas é importante poder reconhecer com precisão. Teste a sua capacidade diagnóstica e terapêutica com o caso desta paciente e as perguntas correspondentes.
Contexto
Um professor aposentado de 77 anos de idade procura atendimento de emergência com queixa de vertigem, falta de equilíbrio, náuseas e vômitos, e uma cefaleia constante há duas semanas. Ele descreve sua cefaleia como difusa e pulsátil. Sua história patológica pregressa revela hepatite C, hipotireoidismo, infecção por Helicobacter pylori e linfoma de células do manto, que foi diagnosticado há dois anos e atualmente está em remissão. O paciente faz uso de rituximabe como tratamento de manutenção. Ele toma lorazepam todas as noites para dormir.
O paciente informa ter viajado para o Brasil há três semanas. Sua família o descreve como estando mais confuso do que de costume. Ele tem ficado com os netos, que frequentam uma creche. O professor já fumou 40 maços de cigarro por ano e parou de fumar há 30 anos. Refere beber ocasionalmente e nega uso de drogas ilícitas. Atualmente mora com sua cara-metade. É HIV negativo. O seu status vacinal é desconhecido.
Exame físico e propedêutica
Ao exame físico, o paciente estava afebril e hemodinamicamente estável. Trata-se de um idoso com boa aparência, mas um pouco angustiado. Ele é normocefálico e não sofreu nenhum trauma. Suas mucosas estão úmidas e não há aumento das tonsilas palatinas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes com boa acomodação. Movimentos extraoculares preservados. O exame neurológico não revela nenhum déficit focal. Sua força motora é de 5/5 bilateral em membros superiores e inferiores. Não apresenta linfadenopatia nem hepatoesplenomegalia.
Os exames laboratoriais são inocentes, com os seguintes resultados:
Leucometria: 6.100 células/mm3 (75% neutrófilos)
Hemoglobina B: 13,4 g/dL
Contagem de plaquetas: 163.000 células/mm3
Sódio: 136 mmol/L
Potássio: 3,7 mmol/L
Cloreto: 107 mmol/L
Bicarbonato: 26 mmol/L
Nitrogênio ureico: 23 mg/dL
Creatinina: 0,9 mg/dL
Glicose: 85 mg/dL
Fosfatase alcalina: 57 UI/L
Aminotransferase alanina: 11 U/L
Aminotransferase aspartato: 12 U/L
Bilirrubina total: 0,8 mg/dL
Albumina: 4,2 g/dL
Proteína total: 6,7 g/dL
Hormônio estimulante da tireoide: 1,18 mU/L
INR: 0,97
Tempo de tromboplastina parcial: 24,3 seg
LDH: 235 U/L
Ressonância magnética (RM) de crânio revela hidrocefalia leve a moderada (Figura 1).
Figura 1.
Foi feita uma punção lombar com retirada de grande volume. A pressão de abertura foi de 27 cm H2O. A análise do fluído cérebro espinhal revelou 338 células nucleadas, 38% de linfócitos, 51% outras células, 11 eritrócitos, proteína de 1.530 mg/dL e 20 mg/dL de glicose. A cefaleia do paciente melhorou após a retirada do grande volume de liquor na punção lombar.
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Citar este artigo: Professor aposentado de 77 anos com cefaleia constante - Medscape - 15 de agosto de 2019.
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