De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os cuidados paliativos são indicados para "melhorar a qualidade de vida dos pacientes e familiares frente a problemas decorrentes de doenças que ameaçam a vida", e incluem "a prevenção e o alívio do sofrimento por meio da identificação precoce, avaliação e tratamento da dor e de outros problemas físicos, psicossociais e espirituais". [1] A International Association for Hospice & Palliative Care (IAHPC) ampliou o conceito de cuidado paliativo ao acrescentar o cuidado holístico ativo de indivíduos de todas as idades com sofrimentos relacionados com a saúde por causa de doenças graves, especialmente os que estão no final da vida, para melhorar a qualidade de vida dos pacientes, familiares e cuidadores. [2] Para muitos médicos, no entanto, os cuidados paliativos são adotados somente nos casos em que os pacientes estão à beira da morte. O principal desafio é esclarecer o que são e por que devem ser feitos precocemente, com um atendimento integrado.
A ampliação da medicina paliativa passa por uma mudança na cultura da educação médica, disse ao Medscape a Dra. Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso, presidente da Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG) e coordenadora do curso de pós-graduação em cuidados paliativos do Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo.
"A ausência de resposta clínica e o eventual desfecho com morte ainda são vistos como uma derrota. Se o estudante de medicina não recebe formação básica de que a vida tem um fim e que temos que cuidar para que esse fim seja digno quando ele se aproxima, há uma revolta mais tarde, quando se tornam médicos e querem lutar contra a morte", disse a Dra. Ana.
Há um mito de que paliar significa não fazer nada para ajudar o paciente: "Os cuidados paliativos promovem o cuidado digno e proporcional, sem invasões imotivadas e sem deixar de tratar os problemas de saúde potencialmente tratáveis", esclareceu.
Outro equívoco é considerar que o paciente submetido aos cuidados paliativos morre mais rápido. "Estudos mostram que, quando adotamos condutas que promovem a qualidade dos cuidados, eventualmente sem serem invasivos, há pacientes que podem, inclusive, viver mais", disse a médica. [3]
Quem define o momento da morte e os caminhos a serem tomados pelos especialistas em cuidados paliativos é a doença, afirmou a Dra. Ana. E essa interpretação deve ser feita por uma equipe multidisciplinar. "O ideal é que sejam pessoas interessadas em estudar temas relacionados com a finitude", explicou.
Não se trata de acelerar nem adiar a morte, mas de oferecer o suporte necessário para que o paciente viva bem e tão ativamente quanto possível até o momento final. As equipes são capacitadas para dar suporte também aos familiares durante a doença e depois, no luto.
Para receber o título de especialista em cuidados paliativos é preciso fazer uma prova da Associação Médica Brasileira (AMB), comprovar tempo de atuação junto a pacientes com indicação de cuidados paliativos e realizar uma formação complementar em cursos, workshops, congressos. A titulação torna o médico apto a coordenar equipes e supervisionar outros profissionais que têm interesse em se dedicar a essa área de atuação. Desde a primeira prova, em 2012, foram titulados 148 médicos em todo o país. Esse número aumenta a cada ano.
A disponibilidade de assistência paliativa é considerada um marcador de qualidade para os hospitais, disse a Dra. Ana. "A maior parte dos hospitais são avaliados pela qualidade da atenção, do cuidado, tempo de permanência de acordo com a indicação clínica, entre outros indicadores", informou. Os selos de acreditação internacionais também demandam que os hospitais tenham núcleos e equipes de cuidados paliativos.
Para ajudar a conscientizar médicos e pacientes sobre o uso racional de medicamentos e procedimentos em cuidados paliativos com as pessoas idosas, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia está participando de uma iniciativa internacional, o Choosing Wisely. A ideia é lançar, durante o Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia, em 2020, cinco recomendações de escolhas sensatas baseadas no que não deve ser feito, a partir de uma votação feita entre profissionais de saúde que lidam diretamente com envelhecimento e com cuidados paliativos. Oito procedimentos foram pré-selecionados a partir de discussões com especialistas. Fazem parte da lista, orientações como: "não indicar alimentação artificial no contexto de terminalidade" ou "não prescrever infusão de líquidos por via parenteral para pacientes em processo de morte". Cada recomendação é baseada na prática clínica e na literatura científica.
Sobre o cuidado paliativo em ambiente domiciliar não há uma regra. "Só podemos indicar o cuidado em domicílio se o ambiente for seguro", salientou a Dra. Ana. Se o paciente tem uma doença sem possibilidade de cura e sente dor ou tem falta de ar de difícil controle em casa, se faz necessária a transferência para um hospital geral, um hospital de transição, um hospice ou uma unidade de cuidados crônicos.
Os hospices são unidades de assistência que têm profissionais o conhecimento e a formação em cuidados de finitude em que o paciente tem uma doença sem potencial de cura, em uma fase de progressão e de processo ativo de morrer. No Brasil, em geral, predominam instituições de longa permanência, que também fazem esse atendimento.
O Dr. Toshio Chiba, geriatra pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e titular de área de atuação em medicina paliativa pela SBGG e pela AMB, coordena uma equipe composta de geriatras, clínicos, intensivistas, oncologistas e neurologistas, uma psicóloga hospitalar e três enfermeiras no Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP) Octávio Frias de Oliveira.
Quando o Dr. Toshio começou a se dedicar aos cuidados paliativos, em 1995, no ambulatório da clínica médica, o conceito não era tão conhecido, embora as primeiras experiências no Brasil sejam dos anos 70.
No início, o geriatra prestava atendimento no ambulatório ou em domicílio, com uma equipe de assistência domiciliar do Hospital das Clínicas. Em 2008, ele montou outra equipe, que, além do atendimento ambulatorial e nas interconsultas, passou a prestar assistência aos pacientes internados em 12 leitos da enfermaria do ICESP, o que, de certa forma, criou um paradigma, porque ele recebia apenas casos encaminhados por oncologistas e hematologistas em fase avançada, já sem possibilidade de cura, deixando de aproveitar todo o potencial de atuação da medicina paliativa.
A partir de março de 2019, e ao longo de três meses, os leitos foram sendo progressivamente desativados. Agora a equipe de CP integra e presta consultoria a cinco grupos de Oncologia e um de Hematologia do ICESP. Participa das reuniões de discussão de casos, treina e auxilia os residentes para que atuem no nível primário do cuidado paliativo, com o manejo de sintomas, discussão de planos de cuidado de acordo com os valores individuais, comunicação empática, respeito à autonomia do paciente e apoio psicossocial e espiritual. De uma forma inter/multidisciplinar, podem antecipar, prevenir e aliviar o sofrimento dessas pessoas, compreendendo o conceito da Dor Total dos Cuidados Paliativos que reconhece a coexistência da dor física, psicossocial e espiritual, disse ao Medscape o Dr. Toshio. A previsão é de que esse processo de integração finalize em setembro de 2019.
Segundo o consenso da IAHPC, cabe ao governo dos países: adotar políticas e normas adequadas para inserir os cuidados paliativos em leis; direcionar recursos e criar programas nacionais de saúde; assegurar que os planos de saúde tornem os cuidados paliativos parte de seus programas; incluir cuidados paliativos em todos os serviços de saúde, desde a atenção básica até os hospitalares; colaborar com instituições de ensino e hospitais universitários para que os cuidados paliativos façam parte das pesquisas e da capacitação como um componente integral da educação continuada, envolvendo educação básica, intermediária e especializada.
No Brasil, apesar dos avanços, ainda são incipientes os programas para treinamento básico, intermediário e especializado; nem todos os serviços oferecem cuidados paliativos para pacientes internados ou em ambulatórios; os seguros de saúde não oferecem cobertura para cuidados paliativos e assistência domiciliar e há uma preocupação com a "opiofobia" pelos efeitos colaterais e de dependência, levando à regulamentação excessiva e prescrição restrita. [4]
Do ponto de vista legal, houve dois marcos recentes. Em 2006, o Conselho Federal de Medicina (CFM) emitiu a Resolução nº 1.805, que permitindo que os médicos limitem ou suspendam procedimentos para prolongar a vida de pacientes, garantindo os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento. E, em 2012, a Resolução nº 1.995 definiu as Diretivas Antecipadas de Vontade como "conjunto de desejos, prévia e expressamente manifestados pelo paciente, sobre cuidados ou tratamentos que quer, ou não, receber no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre e autonomamente, a própria vontade".
O Código de Ética Médica do CFM, publicado em 2018, reforça estas resoluções, assegurando o respaldo necessário para estabelecer as bases dos cuidados paliativos no Brasil, inclusive contra eventuais ameaças de processo por familiares e pacientes que, não compreendendo a situação, possam insistir na realização de procedimentos desnecessários. "Tem gente que nunca refletiu sobre o final da vida, não conversou com a família, nem o médico se preocupou em documentar no prontuário. É hora de falar sobre isso", aconselhou o Dr. Toshio.
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Citar este artigo: Cuidados paliativos: um desafio no Brasil - Medscape - 26 de junho de 2019.
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