Avaliação da tireoide antes e durante a gestação

Nancy A. Melville

Notificação

25 de julho de 2019

A ocorrência de disfunção tireoidiana materna (tanto hipertireoidismo como hipotireoidismo) até a oitava semana de gestação, sobretudo antes da 14ª semana, está associada a desfechos neurodesenvolvimentais adversos na criança, sugerindo uma janela para potenciais intervenções mais precoce do que a anteriormente recomendada, mostra uma nova pesquisa.

"Até onde sabemos, este estudo é o primeiro a mostrar que a associação entre a função tireoidiana da mãe e o desenvolvimento neurológico dos seus filhos atenua do início ao final da gestação", disse a Dra. Toyah A. Jansen, médica e mestre em ciências, e colaboradores da Erasmus Universiteit Rotterdam, na Holanda. Os autores descreveram os achados em um artigo publicado on-line em 28 de junho no periódico The Lancet Diabetes & Endocrinology.

O estudo sugere que o início da gestação "é o período em que o feto é mais vulnerável ao hiper ou hipotireoidismo materno", eles acrescentaram.

Os novos achados indicam, portanto, que a tradicional janela de tempo para diagnosticar e tratar a disfunção tireoidiana durante a gestação – entre 13 e 18 semanas de gestação – pode estar incorreta, e que essa avaliação provavelmente deve ser realizada no início da gestação, disseram os autores.

O que, por sua vez, poderia "explicar por que alguns ensaios clínicos randomizados que pesquisaram o efeito da levotiroxina para tratar o hipotireoidismo subclínico ou a hipotiroxinemia de mães durante a gestação no QI dos bebês não mostraram nenhum efeito benéfico", eles afirmaram.

Em um editorial que acompanha o estudo, o Dr. Francesco Vermiglio, médico, e a Dra. Mariacarla Moleti, Ph.D., do Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, da Università di Messina, na Itália, disseram que a associação entre o desenvolvimento cerebral do bebê e a hiper ou hipofunção tireoidiana materna apontada pelo novo estudo também é digna de nota, visto que as pesquisas tipicamente relacionam o hipertireoidismo com desfechos da gestação, mas não com o desenvolvimento neurológico do feto.

Os médicos devem, portanto, ter cautela ao tratar gestantes com hipertireoidismo, alertaram o Dr. Francesco e a Dra. Mariacarla.

TSH: potencial preditor de substância cinzenta nas crianças mais específico do que T4 livre

A Dra. Toyah e colaboradores identificaram 1.981 pares de mães e filhos do estudo Generation R que nasceram entre dezembro de 2001 e junho de 2005.

Os dados prospectivos englobaram a dosagem dos hormônios tireoestimulante (TSH) e tiroxina livre (T4 livre) da mãe no início ou até a metade da gestação (até 18 semanas), bem como uma ressonância magnética cranioencefálica das crianças aos 10 anos de idade.

Consistente com os achados de estudos anteriores – e ajustado por fatores como idade materna, etnia, tabagismo, gênero da criança e idade gestacional no momento da coleta sanguínea – os dados mostraram uma associação em U invertido entre os níveis maternos de TSH na mediana de 13,1 semanas de gestação e os desfechos neurodesenvolvimentais da criança na idade mediana de 9,9 anos, com redução no volume total de substância cinzenta (P = 0,007) e no volume de substância cinzenta cortical (P = 0,02).

As associações do TSH materno ao volume total de substância cinzenta da criança (P na interação = 0,05) e ao volume cortical (P na interação = 0,08) diferiram de acordo com a idade gestacional no momento da coleta sanguínea.

A estratificação adicional mostrou que a associação ao TSH materno foi mais evidente tão cedo quanto oito semanas de gestação, com a associação diminuindo após aproximadamente 14 semanas de gestação.

Embora a pesquisa anterior desta equipe tenha mostrado uma correlação similar dos níveis maternos de T4 livre com o volume total de substância cinzenta e com o volume cortical, essas relações não foram observadas neste novo estudo após ajuste pelo volume intracraniano total, observaram os pesquisadores.

"Nossos resultados indicam que o TSH pode ser um preditor mais específico do que o T4 livre no desenvolvimento da substância cinzenta total ou da substância cinzenta cortical", especularam os autores.

Janela de intervenção mais precoce?

Sabe-se que a disfunção materna da tiroide está ligada a desfechos neurodesenvolvimentais adversos em crianças, como um QI mais baixo e maior risco de autismo, esquizofrenia e transtorno do déficit de atenção e/ou hiperatividade.

No entanto, pesquisas anteriores, abrangendo um estudo publicado em 2017 (N Engl J Med. 2017; 376: 815825), não encontraram associação entre o tratamento da disfunção tireoidiana materna e os desfechos neurológicos. As novas descobertas, portanto, levantam a questão: Os pesquisadores anteriores estavam simplesmente focando no período errado da gestação?

"O início do tratamento nesses estudos, com a terapia de reposição do hormônio tireoidiano, aconteceu entre 13 e 18 semanas de gestação, posterior ao que nós estimamos como o período ideal", explicaram Dra. Toyah e colaboradores.

"A ausência de associação a partir da 14ª semana é um achado inédito importante, que deve ser levado em consideração na prática clínica durante a avaliação de risco e o planejamento de intervenções, bem como na elaboração de futuros estudos sobre os efeitos da levotiroxina no tratamento da doença tireoidiana leve durante a gestação", eles afirmaram.

"Nossos resultados indicam fortemente que futuros estudos irão se beneficiar da inclusão dos participantes no início da gestação, de preferência durante o primeiro trimestre", com qualquer análise estratificada levando em conta a idade gestacional na coleta sanguínea.

Tratamento em excesso pode prejudicar o cérebro das crianças

No editorial, o Dr. Francesco e a Dra. Mariacarla mencionaram as consequências cognitivas dos efeitos observados na substância cinzenta das crianças, em particular, mas não em outros tecidos ou regiões cerebrais.

"De fato, um número crescente de estudos relata correlações entre o volume de substância cinzenta e a inteligência ou função cognitiva, sendo o QI das crianças mais fortemente relacionado com o volume pré-frontal de substância cinzenta", escreveram eles.

E enfatizaram: "O risco de danos cerebrais associados a baixas concentrações de TSH (um indicativo de hipertireoidismo) levanta preocupações sobre o potencial dos filhos de mulheres tratadas com levotiroxina antes da gestação terem desfechos neurodesenvolvimentais piores; atualmente, as mulheres são orientadas a aumentar a dose diária de levotiroxina em 20% a 30% após a confirmação da gestação."

"Esta estratégia, embora eficaz em minimizar o risco de hipotireoidismo materno durante o primeiro trimestre, que é um período crucial, resulta em um risco de três a sete vezes maior de tratamento com uma dose excessiva em pacientes selecionadas", alertaram os editorialistas.

Necessidade de um intervalo de referência melhor para o hormônio tireoidiano durante a gestação

Coletivamente, os achados reforçam a necessidade de esclarecimento dos principais parâmetros – em termos dos níveis ótimos de hormônios da tireoide, assim como o momento do início do tratamento, afirmaram os editorialistas.

"A identificação de intervalos de referência do hormônio tireoidiano durante a gestação que de fato sejam adequados para o desenvolvimento cerebral do feto é crucial", eles acrescentaram.

Além disso, "idealmente, a disfunção tireoidiana materna deve ser diagnosticada bem antes do período de vulnerabilidade, ou seja, quando a gestação for confirmada ou, de preferência, antes da concepção, porque leva de três a cinco semanas para restabelecer o eutireoidismo e poucas mulheres recebem atendimento obstétrico antes de 8 a 12 semanas de gestação".

Dra. Toyah e colaboradores concordaram: "Nossos dados podem ajudar os médicos a otimizar as estratégias de avaliação de risco relacionadas com a avaliação oportuna da função tireoidiana e com a possível terapia de reposição."

Os autores do estudo e do editorial informaram não ter relações financeiras relevantes.

Lancet Diabetes Endocrinol. Publicado em 28 de junho de 2019. Abstract , Editorial

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