Dois a cada dez pacientes diagnosticados com epilepsia não têm a doença

Mônica Tarantino

Notificação

12 de junho de 2019

Pelo menos 20% dos pacientes diagnosticados com epilepsia não têm a doença e continuarão a ter crises apesar do tratamento.

"É o que chamamos de pseudorresistência", explicou a Dra. Cristine Cukiert, neurologista e coordenadora do ambulatório de epilepsia do Departamento de Neurologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, em uma apresentação durante o XII Congresso Paulista de Neurologia (CPN 2019), realizado de 29 de maio a 1º de junho, no Guarujá, em São Paulo.

"São pacientes que podem apresentar eventos não epiléticos, muitas vezes de origem psicogênica, que permanecem erroneamente diagnosticados e tratados de modo inadequado."

Com mais de 2.000 participantes, o encontro promoveu debates para a atualização do conhecimento dos neurologistas de São Paulo. Nesta edição, a epilepsia foi um dos temas do segundo dia do evento.

Além do erro diagnóstico e suas consequências, a identificação equivocada do tipo de crise do paciente pode contribuir para a falsa resistência à doença. "Em pacientes com epilepsia generalizada, por exemplo, as imagens do eletroencefalograma (EEG) podem mudar com o avanço da idade, o que é uma armadilha para o clínico", explicou a especialista. O uso de medicamentos inapropriados pode agravar as crises.

A prescrição incorreta de medicamentos também pode levar ao quadro de falsa resistência. Os erros podem ocorrer em diversos cenários, um deles é a indicação inadequada da dose inicial do medicamento. Há pacientes que não toleram, de início, a dose habitual, apresentando efeitos adversos e consequentemente interrompendo o tratamento – o que provavelmente não aconteceria se começassem com uma dose mais baixa.

Em outros casos, a resposta ao tratamento é prejudicada pelo uso prolongado de subdosagem. A Dra. Cristine contou que muitas vezes atende pacientes em seu consultório que tomam mais de um medicamento para epilepsia em doses muito baixas e, por isso, insuficientes.

Outro aspecto que pode simular a resistência ao tratamento é ignorar a farmacodinâmica do medicamento. "Se o remédio deve ser tomado a cada oito horas, não pode ser utilizado a cada 12 horas. Isso pode comprometer o controle das crises", alertou a Dra. Cristine. Além disso, é necessário checar a associação de substâncias para evitar interações medicamentosas prejudiciais. "Há situações em que o uso concomitante de alguns anticonvulsivantes pode interferir na concentração dessas substâncias no nível sanguíneo dos pacientes."

Um dos caminhos para reduzir a incidência de erros é a escuta atenta da história do paciente e das observações feitas pela família, sugeriu a Dra. Cristine. Mas, mesmo com o levantamento minucioso de informações, o diagnóstico requer exames como o EEG, e pode envolver o vídeo EEG, exame que registra a realidade clínica do paciente. A soma das informações do EEG às imagens do vídeo EEG ajuda muito a diagnosticar as características da crise e eventos não epiléticos também.

Arsenal terapêutico

Recentemente, medicamentos aprovados em outros países, como a lacosamida e o levetiracetan, começaram a ser vendidos no Brasil e já são comercializados por mais de um fabricante. Até então, esses remédios eram importados e vendidos a preços mais elevados. Para o segundo semestre de 2019, está prevista a aprovação? de mais três medicamentos: a rufinamida, o perampanel e o brivaracetam. "A comercialização no Brasil melhora o acesso e as possibilidades de individualizar o tratamento", avaliou o Dr. Lécio Figueira Pinto, médico assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Aprovado em 2018 pela Food and Drug Administration (FDA) norte-americana, o canabidiol, um dos inúmeros compostos químicos presentes, foi liberado para uso em crianças com duas formas específicas de epilepsia: a síndrome de Dravet, que é geneticamente determinada; e a síndrome de Lennox-Gastaut, uma encefalopatia epilética que acomete crianças e pode ser manter até a vida adulta. Trata-se, no entanto, de um produto caro. "No nosso meio, um vidrinho com 6.000 miligramas pode custar cerca de 1.700,00 reais", observou a Dra. Cristine.

Diversos laboratórios já estão produzindo a substância. A médica alertou ainda para o risco de comprar a substância de laboratórios desconhecidos pela internet, selecionando pelo preço e não pela qualidade. "Atendi no consultório um pai que queimou as mãos ao tentar dissolver uma pasta comprada pela internet que supostamente seria de canabidiol para dar ao filho. Tive também uma criança que entrou em estado de mal epilético por usar um produto não confiável", relatou a médica.

No Brasil, a importação da substância foi regulamentada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em 2015, mas não a sua comercialização. É uma situação que fomenta a judicialização do canabidiol, considerado um medicamento de alto custo. O acesso intermitente é outro problema. Entre o segundo semestre do ano passado e o início de 2019, muitos pacientes ficaram sem medicamentos de alto custo, como a lamotrigina, o topiramato e a vigabatrina, fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Vale ressaltar que mesmo com todas as drogas e recursos existentes para o tratamento da epilepsia, um terço dos pacientes segue sem conseguir controlar a doença com uso de medicamentos. Foi esse o alerta dado pelo Dr. Patrick Kwan, neurocientista, professor e pesquisador da Monash University, na Austrália, em uma sessão plenária do CPN 2019.

Segundo o Dr. Patrick, essa realidade infelizmente não se alterou entre 2000, quando ele publicou um dos trabalhos mais citados no campo da epilepsia, e 2018. Para o especialista, nesses casos, outras opções de tratamento devem ser consideradas, como as cirurgias ressectivas e a neuromodulação.

Estudo da teratogenicidade

O aumento das opções de farmacoterapias beneficia especialmente as mulheres. "Principalmente nos casos de epilepsia generalizada primária, o tratamento de escolha era o ácido valproico, que oferece risco de teratogenicidade de até 10% quando utilizado em doses mais altas", comentou a Dra. Cristine. A teratogenicidade e as sequelas comportamentais em crianças cujas mães fizeram uso de medicamentos específicos durante a gestação está sendo estudada pelo Departamento de Neurologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Publicado primeiramente on-line, o estudo Outcomes of pregnant women with refractory epilepsy[1] será publicado na edição impressa de julho do periódico Seizure.

Orientado pela Dra. Cristine e realizado pelo estudante de medicina Bruno Kusznir Vitturi e o neurologista Dr. Fábio Barreto Cabral, o trabalho avaliou o risco e a ocorrência de teratogenicidade em 400 pacientes atendidas na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

A iniciativa de levantar os dados de mulheres com epilepsia e sua prole é pioneira no Brasil. Nos Estados Unidos e na Austrália, por exemplo, já existem bancos de dados e estudos sobre o assunto. "Temos uma carência muito grande de dados epidemiológicos sobre a nossa população. E como temos um atraso grande em relação a alguns países na liberação de medicamentos, certamente as nossas características são diferenciadas. Também por isso não podemos apenas usar dados externos", justificou a médica.

Uma das dificuldades enfrentadas pelos pesquisadores foi coletar esses dados em maternidades. Por isso, eles optaram por buscar as informações em instituições como grandes centros de epilepsia.

O papel do preconceito

O Brasil enfrenta boas doses de preconceito relacionado com a epilepsia, o que interfere na jornada percorrida pelo paciente entre o diagnóstico e o tratamento, conforme o Dr. Lécio Figueira Pinto, médico da FMUSP. "Quando você fala para o paciente que ele tem epilepsia, não é incomum que ele comece a chorar e tenha dificuldade de aderir ao tratamento", disse.

Os sinais da epilepsia, segundo o médico, vão além das crises convulsivas. "Há crises em que a pessoa simplesmente tem uma sensação de mal-estar torácico ascendente e fica fora do ar, parecendo um déjà vu", explicou.

O Dr. Lécio trata diversos pacientes inicialmente diagnosticados com síndrome do pânico, que na verdade têm crises focais de epilepsia. "Há pessoas erroneamente diagnosticadas, que sofrem com os sintomas não controlados por anos a fio, achando que podem ter algum problema psiquiátrico", disse. O problema não acaba aí, muitas pessoas "evitam ir ao médico por temer o diagnóstico de epilepsia. Por isso, é importante que a população em geral tenha mais informações sobre essa doença".

Também é essencial ampliar o conhecimento dos médicos generalistas sobre a doença. "O neurologista não precisa acompanhar o paciente o tempo todo. Ele deve fazer o diagnóstico, mas quando a doença estiver controlada, o paciente pode ser acompanhado por um clínico ou outro especialista. Este, por sua vez, precisa se sentir confortável em tratar pacientes com epilepsia", disse o Dr. Lécio.

No CNP 2019, o Dr. Lécio fez uma apresentação sobre o estado de mal epilético e emergências em epilepsia. Ainda existem muitas dúvidas sobre o diagnóstico e tratamento dessa doença.

"Pacientes internados em unidades de tratamento intensivo (UTI) com sepse, por exemplo, que permanecem desorientados ou comatosos depois do tratamento podem apresentar crises epiléticas não convulsivas", explicou.

No mundo, isso tem se mostrado frequente em populações não selecionadas examinadas com EEG contínuo em UTI. "Ainda não sabemos se isso está causando a alteração de consciência ou se é a manifestação, sob a forma de crises, de um cérebro muito lesado. É uma área em franco aprendizado, e não se sabe até que ponto esses padrões têm de ser tratados e se o tratamento melhora o prognóstico ou não", definiu o especialista.

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